甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症

一甲状腺激素合成及调节二甲状腺功能减退症临床特点三甲减治疗四特殊问题非甲状腺性疾病甲状腺激素异常综合征甲状腺功能减退症hypothyroidism甲状腺激素合成及分泌不足或组织不能很好利用甲状腺激素导致甲状腺功能绝对或相对不足的全身性疾病

人每日需要补充100g的甲状腺素(T4)合成这些T4所用的碘，即每日最低需碘量为65g碘几乎100%从胃肠道吸收,其中90%从尿排出,10%从粪便排泄.正常碘摄入时.每天尿碘浓度应达到100g/L碘超足量（MUI201-300μg/L）和碘过量（MUI＞300μg/L）自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率显著增加，促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。

维持碘摄入量在尿碘100-200μg/L安全范围是防治甲减的基础措施对于有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤重要

理想碘摄入量：青春期前儿童120g/d青少年和成人150g/d怀孕和哺乳期妇女200g/d一甲状腺激素的合成及调节过多的活性碘,占据过氧化物酶的功能键，抑制其活性干扰酪氨酸的碘化使甲状腺激素的合成和释放受损—Wolff-chaikoff效应有潜在的致甲状腺自身免疫现象碘充足地区甲减多源于自身免疫性疾病1.碘使甲状腺组织成分的抗原性增强2.碘与甲状腺球蛋白结合,增加甲状腺球蛋白的免疫性,3.碘刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白.

碘引起甲状腺功能减退的原因酸硫酸盐葡萄糖醛丙氨酸脱羧脱胺D1D3353’5’ExtrathyroidalConversionSites(Liver,kidney,Others)T3T4-I-T4T3T4T3ThyroidTSHPituitaryHypothalamusT3T4TRH+---—+TSH及TRH促进T3和T4的合成肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3不论甲状腺或外周形成的T3均可反馈抑制垂体T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌D1D2TherearefewreportsaboutnuclearuptakeofT3-Morietal.2002showedacytoplasmicthyroidbindingprotein(CTBP)regulatingnuclearandtotalT3uptakeT3发挥生理作用过先与血液中TBG分离，游离的T3通过细胞浆膜再与胞浆中的胞浆甲状腺结合蛋白CTBP结合，再解离出的T3及尚未结合的T3通过核膜进入细胞核与其受体结合发生效应Whickham甲减发生与基线TSH及抗体有关N=912随访20年二甲状腺功能减退症基线时:TSH>2mU/L,甲减抗体阳性者发生率最高,并与滴度相关.

追踪20年观察结果显示:自发甲减的年发病率:女性为3.50/00,其中9%在<45岁被诊断,51%在45~64岁被诊断.男性年发病率为0.6/1000.患病率亚临床甲状腺功能减退症患病率Wickhan:20年发展为临床甲减：单纯TSH增高者33%，单纯抗体阳性者27%，二者均高55%文献报告女：7·5-8·5%＞60岁：15%男：2·8-4·4%Framingham:女13·6%男5%中国医大：三个不同尿碘区（103ug/L,315ug/L,615ug/L）平均3·2%亚临床甲状腺功能减退症患病率高于临床甲状腺功能减退症且均随尿碘增加而增加，其中抗体阳性仅1/3--1/4ATA建议：35岁以上妇女每5年筛查一次，TSH>10开始治疗TSH5-10每年筛查分类根据病变发生部位

原发性甲减（甲状腺本身病变）

占全部甲减的95%以上；常见原因：自身免疫、甲状腺手术或放射碘治疗后

中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）

TSH或TRH分泌减少所致；常见原因：肿瘤、颅咽管瘤局部放射或手术及分娩大出血

甲状腺激素抵抗综合征--周围性甲减

根据甲状腺功能减低的程度分类

亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）临床甲减（overthypothyroidism）粘液性水肿

根据发病年龄分类先天性甲减:胎儿期或婴儿期发病婴幼儿及儿童甲减成人甲减

临床表现女性中年以后发病多，起病隐袭。.缺乏特异症状易与衰老混淆

代谢率减低症状——未老先衰怕冷无汗，贪睡懒动,食欲下降但体重增加,腹胀,便秘,，记忆力减退，反应迟钝,月经量多,不孕关节疼痛溢乳甲状腺疾病家族史及甲状腺手术史放射碘治疗史、Graves病桥本甲状腺炎病史

反应迟钝、表情呆滞、声音嘶哑、听力障碍，毛发稀疏干燥粘液性水肿面容:苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、有齿压痕，皮厚干粗、脱屑、手脚掌皮肤可呈姜黄色，甲状腺不大或轻中度肿大,较韧不均匀,无压痛心率缓慢房室传导阻滞低体温跟腱反射时间延长，浆膜腔积液心包积液心力衰竭蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤体格检查

甲减荣的诊匆断思夺路T4减低TS威H↑原发蝇和继葛发性窃甲减辨的鉴肌别T4正常,跨TS咽H正常——无甲清减T4烘T体SH芦—痕—原发富甲减T4甩TS销H正常股或——继发益甲减T4逗TS笛H刑—拥—激素挪拮抗消综合肿征肿瘤甲减葬的实于验室螺检查TS阔H握FT4艇T3代偿T3失代返偿亚临素床甲条减仅亩有TS榴H增高原发筐性甲不减血驾清TS骗H增高由，增途高的央水平报与病报情程屈度相令关成人TS乏H分泌档有昼董夜节栗律，23：00日~0器2：00最高自身桐免疫勺指标:TG拐Ab;TP据OA疏b.多呈书强阳唤性TB寸Ab持;T住BI妨I阻断TS沫H作用部分磁原发邻性甲城减蝶鞠鞍增闷大，请血清中泌乳摸素升女高、售需要快与垂完体泌骄乳素铲瘤鉴咳别心肌悲酶血脂纯异常贫血轻、赖中度饼正色餐素性会贫血蛋白袋尿三甲挨减治阿疗左甲溪状腺圈素钠磁（L-也T4）替劣代治赢疗原烂则1.青、之中年:起始50甩ug库/d单,每间润隔一嗽个月挂左右世上调25带ug瞎/d<5侮0岁病绕程短除无心抖脏病府者开斩始即活可足袖量替梯代(1较.6载ug甘/公斤贴理想西体重浙或0.坚8u绪g/困lb已/d)一般避女性:柳75允~1平00匠ug性/日而男性:1马00望~1轮50弄ug魄/日治起疗初错期，崭每间垫隔4-块6周测柜定T4及TS主H治疗醒达标杠后，滚需要援每6-洽12个月湖复查捆一次2道TS贸H靶值0.牵5-纯2.稀5-蚀3m据U/沉l，使FT冲4水平套略高凤保仿持T3正常3.老年革人、家有基延础心伤脏病锅者：槽起始梨剂量数要小(1理2.民5~骆25誉-5捏0u便g/亏d)心电头图监立测4-虑8周增慈加12阳.5钳~2滥5u填g/酿d直到TS称H正常老年灿人和班年轻祝人达锹标不调同4.妊娠举甲减梅应继面续用教药,孕期赚最后3个月割需要煤量增乌加30盘~5释0%甲肿村区域盲妊娠匆妇女:诊L-偶T4+碘吵从25药-5舅0μ蛾g/天开茎始，戴每1-听2周增轻加25厌µg，直永到达标口服T4钠盐小肠密上段姻吸收庙：目吸收碰率80妖%左右闻，甲贝减不缸影响挖吸悠收吸收敏后99刃.9玻7%与蛋咏白结辱合:掩2/胡3与TB考G1/饮3T铃ra下ns激th岔yr花et脊in删e少数宜为TB沈A生物尾半衰航期19例0h倘:每日队组织六更新10商%峰值2-落4h熟(高于肉基值10阳~1倘5%遥)维持6h旧T3升高漫慢,但保惠持稳舅定影响T4的吸润收的寸因素肠道蜜吸收束不良--氢氧侍化铝声、碳买酸钙斧、消搭胆胺岸、硫铃糖铝粱、倚硫酸户亚铁加速L-抓T4的清仁除的债药物--苯巴泡比妥伸、苯酷妥英惨钠、泡卡马赞西平碍、利统福平龟、雷航米封望、洛弃伐他米汀、胺碘图酮、TS点H与甲袋状腺拴素剂凯量L-苹T4剂量(ug/d欲l)TS米H水平(mU/L牙)R=旧98P<骗0.耽01Ka走ba昏di19贸89L-丛T4云D负os体e惨Co璃rr绳el榨at织io咐nsSa至nt坑in色l.包F.毅e搜t昌al径.肌JCl让inEn秤do臂cr铸in统olMe霞ta育b20豪05Bo必dy及W佣ei选gh老tLe控an梢B香od奶y真Ma劝ssFa阴t萝Ma原ss年龄透变老满影响继甲状组腺功静能老人看甲减丈常见滤，甲荷状腺户素剂咸量随敢年龄释增加侮而下炎降老年催滤泡挺细胞暴功能枪进行撤性减省退,摄碘稻减少40黎-5骗0%激素放生物色合成队减少瓦因弹激素湾降解睁减低东而平常衡T4半衰泉期--妇-年轻完人6.绞9天恼老呜人9.干1天TT网3话F漆T3势T造T4纳FT铅4及TS矿H无变丝式化鼻但TS光H对TR柄H反应束变低老年恋人肌迈肉量贵（LB腔M）减楼少而悉所需T4剂量屿减少玩；但弱吸收冒率下腿降又盼增加君需要博量随时早间延蚂长病率情发看展常卵易合盆并其杀他疾震病而约减少预剂量现状戚是治悉疗不昨足和后过量含在老情年人镰是相垒等的老年英人甲旨状腺柜状态羡与累诵计死社亡率哑（3.由7±1.闷4年）Gu归ss遗ek恨lo司o,牌J.昆e叼t么al捷.谁JA似MA组2骨00恒4:恨29真2:号25茎91脆-2纤59漂9.低FT幼4正常FT拐4累计汽死亡锈率在户低TS留H（<0谱.3）组和划正常TS猾H（0.备3-炎4.锹2）组明粉显高丝式于TS捏H升高址（>4牛.8）组<0占.30.梯3-脚4.美2>4.番8Go各al胶T扁SH浓i门n虾Hy鹅po守th犯yr灰oi浙di搁smYo县un骄g僻(a岸ge失2牌6)闸v夹s.傻o妨ld卫(危ag兽e间71碍)Mc蝇De狸rm石ot叫t剑et灰a煎l.封Th类yr某oi基d倾20能01Su耍rv概ey破o搞f奋AT耻A榨me球mb笨er怒s(密n=会16杯2)1234Age26Age71TSH调查餐美国AT音A会员书治疗俭甲减例年轻喂人（注平均26岁）汗和老年助人（堆平均71岁）跨替代索治疗遥达标爷范围配分别世是0-裤2及1-刃4甲减本治疗潜经验Va栏ri竟at过io背ns弦i排n系L-皱T4阴R合ep装la很ce驳me洲nt蕉w椅it羊h绞Di牲ff夏er思en嚷t敌Ca静us宝es兰o照f罩Hy洪po窜th秃yr称oi荡di似smGo临rd秩on侧a芒nd毯G漠or坝do凶n,蜓19放99At遇ro属ph葛icTh菜yr潜oi熊di贸ti荣s(n下=3院6)Ha技sh根im纷ot诱o’凳sTh揪yr此oi工di拴ti以s(n篮=3牌6)Gr咽av据es讲’s招/p13帆1I琴Rx(n宅=3谱7)Th厨yr超oi亏d金Ca取nc迷er(n寒or悔ma绩l木TS馆H)(n服=3扰6)Me怜di丽an趣D司ai旱ly畅D柴os钱e(m巩cg储/d虚)P<败0.瞒00肺1晋fo冤r高al均l捆co校mp绑ar驼is轰on繁s萎缩瓶性甲日状腺堤炎最源少，鸦其次滩是GD术后毒及13语1碘治对疗后贵，甲宣状腺走癌用忧量最散大桥遗本甲择状腺引炎用属量略春少于响甲状振腺癌甲减毯不同器原因讨平均谎每日L-傲T4剂量祸有统已计学锁意义主差别De捐cr刮ea贫se卸dTh响yr钢ox屠in蛇eRe哀qu纸ir供em慎en惠ts源i浑n选th铲eEl镜de汁rl羡y:献E凭ff矮ec波ts虏o场f绍O薪th慨er禁I圆ll抚ne超ssKa喷ba困diet圆a腔l.醉1剥98昨7AgeBodyWeight(kg)TSHL-T4Dose(mcg/d)L-T4Mcg/kgTSHontherapySick7258*4797*1.67*3.6Healthy7167711442.153.0*P<举0.编01成年顽患者L-斩T4替代狡剂量1.厌6-徒1.狼8µ祝g/葵kg据/天芹儿肾童需扣要较竿高的石剂量贱，大笑约2.婆0µ甚g/跪kg共/天老年抽较低烟的剂壶量，话大约1.往0µ非g/芹kg葬/天妊娠芳时的垦替代蜻剂量蛙需要揉增加30晓-5驳0%甲状容腺癌反术后淋需要被大剂亲量替买代2.惕2µ活g/屋kg叹/天普通散人群估中的节亚临谱床甲捏减的园患病并率4-缓10狸%。患病浩率随业年龄童增长饿而增吓高，抱女性愤多见落。超过60岁的拐妇女富中患扮病率钢可以惯达到20袄%左右主要君危害血脂暖代谢谈异常焰及其田导致迈的动从脉粥侮样硬搞化发展脊为临锹床甲咱减妊娠崖期亚卖临床田甲减登对后淘代智认力的皱影响四您特殊教问题帐亚率临床蛮甲减饮（su丈bc趋li对ni屿ca芽lhy营po沟th岸yr向oi复di拢sm）亚临作床甲蜜减甲状忧腺激代素替方代治东疗20该04年，耍美国暖甲状倚腺学河会（AT唉A）、松美国种临床片内分肥泌医骆师学横会（AA要CE）和醋美国船内分缴泌学私会达滩成下宾述共沫识TS袖H＞10溉mI毅U/踪蝶L。主兄张给洞予L-者T4替代凳治疗冒。治晶疗的浩目标垂和方光法与量临床巾甲减菌一致协。TS烟H处于4.铅0-恼10桌mI浆U/驾L之间嚷。不西用L-俱T4治疗妨，定捆期监滑测TS似H的变企化。鸭尤TP己OA拼b阳性岁者这拆些患槽者容扛易发鸟展为才临床赵甲减磨。TS沟H测定倚干扰存在狼抗TS吐H自身御抗体起可以庆引血乳清TS近H测定拌值假洁性增偷高低T3综合渐征的环恢复查期血清TS息H可以呜增高悦至5-多20椒mU肥/L，可塞能是骑机体窑对应纽奉激的剧一种弹调整中枢支性甲瓶减的25钥%病例逝表现鹿为轻带度TS丙H增高崭（5-利10受mU娃/L）肾功务能不句全糖皮亡质激汤素缺锣乏可以戒导致漂轻度TS崭H增高生理煤适应暴露态于寒唱冷9个月天，血览清TS瓦H升高30智-5闹0%其它图原因酬引起清的血化清TS滨H增高部分浪学者笑建议补在高危倦人群中筛排查本抵病孕妇60岁以植上人念群有甲买状腺屑手术放射葵碘治槽疗史暂者有甲翼状腺纽奉疾病渔既往崇史者有自籍身免重疫疾全病史宴和家间族史道者亚临扛床甲汽减的吼筛查粘液砌性水丙肿昏跃迷由于框严重跪、持慢续的际甲状蜂腺功违能减蔽退症而进一姜步恶晨化所嫩造成科嗜睡回、精窃神异活常，丘木僵波甚至旺昏迷士。皮肤境苍白折、低肯体温秒、心贤动过软缓、浪呼吸窜衰竭屿和心予力衰易竭等多见佛于老极年患醋者通常键由并悔发疾页病痰寒冷饺镇复静药班等所沈诱发预后努差，拒死亡聚率达顽到20鹿%治疗去除破或治违疗诱间因补充映甲状夜腺激炕素T3拴T4保温伴发泊呼吸才衰竭黄者使筛用呼辽吸机禾辅助躲呼吸低血饿压和坏贫血转严重产者输毒注全神血静脉绪滴注嗽氢化摇可的肯松20心0-唉40绸0m障g/天其它没支持牲疗法非甲吊状腺则疾病(甲状织腺激望素异劳常)综合隶症No饺n-烤Th腐yr杰oi枣da鲁l阁Il返ln塌es奶s阔Sy跪nd原ro爽me甲状炮腺功波能正锁常的辫病态泻综合掏征eu驶th喉yr嘱oi盛dsi场ck虽s疏yn欢dr唯om但e，ES锤S低T3综合吃征Re劫ve狠rs竹ib殃le针c剧ha办ng许es深i话n断se旋ru房诚m窄th嗓yr翁oi度d两ho膛rm绪on挖ele培ve绣ls头i冠n包si芽ck史p圣at忆ie妙nt徒sNO袍Tat晚tr境ib壮ut毒ab控le烟t怨oCo现nc柿ur耗re扮nthy弟po蠢th守yr果oi音di歪sm克o挣r城hy抹pe交rt谜hy泼ro甩id误is狭m非甲决状腺盟疾病劣甲状肺腺激威素异与常综总合症旺定义补为各种糖疾病熄患者晚血清让甲状参腺激箩素水嘴平发讯生变霜化并非冬同时恨有甲互亢或虎甲减,且是撞可复茄的发生循机制D1酶活泥性减松低--任—低T3外周T4脱碘并转换哀为T3减少D3脱碘洗酶活司性增暖强—高rT杀3低T3T4转换胶为rT雾3知T3脱碘伴形成T2增加垂体D2活性钱正常—T灯SH正常临床具表现没有遣临床蹈甲减雷的表召现实验投室检铃查血清T3减低话，rT士3增高血清T4正常/轻度逆增高血清TS西H正常配在恢下复期预可一消过性型增高疾病粱的严薯重程溉度一越般与TT较3减低盼的程垃度相护关严重功病例惕可以医出现TT翻4和FT涂4减低Fr浩eq勒ue砌nc功y茧of协I圾nc盲re蹦as殊ed卷T菜SHVa颈lu增es乐i纠n掉Ho沈sp美it棍al稿iz痕ed枯P慕at雕ie绢nt绞sAd斜ap丑te靠d妖fr觉om床S颂pe剑nc厕er击C滩A,索M舌ay鸣oCl拜inPr究oc旧1失98垮8Se歇co毛nd帝G咱en根er跟at鼓io轰n枣TS幅H诸As狭sa厦y,敲n撒=3馅29TS瓜HmU/L匆6标.8样-2跪0>2怪0Hy朵po柏th滤yr胀oi话dNT身IS14井%50席%50版%86狮%T4T3TS酸HDE堆CR加EA拨SE诊D挪T3惩P车RO脊DU块CT赔IO县NDE精CR榴EA元SE批D娃TS巷H己AN推D亿T4PR杨OD五UC叙TI拼ONTh娇e梢Tw浇o匀Ma鸣jo素rNo棒nt悔hy律ro辽id屋al-I滨ll高ne丧ss绳s躬yn既dr睬om树esTi味me绢(贪da茎ys确o桑r谅we唱ek誉s)Ti蒸me赖(桐da驱ys组o茅r却we岔ek督s)De额cr宴ea难se伞d较Se唉ru右mTh警yr稿ox著in召e-th酒e中Mo但re笔S测er邮io略us峡C雀ha罩ng寸eDe宫cr修ea垄s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