三类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用课件

心律失常治疗史60年代中期--心动过缓起搏治疗（单腔-双腔）60年代后期--心律失常的外科治疗（WPW、SVT、VT）80年代后期--导管消融和ICD治疗90年代中后期--CRT和房颤消融20世纪20-30年代奎尼丁--AF复律20世纪50-60年代普酰胺-室性心律失常20世纪60-70年代利多卡因--用于CCU70年代后较多抗心律失常药物应用（心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔）90年代之后缺乏新的有效药物出现至今还是没有一个理想AAD对于缓慢性心律失常—起搏器/对于快速性心律失常---导管消融+胺碘酮药物治疗非药物治疗胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物CAST之后

--再无新的I类AAD药物问世--也不再选用I类AAD作为远期防治药物之后对III类药物寄予厚望如Amiodrone、Dofetilide、ibutilide、Azimilide等希望在III类药物中开发安全有效的AAD心律失常的药物治疗CAST(1989-1992)2309例,随访：平均9.7个月英卡尼、氟卡尼或安慰剂。心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物1962年在比利时合成，作为扩冠药物/1669年实验证明有抗心律失常作用1970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药/1985年FDA批准1990年证明可安全用于MI、HF病例的心律失常心律失常的药物治疗

1976年起临床应用，30余年历史 --第一个10年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高 --第二个10年再认识和再评价：CAST研究对Ic类药物的否定 其他AA药物不尽人意 --第三个10年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效多通道作用-交叉作用多—钾通道阻滞(III类药物)—钠通道阻滞(轻度)—钙通道阻滞(轻度)—非竞争抑制肾上腺受体胺碘酮的作用特点广谱抗心律失常药物

多部位作用—作用部位广 —窦房结 —心房 —房室结 —心室 --房室旁道胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物作用部位广窦房结/心房/房室结/旁道/心室窦房结：阻断剂/维拉帕米/洋地黄/索他洛尔/胺碘酮心房：ⅠA类心律平胺碘酮索他洛尔胺碘酮房室结：洋地黄阻断剂维拉帕米胺碘酮旁道：普鲁卡因酰胺心律平胺碘酮心室：ⅠA普鲁卡因酰胺奎尼丁丙吡胺ⅠB利多卡因美心律妥卡胺ⅠC心律平Ⅲ类胺碘酮索他洛尔 溴苄胺胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的作用特点交叉作用多--复极延长+中度膜作用+轻度阻断+轻度钙拮抗分类 药物 膜作用阻断 复极延长钙拮抗ⅠA 奎尼丁 ++ + ？ 普鲁卡因酰胺 ++ + ？

ⅠB 利多卡因0/+ 00 美心律 0/+ 00ⅠC 氟卡胺 +++00/0 心律平 +++ +Ⅱ类 心得安 0/+ +++0/0Ⅲ类 胺碘酮 ++ + +

索他洛尔 0+++ ？ 溴苄胺 0++ 0Ⅳ类 异搏定 0/+ ++++胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物不同心律失常不同临床背景不同临床状况不同给药方法不同给药剂量不同给药时间个体化用药原则--最佳临床效果早搏室速室上速每日记录静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）应用方法顿服/口服/静脉胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物给药剂量：30mg/kg（体重60kg，剂量1800mg，200mgX9片）临床应用： --偶发PAF伴快速心室率，需很快转复或控制心室率 --常需住院,严密监护下完成 --多次采用顿服法转复房颤有效而安全时,可在院外自用 --应排除:病窦、AVB、束支阻滞、长QT、器质性心脏病临床评价：PAF不能自行转复者,顿服法起效较常规口服法快临床应用少,相关资料少,整体经验少应用方法顿服/口服/静脉胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物适应证:“择期”治疗的心律失常(不存在明显的血流动力学障碍)给药剂量： --负荷量：住院患者1.2～1.8g/d,分次，直到总量10g后改维持量

(2片,tidX8d=9.6g/3片,tidX6d=10.8g/)门诊患者600mg/d,分次，总量达10g后改维持量 (1片,tidX17d=10.2g)(中国指南推荐(2004)0.2tidX7d/0.2BidX7d/0.2QD/d) --维持量：房颤或室性心律失常--维持量多为200~400mg/d （维持量越低,心律失常的复发率越高） --室性维持量大；第一年维持量（400~600mg/d,分次），第二年减量 --如出现便秘和中枢神经系统症状等副反应,应提前减到200～300mg/d或更低应用方法顿服/口服/静脉胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物静脉应用的几个问题：少—应用机会少，应用选择少，积累经验少难—给药时机？给药剂量？剂量调整？给药时间？低—多因考虑安全剂量而低剂量给药（达不到有效治疗剂量）大--临床意义大 可选用的静脉药物少多为需紧急控制的心律失常（严重和致命性）用好静脉胺碘酮效果明显应用方法顿服/口服/静脉胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物高度脂溶性--制成静脉制剂需助溶剂（聚山梨醇酯） --助溶剂本身的心血管活性作用：降低血压和负性肌力作用抗甲状腺素作用弱--静脉给药的时间短，类甲减样心血管作用不明显（含碘,化学结构与甲状腺素相似,竞争受体）去乙基胺碘酮蓄积不够--给药时间短,体内蓄积量不够,作用相对弱（体内主要代谢物,具有与原药相同作用,半衰期更长）需熟悉和掌握其药理及应用的几个特点1.静脉注射与口服胺碘酮不同的药理作用三个不同胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物

快速的药理作用：足够剂量时,30min内发挥作用 延迟的Ⅲ类作用：给药最初仅轻度钠阻滞+β阻滞+钙阻滞作用 (特殊电生理作用--折返性心律失常,快室率房性心律失常) 负性肌力作用：β阻滞+钙阻滞+助溶剂的叠加 (不能用于严重心衰或急性失代偿性心衰) 降低外周阻力：舒张血管作用--降低外周血管阻力--降低血压 (约2%患者有明显血压下降,需血压监测)应用方法顿服/口服/静脉四个特点2.静脉注射胺碘酮的作用特点胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物 ①阵发性房颤发作48h内的药物复律 ②房颤伴快速心室率时的心室率控制 ③室颤或无脉性室速,多次电除颤无效时 ④血流动力学稳定的顽固性室速 ⑤心肺复苏3.静脉注射胺碘酮治疗的适应证--已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常五大适应症应用方法顿服/口服/静脉胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物首次负荷量:10min内静注150mg,间隔10min可追加150mg 24h内追加不超过6～

8次,短时间内给药量可达5～10mg/kg静滴维持量:0.5～1mg/min,第一个24h,前6h1mg/min,后18h0.5mg/min室颤或室速发生心脏骤停,连续3次电除颤无效者，给予肾上腺素后负荷剂量10min内静注300mg,视需要间隔10min后追加150mg多次维持量同一般性剂量4.胺碘酮静脉注射给药剂量一般性剂量重症时大剂量应用方法顿服/口服/静脉胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物(1)每日总剂量：一般<2000mg,少数病例=3000mg(2)可连续时间：一般2~4d，平均3d，特殊情况2～3周 尖端扭转型室速或室颤(发生率<1%) 低血压--发生率达16%,应减慢速度+升压治疗+正性肌力药物+扩容 其他--心动过缓、心脏停搏、新发室速、房室阻滞、心衰等(4)应连续监测：心率、心电图、QTc间期、血压、电解质等 用5%葡萄糖注射液稀释可减少静脉炎发生率（<3%） 药物浓度应<2mg/ml，浓度太高时需经中心静脉给药 非禁忌证，可见于室颤和致命性室速、心肌梗死、心衰、反复的电除颤 用药后约81%患者的肝酶改善或不变 治疗中如肝损害进行性加重,应立即减药或停药5.静注给药的注意事项(3)药物副反应：(5)溶解和稀释：(6)肝酶升高时：应用方法顿服/口服/静脉胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物临床及循证医学的资料：绝大多数最终需要改为口服胺碘酮继续治疗 （多数存在引起严重心律失常的不可逆病因）改变给药方式时,静脉用药的时间越长,改为口服后继续服用的剂量相对要小由于口服胺碘酮在体内起效较慢,故两者交替时,口服与静脉用药宜重叠数天6.静脉注射胺碘酮改为口服的方法静脉用药时间 改为口服时剂量 ≤7d 负荷量800～1200mg/d,再改为维持量 ≤14d 负荷量400～800mg/d,再改为维持量

大于14d 直接改为300～400mg的维持量应用方法顿服/口服/静脉胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物1.显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器 ①窦性心动过缓(平均心率<50bpm) ②病态窦房结综合征 ③严重的窦房或房室阻滞2.甲状腺功能障碍3.肝硬化或其他肝脏疾病4.严重的肺部疾患,尤其有弥漫性肺纤维化5.已知碘过敏6.服用过胺碘酮并有严重不良反应应用胺碘酮的禁忌证胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的副作用及处理不良反应发生率诊断处理靶器官(%)咳嗽；特别是线胸片可见局限性一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔肺1～20或弥漫性润，提示间质性肺炎；于不良反应消失后可继续用药；在没有其他一氧化碳弥散功能比用药前降低选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖皮质激素胃肠30恶心，食欲下降，便秘减量可缓解症状肝15～50AST和ALT升高到正常药物引起持续升高者应停药,应除外其他原因，＜3的2倍,肝炎,肝硬化停药和(或)肝活检甲状腺1～22甲状腺功能减退甲状腺素＜≺3甲状腺功能亢进糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必要时行甲状腺切除皮肤＜≺10呈蓝色改变解释，避光25～75光敏感避光神经3～30共济失调，感觉异常，末梢神经一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤眼＜≺5光晕，特别是晚上不做特殊处理1视神经炎停药心脏5心动过缓，房室阻断减量或停药，必要时安装永久起搏器＜≺1致心律失常需要停药生殖＜≺1附炎，勃起功能障碍疼痛可自行缓解不

CTAF---胺碘酮维持窦律效果：AF403例,随机三药,多数EF>50%,FU16月胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物1008060402000100 200 300 400 500 600随访时间(天)胺碘酮(n=201)索它洛尔(n=101)心律平(n=101)P<0.001200mg/d239mg/d544mg/d69%39%NewEngJMed342,March302000%无房颤复发百分数

胺碘酮的临床应用一.在心房颤动治疗中的应用药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物多非利特口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC双异丙吡胺静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不应使用的药物地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA发作7天内的房颤药物转复胺碘酮在心房颤动药物转复中的地位

2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物无心脏病氟卡尼胺碘酮或轻度心脏病心律平多非利特索他洛尔消融无LVH高血压有LVH→胺碘酮→消融维持窦律多非利特胺碘酮CHD索他洛尔消融胺碘酮HF消融多非利特

胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮在心房颤动维持窦律中的地位

2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用一.在心房颤动治疗中的应用(1)治疗必要性:房颤+快心室率--血流动力学改变--心功能减退--影响预后(2)治疗目标：治疗后静息心率达到60～80bpm,适量运动时心率达90～115bpm（80%房颤患者的快心室率可得到有效控制）(3)指南推荐意见:2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南 Ⅰ类推荐:无旁路的房颤患者,心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮 Ⅱa推荐:其他方法不成功或有禁忌症时,静脉注射胺碘酮能有效控制心室率 Ⅱb推荐:当单独或联合应用β阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制静息和 运动状态下心室率时,可口服胺碘酮。房颤合并预激旁路前传时,如血流动力学稳定,可应用静脉注射胺碘酮1.房颤心室率的控制胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用一.在心房颤动治疗中的应用(4)胺碘酮应用时的优势: ①70%合并结构性心脏病（心衰）--心血管死亡危险性增加（Ⅰ类推荐） 弱的负性肌力作用+抗心肌缺血作用=有效控制心室率+明显降低总死亡率 ②地高辛无转复房颤功能,而胺碘酮二者兼有--心衰伴快室率房颤首选胺碘酮 ③胺碘酮减慢房室结传导+可抑制交感兴奋性=明显的心室率控制快心室率不伴心衰时如其他药物无效，可静脉注射胺碘酮有效控制心室率(5)用药剂量:口服或静脉注射都给一般性负荷量和维持量1.房颤心室率的控制胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用一.在心房颤动治疗中的应用(1):治疗必要性： 多数PAF超过7d--不易自行转复--导致症状--影响心功能 资料表明PAF越早干预治疗复律的几率越高(2)指南的推荐：

(Ⅱa类推荐）胺碘酮可以做为转复房颤的药物 预先服用胺碘酮、心律平等药物对电复律成功率和防止复发均有效(3)胺碘酮的优势： ①转复率高：平均成功率高达80% ②不需与其他AAD联用：多重电生理作用 ③突破了房颤转复传统界限：仍可用于左房直径〉45mm 或房颤持续超过一年2.房颤复律时的应用胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用一.在心房颤动治疗中的应用(4)伴心脏病房颤的转复：对无心脏病者房颤转复与其他药物无明显差别 有器质性心脏病和心衰患者的房颤转复被列为首选(5)延迟的房颤转复作用：静脉注射12h后起效（PAF） 口服负荷量后还需连续再服书数天才起效（持续性房颤）（荟萃分析：静注3～7mg/kg转复率34%～69%,再持续静脉900~3000mg/d时,可达5%~95%） 电转复失败率约10%～20% 服胺碘酮后再次电转复80%～90%原失败病例可获成功 第一次电转复前服胺碘酮可增加电转复成功率,并减少复发2.房颤复律时的应用(6)提高电转复成功率胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用一.在心房颤动治疗中的应用(1)治疗的必要性：减少房颤复发后不利影响/去除或逆转房颤的“连缀作用(2)指南指荐意见：(分析7种药物的30项结果后未对药物有效性进行级别分类) ①证据支持阵发或持续性房颤其他药物无效时,长期应用维持窦律效果优于任何Ⅰ类药物、索他洛尔等。但鉴于较大心外副作用,很多情况只能做二线用药,甚至最后选择。②对合并左室肥厚心衰、冠心病、心肌梗死的患者,由于胺碘酮的促心律失常作用发生的风险较低,因此是维持窦律、预防房颤复发的一个较好的药物选择。(3)胺碘酮的优势：①有效维持窦律成功率高 慢性房颤转复后,应用胺碘酮1年、3年和5年有效维持率高达95%、90%和82% 阵发性房颤1年、3年和5年的窦律维持率分别为80%、57%和43%） ②对器质性心脏病房颤,胺碘酮对窦律的维持肯定有更大优势,应当首选3.房颤转复后维持窦律的治疗CTAF研究胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用一.在心房颤动治疗中的应用4.在围手术期房颤中的应用（约50%在术后2d,另外50%在术后3d内）①患者年龄常偏大,存在不同程度的心肌缺血和纤维化等基质②对心理,以及外科手术创伤--交感神经张力与儿茶酚胺水平剧增③非心胸外科中房颤发生率约3%,心胸外科时房颤发生率高达17%～50%①不良血流动力学影响：房颤伴快心室率--血流动力学状态恶化--严重心脏损害②增加脑卒中发生率：术后发生房颤可使脑卒中的危险从3.5%升高到6.6%③增加住院天数及费用：有些围手术期房颤自限性，但多数需要治疗①缓慢给药--术前5d到术后5d口服7g/快速给药--术后1d到术后5d口服6g②静注给药：最多采用的给药方法明显减少围手术期房颤的发率/控制房颤时的心室率缩短房颤的持续时间/耐受,性良好，不增加围手术期并发症(1)主要原因(2)不利影响(3)给药方法(4)疗效评价胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用(1)治疗的必要性：包括室速和室颤（非持续性/持续性/双向性/尖端扭转型） 导致严重血流动力学障碍,甚至猝死(2)指南推荐意见：是最有效、应用广泛的抗心律失常药物

（2006室性心律失常治疗和心性猝死预防指南）

①因反复发作多形性室速,不伴QT间期延长时,应给予负荷量胺碘酮 ②因心肌缺血造成的复发或无休止性室速给血运重建和β阻滞剂后,应静脉应用 ①持续性单形室速伴血动力学不稳,当复律不成功及其他药物治疗无效时,应静注 ②冠心病伴发的反复性单形性室速应当静脉应用 ③陈旧心梗伴左室功能不全室速,胺碘酮与β阻滞剂合用可以有效治疗室速 ④应当植入ICD治疗的各种室速,对不能或拒绝植入ICD患者,可用之替代二.在室性心律失常治疗中的应用Ⅰ类推荐Ⅱa类推荐胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用(1)同时治标又治本：控制恶性心律失常+抗心肌缺血、扩张血管、改善心功能(2)治疗总有效率高：反复发作、血流动力学不稳室速和室颤总有效率78% 对其它药物无效,反复发作室速，胺碘酮有效率达40.3%(3)预防复发效果好：对室速或室颤的一级和二级预防都有明显疗效 重症心衰患者一级治疗能有效降低死亡率 对猝死幸存者二级预防可提高存活者（78%vs52%）口服或静脉，负荷量及维持量为一般性剂量二.在室性心律失常治疗中的应用(3)应用优势(4)应用方法：ARREST试验结果:胺碘酮与安慰剂对入院存活率的疗效所有患者室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用静推300mg然后静滴维持ARREST:从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响患者的入院存活率%分钟胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用静推300mg然后静滴维持ALIVE试验结果：试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用静推300mg然后静滴维持ALIVE试验结果：试验药物对入院存活率的影响入院存活率早用药组：派遣至用药＜24分钟晚用药组：派遣至用药＞24分钟19±3分19±4分32±7分31±5分时间作用：p＜0.001药物作用：p=0.005时间与药物相互作用：p=0.26胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用1.治疗的必要性：顽固性室颤--复苏中连续3次电除颤均失败的室颤或无脉性称为顽固性室颤 有效循环丧失+意识丧失,若不积极治疗将很快死亡

(1)对室颤或血流动力学极不稳定的患者,可持续提高对电除颤的反应 (2)与安慰剂和利多卡因相比,对电除颤治疗无效室颤可提高近期入院存活率 (3)胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速 (1)影响多种离子通道+并具有β阻滞作用+抗心肌缺血和扩张血管 (2)首个在心脏骤停中系统研究抗心律失常药物,使入院存活率提高近30%4.给药剂量方法：初始剂量300mg静推,维持0.5mg/min滴注,可间隔10min以上再次推注150mg2.指南推荐意见(

2005AHA复苏指南)3.应用时的优势胺碘酮(Amiodrone)

—最重要的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用四.在充血性心衰合并心律失常的治疗1.治疗的必要性：左室射血分数降低/交感神经张力上升/RASS系统活性增加 心电活动不稳定/心衰患者心律失常发生率和猝死率升高2.指南推荐意见：（2005年AHA心肺复苏指南）心律失常并心功能不全时,作为首选药物3.应用时的优势：(1)负性肌力作用较轻,被其降低外周阻力作用抵消（降低了后负荷） (2)均匀性延长QT间期,致心律失常作用小 (3)临床及循证医学证实其有效而安全G