2010心肺复苏新指南

2010心肺复苏新指南

2010AHAGuidelinesforCardiopulmonary

Resuscitationand

EmergencyCardiovascularCare

内容相关概念复苏相关理论及操作2010指南更新内容及实施操作要点总结心肺复苏指南的历史回顾1974年，美国心脏协会开始制定了心肺复苏指南1980、1986、1992、2000、2005年多次修订再版2010年12月在Circulation上正式刊出

———目前的“新指南”心肺复苏的概念

心肺脑复苏是指试图用各种技术和操作来恢复心博骤停患者的自主循环、自主呼吸和意识心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitation,CPR)心肺脑复苏(CardiopulmonaryCerebralResuscitation,CPCR)心搏骤停(CardiacArrestCA)指各种原因引起的心脏突然停搏。病人心脏原本健康或虽有某种疾患，但心功能基本正常，并无泵衰竭的表现，故心搏骤停有别于各种疾病病程晚期临终前的心脏停搏，复苏成活率较高。心搏骤停的ECG表现类型心室颤动

(VentricularFibrilation)占54.2%心室停搏

(VentricularStandstillorAsystole)占29.8%心电机械分离

(Electro-MechanichalDissociation)占9.2%其他室速

(VentricularTachycardia)占1.5%

室颤（扑）心室扑动无正常QRS波，代之以连续快速而相对规则的大幅度波动，频率达200～250次/分。心脏失去排血功能。心室颤动QRS波完全消失，出现大小不等，极不均齐的低小波，频率达200～500次/分。心脏完全失去排血功能，是心脏停跳前的短暂征象。心室停博心室停搏心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上无QRS波群。常见于严重的心脏疾病，心内膜下浦顷野纤维弥漫性病变，缺氧、酸中毒、休克、肾功能衰竭、外伤和低温等全身情况。无脉电活动无脉电活动过去称电-机械分离，是引起心脏性猝死的相对少见的原因，其定义为心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能，常规方法不能测出血压和脉搏。可见于急性心肌梗死时心室破裂、大面积肺梗死时。心搏骤停的常见原因心源性心肌缺血,心肌梗死,心肌病,心瓣膜病,阿-斯综合征,心血管造影并发症非心源性窒息,缺氧,CO2潴留,呼吸衰竭,电击,溺水,药物中毒,过敏反应,大量出血,电解质紊乱,酸碱失衡,麻醉意外,肺梗死,心包填塞在所有自然发生的心博骤停中，心源性者占88%主要脏器对缺氧的耐受力

对缺氧的耐受能力是指在常温下，心脏骤停后脏器发生不可逆性损害的时间阈值。脑、神经系统：大脑4～6min，小脑10～15min，延髓20～30min，交感神经节60min心脏、肾小管：20～30min肝细胞：1～2h肺组织：更长心搏骤停的诊断临床表现突然意识丧失、昏迷（心脏骤停10～20秒出现），常伴全身抽搐大动脉搏动消失呼吸停止，多发于心脏停搏30秒后双侧瞳孔散大（30～40秒出现）面色苍白、紫绀心搏骤停的诊断监测指标ECG：室颤、室速或呈直线PETCO2=0,波形消失血压=0SpO2急骤降低心搏骤停的治疗—心肺脑复苏基础生命支持（basiclifesupport,BLS)高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）持续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）ChainofSurvival●Immediaterecognitionofcardiacarrestandactivationoftheemergencyresponsesystem●EarlyCPRthatemphasizeschestcompressions●Rapiddefibrillationifindicated●Effectiveadvancedlifesupport●Integratedpost–cardiacarrestcare基础生命支持

（BasicLifeSupport,BLS)

基础生命支持识别心搏骤停（Recognitionsuddencardiacarrest）启动急诊反应系统（Activation

emergencyresponsesystem）CPR(Cardiopulmonaryresuscitation)除颤（Defibrillation）识别—启动—CPR识别…心搏骤停医护人员一旦识别…

患者

…无反应

…无呼吸或无正常呼吸(仅喘息)…启动急诊反应系统立即心肺复苏判断大动脉搏动触摸颈动脉有无搏动（限医务人员）心前区叩击术：需除颤但除颤器未到时可考虑应用。C(Circulation)

建立人工循环心脏按压目的维持心脏血液的充盈和泵出诱发心脏自律搏动防止生命器官在较长时间缺氧时不致发生不可逆的改变心脏按压方法胸前区叩击胸外心脏按压插入式腹部反搏术胸内心脏按压胸外心脏按压的方法体位：病人取仰卧位躺在硬质平面上按压点:胸部正中，胸骨下半部，两乳头连线中点，按压胸壁下陷≥

5cm按压频率:≥100次/min确定胸外按压部位两乳头连线中点胸骨下1/3段按压要点胸外按压和通气的比例

30：2

适用于所有年龄段（新生儿除外）的单人CPR，以及成人的双人CPR

15：2

适用于婴儿（≤1岁）和儿童的双人CPR

3：1

适用于新生儿的CPR胸外心脏按压注意事项常见胸外心脏按压不标准操作按压部位选择不正确抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到5公分冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，并可由此引起骨折（1）

方法：a)

将按压器固定在病人胸部正中，即：按压器中心位于乳头连线的中点b)

操作者双手握持按压器，向下垂直按压。c)

按压后向正上方拉起（2）

并发症及注意a)

此设备的有效性上有争议b)

文献报道出现肋骨骨折的机率将徒手闭胸心脏按压高应行胸部X-光检查，确定是否有肋骨骨折

（1）

器材a)

萨勃心肺复苏机b)

0.2～0.4公斤压力氧气源（2）

使用方法a)

连接气源b)

从病人身体的任何一侧将复苏机插入病人身体下方c)

安放机器时应同时进行徒手心脏按压和人工气道建立或面罩通气d)

将复苏机的按压棒固定在病人胸骨中、下1/3交界处e)

如使用人工通气，将气体导管连接到病人的人工气道，或面罩f)

按1～5的顺序打开各个开关（开关功能见图—2）（3）

并发症及注意事项a)

应根据病人的胸廓前后径调节按压深度。按压过深可造成肋骨骨折，按压过浅不能达到有效循环。b)

有效按压的判断：1.心电监护显示规律心电活动；2.可触及随按压出现的大动脉搏动c)

关闭复苏器时应当按5～1的顺序关闭各个开关d)

应行胸部X-光检查，确定是否有肋骨骨折A(Airway)

保持呼吸道通畅防治舌下坠和会厌阻塞声门清除呼吸道异物及分泌物头、颈后仰(即仰头抬颏法)呼吸道不通畅仰头抬颏法畅通呼吸道B(Breathing)

人工呼吸方法口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸面罩简易人工呼吸器通气高级气道通气人工呼吸方法实施口对口人工呼吸前,施救者正常吸气即可,无需深吸气在CPR过程中，各种通气方式均推荐每次持续至少1秒钟，每次吹气应该可见胸部起伏如果第一次人工呼吸未能见到胸廓起伏,再次使用仰头抬颏法开放气道后,给予第二次通气人工呼吸方法2人进行CPR时，如已建立高级人工气道（气管插管，喉面罩气道，食管气管联合导管）则吹气频率为810次/分，且不需考虑通气与按压同步。通气时胸部按压不需要暂停。如果患者有自主循环(比如可触知的脉搏)，仅需要通气支持，吹气频率为1012次/分，或者每56秒吹气1次。简易呼吸器简易人工呼吸器又称加压给氧气囊(AMBU)，它是进行人工通气的简易工具。与口对口人工呼吸比较，具有供氧浓度高，操作简便的优点。尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态。简易呼吸器使用方法开放气道，清除上呼吸道分泌物和呕吐物，松解病人衣领等，用仰头抬颏法开放气道。将面罩罩住病人口鼻，按紧不漏气。

双手挤压呼吸囊的方法：两手捏住呼吸囊中间部分，两拇指相对朝内，四指并拢或略分开，两手用力均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压。使用注意事项成人500～600ml的潮气量就足以使胸壁抬起），以通气适中为好，避免通气过度。呼吸频率成人为8～10次/分，快速挤压气囊时，应注意送气与气囊膨胀复位之间应有足够的时间。观察及评估病人：使用过程中，应密切观察病人胸腹起伏、皮肤颜色、听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度读数。使用注意事项挤压呼吸囊时，压力不可过大，约挤压呼吸囊的1/3～2/3为宜，亦不可时大、时快、时慢，以免损伤肺组织，影响呼吸功能恢复。发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，尽量在病人吸气时挤压呼吸囊，以免影响病人的自主呼吸。图示心肺复苏之C、A、B电击除颤术D（Defibrillation）电击除颤治疗室颤最有效的措施是除颤无外伤的CA患者最常见的心律为VF。如果在症状发生的35min内立即给予除颤,其生存率最高除颤成功的可能性随着时间的延迟而递减，电除颤每延迟1min,复苏成功率就下降7%～10%医院除颤时间应在3分钟以内实施电击除颤的手段公众使用除颤器（Publicaccessdefibrillation,PAD)体外自动除颤器(Automatedexternaldefibrillation,AED)培训、推广、普及非医务工作者电极正确摆放位置前电极安放在胸骨右侧锁骨下区，侧电极安放在躯干的左前左乳头外侧腋中线处对心搏骤停患者电极安放在前外侧更为方便，且大部分AED设计用II导联解读心律，因此必须用前侧位安放电极电击次数：1次vs3次？新指南建议应用AED时,给予1次电击后应立即进行胸外按压,而循环评估应在实施5个周期(约2分钟)CPR后进行可行性：新式双向波除颤器首次电击具有很高的成功率,如首次电击失败,则二次除颤成功可能小必要性：首次电击失败,立即给予胸外按压可改善氧供和使氧分运送到心肌,使随后进行的电击更可能除颤成功除颤能量选择使用双相截指数波形时，以150～200J为宜使用直线双相波形时，以120J的能量为宜在使用单相波除颤器时，初始和再次的能量均为360J如急救人员不熟悉特定能量，建议使用默认能量200J除颤vs胸外按压先后顺序？强调在复苏第一时间三项措施必须同时实施：即：启动急救系统，实施CPR，运用AED。如现场有两人或两人以上，启动急救系统与实施CPR可同时进行。

图示电击除颤放置电极分析心律，警示旁人避让开始电击电击后立即5周期PCR30次2次高级生命支持（AdvancedLifeSupport,ALS）高级生命支持建议进行持续二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。简化并重新设计心搏骤停复苏流程，以强调高质量心肺复苏的重要性。进一步强调对生理参数的监测以优化心肺复苏质量，检测是否恢复自主循环。高级生命支持针对有症状的不稳定性缓慢心律，推荐输注变时性药物以替代起搏治疗。建议使用腺苷，在针对未分化的、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，它安全、有效。不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品。成人心搏骤停后综合征

管理路径自主循环恢复后该怎么做？成人心搏骤停后综合征（1-3）恢复自主循环

优化通气与氧合维持氧饱和度≥94%考虑建立高级气道，检测波形避免过度通气

治疗低血压（SBP<90mmHg）静注/骨髓给药输注升压药祛因治疗12导ECG成人心搏骤停后综合征（4-8）配合体检指令？考虑诱导低温治疗ST抬高型心梗或高度疑似AMI冠脉再灌注进一步重症监护成人心搏骤停后综合征

(药物剂量/细目)机械通气/氧疗避免过度通气通气频率初始设定10~12次/min维持Pco2

在30~40mmHgFiO2设定按维持SpO2≥94%的最小值静脉药疗1~2L生理盐水或林格氏液如诱导低温——使用4℃液体肾上腺素静注0.1~0.5μg/kg/min多巴胺静注5~10μg/kg/min异丙肾上腺素静注0.1~0.5μg/kg/min成人心搏骤停后综合征

(针对病因治疗)

可逆病因低血容量低氧酸中毒低钾/高钾血症低温张力性气胸心包填塞中毒肺栓塞心肌梗死治疗原则建立给药途径外周静脉：中心静脉：骨髓通道：骨髓内穿刺输注（IO）用于成人心博骤停，开放静脉通道失败者现场急救后转运心博骤停病人，必须有静脉或IO通道立即作IO穿刺输注，效果和中心静脉通道相同，且优于气管内给药途径治疗原则用药原则

不影响CPR和除颤，主次要分明，不可中断胸外按压用药时机在查心律后，除颤之前或之后给药，药物将会因除颤前或后的CPR很快进入血液循环肾上腺素全身血管阻力↑冠脉和脑血流↑收缩压和舒张压↑心肌收缩长度↑心肌电活动↑心肌需氧↑使细颤转为粗颤↑自律性↑肾上腺素0.1~0.5μg/kg/min70kg的成人：7~35μg/min血管加压素加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用加压素能增加冠状灌注压、重要器官血流和脑部氧释放，由于无β肾上腺素能的激动作用，因而不增加心肌耗氧和诱发致命性心律失常血管加压素

增加冠状动脉灌注压增加重要器官血流增加大脑输氧量半衰期长剂量：40单位/次，或0.8单位/kg/次特利加压素(Terlipressin)心肺复苏顽固性休克肝硬化静脉曲张出血特利加压素特利加压素是一种新型人工合成的血管加压素（Vasopressin）类似物。二十世纪八十年代初在国外生产上市。

2009年深圳翰宇药业翰唯®注射用特利加压素国内首家上市。有望在急救业大展身手！活性受体及受体分布特利加压素主要与V1受体结合

发挥选择性血管收缩的作用V1受体主要分布于：脾脏、肝脏、肠系膜、子宫肌层、膀胱等药代动力学特点特利加压素给药几分钟内，肝血流量和门静脉血流减少约30%，肝静脉压力梯度（HVPG）和奇静脉血流减少约20%。静脉给药后30分钟在血浆中检测到有生物活性的赖氨酸加压素，60-120分钟达到血浆峰值浓度。不良反应及注意事项腹部痉挛、排便次数增多、头痛、面色苍白、动脉血压升高、咳嗽等对本品过敏者孕妇禁用使用时经常对患者血压、血清钠和钾平衡进行监测；高血压、心功能紊乱慎用不良反应注意事项禁忌可通过减慢（滴注/推注）给药速度缓解，必要时对症处理或停药利多卡因适应证1)室早;2)室速(原因不明QRS宽);3)室颤剂量1～1.5ug/kg,iv.30～50ug/kg/min(2～4ug/min)气管内给药为静脉的3～5倍，稀释5～10

ml每10min后0.5mg/kg,总量3mg/kg胺碘酮胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，静脉使用可以阻断钠、钾、钙通道以及α、β受体具有良好的血流动力学耐受性，用于治疗血流动力学不稳定的室性心动过速、不明起源的宽QRS心动过速和心室纤颤；在CPR中，持续性室速或心室颤动（简称室颤）引起心脏骤停，使用电除颤和肾上腺素后，可以使用胺碘酮胺碘酮首剂300mg静脉注射；如室颤或无脉搏室性心动过速再发，考虑给予第二个剂量150mg静脉注射，最大累计剂量2.2g/24小时；负荷量为150～300mg溶于20～30mL0.9%NS或低分子右旋糖酐注射液中快速静脉滴注，对复发或顽固性VT/VF补充150mg静推，继以1mg/min静脉滴注6h，以后0.5mg/min维持，24h总量不超过2g。碳酸氢钠pH<7.2可降低心肌室颤的阈值，易发生顽固性室颤并降低心肌收缩力减弱拟交感类药物作用碳酸氢钠剂量首剂<1mmol/kg在血气监测下应用注意事项过量所致代谢性碱中毒引起低钾血症及氧离曲线左移,组织摄氧减少高碳酸血症抑制心和脑功能,小儿易发生颅内出血,反而使复苏困难宜同时进行过度通气纠正酸中毒不可过于积极呼吸性酸中毒代谢性酸中毒治疗：1迅速解除呼吸道梗阻，建立有效通气2及时有效地进行胸外心脏按压3在机械通气时适当过度通气脑复苏及功能维护心脏骤停后，脑组织急性缺血必然导致缺氧性脑损伤，其严重程度与心脏骤停的时间密切相关。部分患者虽然获心肺复苏成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或残留严重后遗症。因此，脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖于脑灌注压（平均动脉压、与颅内压之差值）。所以通过维持平均动脉压，降低颅内压，以提高脑灌注压尤为重要脑复苏及功能维护保持稳定的循环、呼吸功能和酸碱平衡。降温：（尤其头部），一般以32℃为宜，不能低于31℃，可以用物理降温或加用冬眠药。降温尽早实施。降至32℃时，脑代谢降低50%，颅内压下降27%。脱水：用20%甘露醇、甘油果糖、激素、速尿。防治抽搐：可用冬眠药，醒脑静。氧疗：必要时高压氧治疗（宜尽早进行）促进脑代谢的药物：如胞二磷胆碱、美洛宁等脑复苏及功能维护亚低温疗法：轻度低体温对病人的神经功能恢复有益，并可以很好耐受，而且没有严重的并发症。对心源性的有目击者的SCA、复苏后昏迷且血流动力学稳定的病人，主动诱导低体温是有益的心脏骤停复苏后可使用亚低温治疗，温度控制在32℃34℃(直肠)，1224小时的治疗对病人有益方法：静点4℃生理盐水，外用降温毯心肺复苏有效的指征自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复脑功能开始好转的迹象意识好转肌张力增加自主呼吸恢复吞咽动作出现终止复苏指标复苏成功:转入下一阶段治疗复苏失败:心脏死亡经30分钟BLS和ALS-CPR抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术脑死亡目前尚无明确的“脑死亡”诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷.即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行结语2010新指南内容(contents)Part1:ExecutiveSummaryPart2:EvidenceEvaluationandManagementofPotentialorPerceivedConflictsofInterestPart3:EthicsPart4:CPROverviewPart5:AdultBasicLifeSupport2010新指南内容(contents)Part6:ElectricalTherapies:AutomatedExternalDefibrillators,Defibrillation,Cardioversion,andPacingPart7:CPRTechniquesandDevicesPart8:AdultAdvancedCardiovascularLifeSupportPart9:Post–CardiacArrestCare2010新指南内容(contents)Part10:AcuteCoronarySyndromesPart11:AdultStrokePart12:CardiacArrestinSpecialSituationsPart13:PediatricBasicLifeSupportPart14:PediatricAdvancedLifeSupport2010新指南内容(contents)Part15:NeonatalResuscitationPart16:Education,Implementation,andTeamsPart17:FirstAid新旧指南比较2010Guidelines2005Guidelines旧指南存在问题尽管在实施《2005美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》后心肺复苏质量已提高且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高；各个急救系统(EMS)中的院外心脏骤停存活率相差较大；对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏。新指南更改要点针对目击者、院前急救部分有所变动-简化、易培训、易操作（NO.1，2）更加强调胸外按压重要性（NO.3，4，5）高级生命复苏阶段强调有效性（NO.6）心搏骤停后综合征的治疗——NEW（NO.7）NO.1建立了简化的通用成人基础生命支持流程方便更多的目击者迅速施救，提高复苏总体成功率NO.2对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统，以及在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏的建议作出了改进。从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”——主要针对现场目击者NO.3何谓高质量心肺复苏？按压速率至少为每分钟100次成人按压幅度至少为5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）。保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气呼吸道/呼吸？—无重要改动仰头抬颌手法开放气道：未更改。对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压：按压：通气(30:2)未更改。仍然建议人工呼吸时间每次1秒钟以上。人工呼吸潮气量充足，可见胸廓起伏；但应避免过度通气。人工呼吸实施高级气道（气管插管、食管气管联合导管、喉罩等）管理后，可继续进行胸外按压且不必与呼吸同步。可按照大约每6至8秒钟给予1次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约8至10次呼吸）。NO.4更改了单人施救者的建议程序从A-B-C更改为C-A-B何谓从A-B-C

到C-A-B？建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。将需要对所有曾学习过心肺复苏的人员重新进行培训，但参与制定《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》的人员及相关专家一致认为付出努力是值得的。NO.5流程改变（五环生存链）电除颤与CPR整合存在问题(1)…whetherCPRshouldbeprovidedbeforedefibrillationisattempted?(2)…numberofshockstobedeliveredinasequencebeforetherescuerresumesCPR?ShockFirstvsCPRFirstHealthcareproviderswhotreatcardiacarrestinhospitalsandotherfacilitieswithAEDson-siteshouldprovideimmediateCPRandshouldusetheAED/defibrillatorassoonasitisavailable.电除颤？—无重要改动如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，则急救人员可以开始心肺复苏，同时使用AED或通过心电图检查节律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑进行1½

至3分钟(5cyclesof

CPR)的心肺复苏，然后再尝试除颤。院内心脏骤停，无足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟。电除颤1次电击方案与3次电击程序？未改！除颤波形和能量级别？未改！MonophasicWaveformDefibrillators—360JBiphasicWaveformDefibrillators—manufacturer’s