肺动脉高压的诊治课件

肺动脉压力肺循环是一个高容量低阻力系统，正常人静息平卧位在海平面呼吸空气时肺血管床的阻力仅为体循环阻力的1/10，平均肺动脉压力（MPAP）14±3mmHg。

5/22/20231肺动脉高压（Pulmonaryarteryhypertension，PAH）的概念美国国立卫生研究院（NIH）规定，静息状态下心导管测定MPAP>25mmHg，或运动状态下MPAP>30mmHg，即可诊断肺动脉高压（Pulmonaryhypertension，PH）。最近世界卫生组织（WHO）定义PH的标准为：肺动脉收缩压>40mmHg（相当于多普勒超声检查三尖瓣血液返流速度>3.0米/秒）。根据静息状态下MPAP的水平可分为轻度PH（26-35mmHg）、中度PH（36-45mmHg）和重度PH（>45mmHg）。5/22/20232肺动脉高压的分类PH按病因分类可分为特发性肺动脉高压（Idiopathicpulmonaryhypertension，IPH）（包括家族性和散发性）继发性肺动脉高压。5/22/20233PH的Evian分类标准1、肺动脉高压2、肺静脉高压3、呼吸系统疾病和/或低氧血症导致PH4.慢性血栓和/或栓塞性疾病导致PH5、肺血管结构疾病导致PH5/22/20234PH的Evian分类标准1、肺动脉高压包括肺小动脉内膜增殖、管腔闭塞所致的不明原因IPH，由继发已知病因相关疾病，如结缔组织疾病或门脉高压引起小动脉（肺血管前毛细血管）病变所致的PH、与药物有关的PH以及HIV相关的PH。5/22/20235PH的Evian分类标准2、肺静脉高压主要因左心系统疾病、肺静脉受压或肺静脉堵塞病引起肺静脉淤血和压力增高所致，肺动脉内的血液只有克服肺静脉高压才能通过肺毛细血管流向肺静脉，从而导致PAP增高。5/22/20236PH的Evian分类标准3、呼吸系统疾病和/或低氧血症导致PH呼吸系统疾病（包括慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、肺泡性低通气疾病、肺泡-毛细血管发育异常等）可使肺小动脉和肺毛细血管受压、狭窄、毛细血管床减少，导致肺血管阻抗增高；此外睡眠呼吸疾病和长期高原环境生活可因长期肺通气/血流比例失调、弥散功能障碍，使动脉血氧分压降低导致肺动脉收缩引起PH。5/22/20237PH的Evian分类标准4.慢性血栓和/或栓塞性疾病导致PH

包括肺动脉血栓栓塞、原位血栓形成以及肿瘤、寄生虫、虫卵、异物等栓塞肺动脉，产生PH。5/22/20238PH的Evian分类标准5、肺血管结构疾病导致PH炎症累及肺微循环或形成血管瘤以及结节病由肺实质直接蔓延至附近血管壁或累及微循环，均可发生PH；肺毛细血管瘤则以良性肿瘤增生的独特方式引起PH。5/22/20239PH的危险因素

1、结缔组织疾病

PH（可伴肺间质纤维化）是结缔组织疾病重要的并发症，尤以系统性硬化、系统性红斑狼疮和混合结缔组织疾病最为多见，而类风湿关节炎、皮肌炎和原发性干燥综合征较少见。发病机制不明，可能与肺的雷诺氏现象-肺血管痉挛有关，也与抗核抗体、类风湿因子、IgG抗体在肺血管壁的沉积有关。

5/22/202310PH的危险因素2、门脉高压和肝病慢性肝病和门脉高压容易发生PH，美国NIH和法国的两组门脉高压患者中分别有8%和13%存在PH；发生机理尚不清楚，可能是与肝肺综合征以及正常情况下由肝脏清除的血管收缩物质和血管增殖物质由门—体分流进入肺循环，从而产生PH。

5/22/202311PH的危险因素3、HIV感染5年PH发生率分别为0.57%和0.1~0.2%。可能是HIV通过逆转录病毒有关的介质（如细胞因子和生长因子等）释放，激活巨噬细胞和淋巴细胞，引起PH。HIV感染中PH以静脉注射药物吸毒者较易发生，占发生PH的42%~56%，其原因可能与静脉注射异物使肺动脉栓塞，同时存在感染（如病毒性肝炎）、肝病、门脉高压等有关。

5/22/202312PH的危险因素4、抑制食欲药物

服用阿米雷司、氟苯丙胺、右苯丙胺等抑制食欲药物可能导致PH。其他：年龄、性别,家族史,脾切除

5/22/202313病因肺血栓栓塞先天性心脏病自身免疫疾病29%ANA+,11%雷诺现象，肺间质纤维化。系统性硬化症（尤其是CREST综合征：真皮层钙化，雷诺现象，食道蠕动减弱，皮肤硬化以及毛细血管扩张。60%，Scl-70弥漫型，提示预后差，ACA局限型，预后好）/SLE/MCTD（几乎都有>1:1000的斑点型ANA和抗u1RNP抗体，dsDNA和Sm抗体（-），半数以上有高效价RF），少见的如类风湿性关节炎、多发性皮肌炎/肌炎。肝硬化、门脉高压药物、饮食其他5/22/202314临床表现呼吸困难：气短为PH最主要的主诉胸痛晕厥疲乏右心功能不全的表现5/22/202315体格检查肺动脉高压ProminentP2，右心室抬举样搏动、肺动脉瓣反流、三尖瓣反流右心功能不全颈静脉充盈、肝大、下肢水肿5/22/202316辅助检查1.UCG：估测肺动脉压基本明确PAH的诊断，还可判断患者是否合并左心疾病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、冠心病等。2.CXR：肺动脉段突出；右下肺动脉横径增宽；右心房、右心室扩大；COPD，间质性肺病？3.肺功能：如为阻塞性肺功能障碍，结合年龄，慢性咳嗽、咳痰等病史及肺部湿啰音应高度怀疑；COPD；如为限制性肺功能障碍，有可能为PPH,但应先排除限制性肺病如胸廓畸形；4.睡眠监测：是否存在呼吸睡眠障碍；5.HRCT：除外肺间质疾病。6.肺通气灌注扫描和肺动脉造影：慢性血栓栓塞性PAH；5/22/2023175/22/2023187.ECG：电轴右偏，右室肥厚，肺性P波，RBBB。8.ABG：PaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性碱中毒；如为高碳酸血症，首先考虑通气不足综合症；如正常或低碳酸血症，考虑肺栓塞，行相关检查。9.心导管检查：RA，RV，PA压升高，肺血管阻力升高；右心导管检查仍是诊断肺动脉高压的金标准，所有怀疑有ＰＨ的患者，均应行该项检查．右心导管检查可以确定肺动脉压，肺血管顺应性，右心输出量及血管扩张剂对这些参数的影响。5/22/202319其它辅助检查免疫指标筛查：ESR,ANA，dsDNA，Scl-70，ACA，抗u1RNP。感染指标：HIV-Ab肝功能。5/22/2023205/22/2023215/22/202322治疗基础疾病和诱发因素的治疗常规治疗针对PAH的特殊治疗5/22/202323基础疾病和诱发因素的治疗PAH的初始治疗首先要明确基础疾病和诱发因素,然后进行针对治疗：如先心病瓣膜病手术治疗；低氧血症患者的氧疗；阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的持续正压通气（CPAP）和氧疗；慢性复发性血栓栓塞疾病者抗凝甚至肺动脉血栓内膜剥脱治疗；免疫病行免疫抑制治疗。5/22/202324常规治疗（1）－氧疗低氧是强大的肺血管收缩因子，可导致PAH发生和/或进展。氧疗可用于预防或/和治疗低氧血症;治疗标准：维持患者血氧饱和度在90%－92%以上。5/22/202325常规治疗（2）－利尿剂利尿剂适用于右心衰竭（如有外周水肿或/和腹水）患者，使血容量维持于接近正常的水平和谨慎限制水钠摄入对IPAH患者长期治疗十分重要；但快速和过度利尿可导致系统性低血压，肾功能不全和晕厥。因此，在利尿的同时要严密监测患者的血浆电解质和肾功能。5/22/202326常规治疗（3）－地高辛关于洋地黄治疗PAH的研究不多，但它可用于治疗难治性右心衰竭和/或房性心率失常。并对抗CCB的副性肌力作用。治疗时要严密监测患者血药浓度，尤其是肾功能受损者。5/22/202327常规治疗（4）－华法林已证实PAH患者需要抗凝治疗:镜下原位血栓形成;右心衰竭和静脉淤滞;但如PAH的基础病是门静脉高压(胃肠道);先天性心脏病(咯血)等抗凝需慎重。华法林治疗IPAH时INR的目标值大约是1.5～2.5。5/22/202328常规治疗（5）－预防/治疗呼吸道感染呼吸道感染会给PAH患者带来灾难性的后果。因此每位有严重心肺基础疾病的患者，必须常规的预防流感和肺炎球菌性肺炎。PAH患者一旦发生呼吸道感染，需要积极治疗。5/22/202329针对PAH的特殊治疗钙离子通道拮抗剂（CCB）前列环素类药物内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂一氧化氮和精氨酸联合治疗肺移植5/22/202330急性血管反应试验血管反应性试验是评估每一位PAH患者的重要内容。对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期应用CCB，可以提高生存率。IPAH血管扩张剂急性血管反应试验的阳性标准：肺动脉压力至少下降10mmHg并降至等于或少于35mmHg，不伴有心脏输出量下降（欧洲心脏病协会）。5/22/202331血管反应试验用药选择大量证据表明静脉依前列环素或吸入一氧化氮是血管扩张试验中优先选择药物。而静脉用腺苷则在特定情况下或者上述两者药物缺乏时使用。只有在短效血管扩张剂急性测试中肺动脉压力和肺血管阻力真正下降的病人，才可进一步选择口服CCB进行测试。5/22/202332应用CCB进行治疗对前列环素，一氧化氮，或腺苷等药物反应显著敏感的患者，应给予口服CCB递增剂量治疗，并严密监测该疗法的有效性和安全性。避免选择使用有显著负性肌力作用的药物如维拉帕米。硝苯地平，地尔硫卓和氨氯地平使用最为广泛，但究竟选择何种药物常常取决于患者的基础心率（相对心动过缓者选择硝苯地平，相对心动过速者则选择地尔硫卓）。尽管在研究早期倾向于使用较大剂量的CCB，但目前用药更加谨慎，建议逐渐的摸索出患者的耐受剂量。5/22/202333应用CCB进行治疗注意：病情不稳定的患者或者有严重右心衰竭的患者，不能用CCB治疗时，则不用行血管扩张试验。5/22/202334针对PAH的特殊治疗钙离子通道拮抗剂（CCB）前列环素类药物内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂一氧化氮和精氨酸联合治疗5/22/202335基本原理前列环素是在血管内皮中产生的花生四烯酸的代谢产物，具有强大的肺循环系统和体循环系统的血管扩张效应；通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆转作用;减轻血管内皮的损伤;利于内皮素21的清除;还具有抗血小板聚集的作用。有证据表明：它的相对缺乏可促使PAH发病。PAH患者体内前列环素缺乏而血栓素则过多。最近证实：重度PAH患者，肺前列环素合酶的表达减少。5/22/202336分类静脉用依前列醇；皮下注射用曲前列环素；吸入性依洛前列环素；口服贝洛前列环素。5/22/202337静脉用依前列醇剂量：初始剂量一般极低（1～2ng/Kg/min），随后依据药物的副作用和患者的耐受性，以1～2ng/Kg/min的速度逐渐上调药物剂量。许多患者似乎最终都能够达到一个稳态剂量，但由于个体差异很大，稳态剂量的变化范围也相应很广。5/22/202338疗效和常规疗法联合应用，依前列醇可以使IPAH患者的运动耐力(六分钟步行距离)和血流动力学改善，生活质量指数提高，平均肺动脉压和平均肺血管阻力下降；同时还能够改善硬皮病继发肺动脉高压患者的运动耐力和血流动力学状态。5/22/202339副作用副作用：头痛，面色潮红，咀嚼开始时下颌疼痛，腹泻，恶心，疱状出血性皮疹和肌肉骨骼疼痛（主要累及下肢和双足）。这些副作用似乎是剂量依赖性的，往往在药物慎重减量时减弱或消失，而药物过量使用时严重。与给药途径有关的并发症：插管有关的感染（可能表现为穿刺部位局限性感染，脉管炎，蜂窝织炎或脓毒血症），置管导致的静脉血栓形成；血小板减少症；腹水。中心静脉置管偶尔可导致气胸或血胸。5/22/202340注意由于插管导致血栓形成的额外危险性增加，长期静脉应用依前列醇的PAH患者，若没有禁忌症，需要合用抗凝治疗。应避免突然停止或无意中断依前列醇的输注，因为可能导致一部分患者的肺动脉高压反弹，症状恶化甚至死亡。5/22/202341分类静脉用依前列醇；皮下注射用曲前列环素；吸入性依洛前列环素；口服贝洛前列环素。5/22/202342皮下给药的曲前列环素给药途径：最常选择的注射部位是腹部皮下脂肪多的地方，但也可以选择臀部或大腿外侧以及上臂内侧。给药装置：Mini-Med泵，有寻呼机大小，比依前列醇给药时应用的CADD泵体积小；同时还配有专门的预装预混药物的注射器，患者只需将注射器直接放在泵上而不需要每天遵守无菌操作配制药物。5/22/202343疗效皮下给药提高患者的运动耐力似乎是剂量依赖性的；改善呼吸困难－疲倦等级和呼吸困难评分；显著改善患者的血流动力学参数如平均右心房压力，平均肺动脉压力，心脏指数，肺血管阻力和混合性静脉血氧饱和度。5/22/202344副作用常见副作用包括头痛，腹泻，面色潮红，下颌疼痛和脚痛；需特别指出：给药部位疼痛，常常表现为质硬红斑，偶尔疼痛程度剧烈，虽然曾应用过多种方法试图克服这种副作用，但没有一种方法能够始终奏效。5/22/202345分类静脉用依前列醇；皮下注射用曲前列环素；吸入性依洛前列环素；口服贝洛前列环素。5/22/202346吸入性依洛前列环素-ILOPROST

VENTAVIS给药途径：可以静脉，口服给药或制成喷雾剂。给药装置：若使用Jetnebulizers装置，每次吸入的时间大约是15分钟；若使用超声nebulizers，吸入时间则可缩短至5分钟左右。5/22/202347疗效可发挥比吸入性一氧化氮更加强大的血管舒张作用。患者短期内吸入依洛前列h环素后，心功能、运动耐力(6分钟步行距离平均增加148米)和肺循环的血流动力学均得到了改善。-AIR研究5/22/202348副作用耐受性良好，一些患者出现轻微咳嗽，轻度头痛和下颌疼痛；最主要缺点就是作用时间较短，每天需要吸入6~9次，不方便患者使用。另外，药物吸入30~90分钟后，血流动力学效应就消失。5/22/202349临床应用吸入性依洛前列环素是一种治疗重度PAH安全，有效和耐受性良好的药物。该药目前在欧洲已被批准用于心功能III级的IPAH患者。5/22/202350分类静脉用依前列醇；皮下注射用曲前列环素；吸入性依洛前列环素；口服贝洛前列环素。5/22/202351疗效IPAH患者治疗后运动耐力提高，但其他基础疾病继发PAH的患者(结缔组织病，先天性体-肺循环分流，门静脉高压和HIV感染等继发的PAH患者)亚组治疗后，运动耐力没有明显增加。5/22/202352副作用扩张体循环血管导致的副作用常见，主要发生于初始给药阶段。5/22/202353临床应用临床应用：日本已经批准用于PAH患者的治疗；目前正在接受欧洲药品监督局(EMEA)的审核。5/22/202354针对PAH的特殊治疗钙离子通道拮抗剂（CCB）前列环素类药物内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂一氧化氮和精氨酸联合治疗5/22/202355基本原理内皮素－1是一种强大的血管收缩因子和平滑肌有丝分裂原，可引起血管紧张性增加和肺血管平滑肌增殖，并进一步导致肺动脉高压；PAH患者血浆和肺组织中内皮素－1表达、产生增多，浓度增高，且上升的水平与疾病的严重程度相关。5/22/202356基本原理已发现存在着两种不同的内皮素受体异构体：ETA和ETB。ETA受体激活后可以促使血管收缩和血管平滑肌细胞增殖。相反，ETB受体则主要认为对ET的清除起作用，尤其在肺血管床和肾血管床。ETB受体激活后还能引起血管舒张和NO的释放。是同时阻滞ETA和ETB受体后对PAH的治疗效果好，还是单独阻滞ETA受体后治疗的效果好，目前还存在着大量的争议。5/22/202357

类型BosentanSitaxsentanAmbrisentan5/22/202358波司坦/Bosentan波司坦：可同时阻滞ETA和ETB受体的活性非肽类口服制剂疗效：改善患者心肺循环的血流动力学和心功能分级，提高心脏指数，降低肺血管阻力，平均肺动脉压力，肺毛细血管楔压和平均右房压。5/22/2023592001年,Channick等报道了一个双盲!随机!安慰剂对照临床试验,试验对象为32例肺动脉高压患者(NYHA功能分级III2IV),随机分为两组分别服用波生坦或安慰剂,12周后,波生坦组和安慰剂组的运动耐力和血液动力学指标产生了明显的差异(前者的平均6分钟步行距离增加了70米,而后者减少了6米,前者的肺动脉压力/肺血管阻力/心输出量均有改善。5/22/202360不良反应肝脏转氨酶增高：是一过性的和剂量依赖性的，但停药或改变药物的剂量后均恢复正常。美国食品和药品管理局（FDA）要求接受该药物治疗的患者至少每月复查一次肝功能。贫血：通常程度轻微，患者应该规律检查血红蛋白/红细胞压积。5/22/202361不良反应潜在的致畸胎作用：应用波司坦的育龄期妇女一定要严格避孕。该药能够降低激素避孕药的有效性，所以建议患者最好选择其他的一些避孕措施。睾丸萎缩和男性不育：对考虑生育的男性，在应用这类药物治疗之前，要告知他们药物在这方面的副作用。5/22/202362针对PAH的特殊治疗钙离子通道拮抗剂（CCB）前列环素类药物内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂一氧化氮和精氨酸联合治疗5/22/202363基本原理血管平滑肌中3'-5'单磷酸鸟苷环化酶（cGMP）的含量在调节血管的紧张性，生长和结构方面起着重要的作用。NO产生后，能直接激活可溶性鸟苷酸环化酶，增加cGMP的生成，cGMP能够激活cGMP激酶，开放钾离子通道，引起血管舒张。5/22/202364基本原理但cGMP由于磷酸二酯酶（PDEs）的快速降解，在细胞内发挥作用的时间短暂，cGMP特异性PDEs（PDE5）在慢性肺动脉高压时基因的表达和激活增加。cGMP特异性PDEs抑制剂（IV型，PDE5抑制剂）能够增加肺动脉高压模型的肺血管对内源性或吸入性NO的敏感性。5/22/202365种类已发现几种PDE5抑制剂：dipyridamole，E4021，zaprinast，DMPPO等，都能够强烈舒张慢性和急性肺动脉高压动物模型的肺动脉。5/22/202366Sildenafil/西地那非理化性质：一种强效且选择性高的PDE5抑制剂，已经被证实能够安全有效的治疗男性勃起功能障碍。重度慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者（CTEPH）接受治疗后，PVR降低，心脏指数增加，6分钟步行距离增加。与NO两者应用时能够降低肺动脉楔压，提高心脏指数，并比单一用药时更大程度的降低PVR，预防吸入性NO突然撤退引起的肺血管收缩反弹。临床应用：由于口服给药方便，sildenafil尤其适合于长期治疗PAH。副作用：如头痛，鼻腔充血和视力障碍，症状轻微且发生率小。5/22/202367针对PAH的特殊治疗钙离子通道拮抗剂（CCB）前列环素类药物内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂一氧化氮和精氨酸联合治疗5/22/202368基本原理一氧化氮有助于维持血管正常的功能和结构，是一种内源性的血管扩张剂：对新生儿肺循环的正常适应性尤其重要，它生成减少可以导致新生儿肺动脉高压的发生；对成人也继续具有调节肺血管紧张性和结构的作用。具有抗血小板活性，抗炎，抗氧化的作用，还能调节血管的生成，改变几种血管生长因子和血管活性产物的表达以及活性。5/22/202369基本原理NO由NO合酶（NOS）产生，NOS有3种异构体，存在于多种不同的细胞类型中。L-精氨酸是NOS的单一底物，对NO的生成十分必要。精氨酸缺乏时可伴有持续性新生儿肺动脉高压（PPHN）。长期补充精氨酸的疗效尚不明确。5/22/202370吸入性一氧化氮药理学效应：新生儿肺动脉高压（PPHN），先天性心脏病的患儿，术后肺动脉高压，急性呼吸窘迫综合症，肺移植等在多种情况下，吸入性NO均能发挥强大的血管舒张作用，使PPHN患者获益。临床应用：对于慢性PAH的患者，吸入性NO主要用于心导管检查中进行急性肺血管反应性的测试或者快速稳定症状恶化者的病情；长期吸入性NO治疗PAH的经验还十分有限，这方面的研究尚未正式进行过。5/22/202371补充精氨酸疗法药理学效应：有研究表明口服补充L-精氨酸可以改善PAH患者的血流动力学状态和运动耐力，降低平均肺动脉压力，肺血管阻力，体循环平均动脉压力轻度下降,并且不伴有明显的体循环低血压。临床应用：尽管口服补充精氨酸疗法的应用越来越广泛，目前尚不清楚该疗法在短期疗效的基础上，是否还同时具有长期的疗效，补充精氨酸可能带来体内聚胺浓度增加的副作用，而聚胺正是一种增殖前体。5/22/202372针对PAH的特殊治疗钙离子通道拮抗剂（CCB）前列环素类药物内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂一氧化氮和精氨酸联合治疗5/22/202373联合治疗由于作用机制不同，药物联合应用时可以发挥对治疗的叠加作用，药物联合应用不仅可以增强疗效，还能够降低每种药物的使用剂量，从而降低毒副作用。5/22/202374总结性建议应该对IPAH的患者应用短效药物如静脉前列环素，腺苷或吸入性一氧化氮进行急性血管反应性测试。证据等级：充分；受益：肯定。由基础疾病如硬皮病或者先天性心脏病继发的PAH患者，应该进行急性血管反应性测试。证据等级：专家观点；受益：小/弱。5/22/202375总结性建议不合并右心功能衰竭且已证实能够对血管扩张剂产生急性敏感性反应（即肺动脉压力至少降低10mmHg，并降至等于或少于35mmHg，不伴有心脏输出量的下降)的IPAH患者，应该考虑给予口服钙离子通道拮抗剂进行试验性治疗。证据等级：低；受益：肯定。5/22/202376总结性建议由于其他基础疾病如硬皮病或先天性心脏病继发PAH者，如果不存在右心功能衰竭且证实对血管扩张剂能够产生急性敏感性反应（即肺动脉压力至少降低10mmHg，并降至等于或少于35mmHg，不伴有心脏输出量的下降），应该考虑给予口服钙离子通道拮抗剂的试验性治疗。证据等级：专家观点；受益：中度。5/22/202377总结性建议对缺乏急性血管反应性测试支持的PAH患者，不应该仅仅凭借经验应用钙离子通道拮抗剂治疗肺动脉高压。