偏瘫的临床基础

偏瘫的临床基础

陈文媛

偏瘫的概念偏瘫是指因脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤等原因所导致的以半侧肢体运动功能障碍为主要表现的一种常见残疾，同时可伴有失语、失认、情绪低落和视物不全等症状。急性脑卒中急性脑卒中（Acutestroke），又称脑血管意外（Cerebrovascularaccident,CVA）是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局中灶性神经功能缺失为特征。脑卒中为临床常见病，多发病，其发病率，致残率及死亡率较高，而脑卒中后肢体运动功能障碍是主要的残疾病征。据报道，脑卒中发病后一周的病人72%~86%有偏瘫，71%~77%有行动困难，47%不能独坐。根据卫生部1991年全国城乡主要死亡原因、死亡率、构成比和位次的统计，城市脑血管意外死因占第二位，构成比为20.35%。国内一些流行病学调查资料统计，我国脑血管意外发病率为217/10万；患病率为719/10万（城市）与394/10万（农村）。除死亡病例外，每年要累积脑血管意外病人40~50万人。按12亿人口粗算，社会中脑血管意外病人现存活者将近700万。脑血管意外的致残率很高，约3/4的病人有不同程度劳动力丧失，生活需要照顾，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。分类脑血管疾病的分类方法很多，常用的分类方法是依据病理性质分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。神经功能缺失时间持续时间不足24小时者称短暂性脑缺血发作（TIA)。病因1高血压2心脏病3糖尿病4TIA和闹卒中史5吸烟和酗酒6高血脂症7脑血管意外病理改变脑血管意外所致颅内组织的结构机能损害，包括脑血管和脑组织两个方面。前者在发病前就已存在，如各种原因所致的动脉硬化、炎症、变性及发育异常等，加之脑卒中后的血管受损，尤其是微小血管的病变（如血管床减少、关闭损坏等），加重了脑血液循环的障碍，进而加剧脑组织病变。后者形成显著的局灶病变，典型的是卒中灶，其中心区为血肿或坏死灶，绝大部分脑组织已变性坏死，挽救非常困难；而周边区是缺血水肿，其血流量介于两个阈值之间，构成了缺血半暗带或半影区（Ischemicpenumbra）,多数还处于可逆性损害，是治疗的目标，已尽可能恢复颅内组织的正常机构及功能。近年研究表明中枢神经元凋亡是脑缺血引起选择性神经元丢失的一种重要形式，细胞凋亡（Apoptosis）是细胞死亡的一种形式，是细胞内外因素激活细胞本身自杀程序而引起，又称程序性细胞死亡（Programmedcelldeath,PCD）.在缺血性脑卒中的急性期，细胞坏死与细胞凋亡并存，细胞坏死位于缺血中心区，而细胞凋亡主要出现在缺血半暗带；而在缺血性脑卒中的迟发性神经元死亡期，则以细胞凋亡为主。脑卒中后细胞凋亡是受基因调控的主动性细胞死亡，细胞内外因素激活细胞本身自杀基因而引发的神经元凋亡是一种可调节状态——生存基因的激活可以阻断神经元凋亡发生，死亡基因的激活可引发神经元凋亡，特有的基因表达及相关蛋白的合成，例如即早基因及其产物（和锌指基因）、热休克和其他应急基因及蛋白质、生长因子/受体和淀粉前体蛋白等，很可能与调节缺血性损害和保护、修复有关，从而为现代脑卒中的治疗注入了新的生机。康复的两种类型

脑卒中偏瘫后健侧肢体无明显功能障碍，并且经过训练可以代偿很多功能；而康复指的是各方面的功能恢复到可能达到的最大限度，因此CVA的康复有两种类型：1适应性康复（Adaptiverecovery）又称行为替代（Behavioralsubstitution）,是指未受影响的一侧肢体通过学习代替受影响的一侧肢体并行使其功能。这种康复是非本质的，主要是在中后期进行，对病人的日常生活能力有一定的促进作用。2实质性康复（Intrinsicrecovery）是指受影响的部分重新得到神经支配，使其功能得到真正的恢复。这种康复是急性期、早期康复医疗的重点，目前要做到这点还有相当的难度。CAV康复的神经学基础CAV后丧失的神经功能可以部分或全部重新恢复，这一点在基础和临床研究中都已得到承认；同时近一个世纪以来对中枢神经系统损伤后的恢复机制的研究也取得了显著地成绩。比较成熟的理论有：1同侧支配理论1973年Brinkman及Kuypres提出上肢近端的活动可受同侧大脑半球的支配。1980年Gless报告，单侧大脑半球损害后，依靠余下的另一侧大脑半球，仍可保存智能及全身的感觉和运动的控制。2功能替代理论这是功能重组理论的前驱。该假说认为神经功能从受损区转至未受损区的皮质或皮质下区来支配，其前提条件是该部分必须具有能完成受损部分功能的能力，且在替代时没有执行其他的功能。3脑的可塑性学说1930年A.Bethe首先提出了中枢神经损伤后恢复的可塑性理论，经过了半个多世纪的发展和完善，神经可塑性（Neuralplasticity）理论已为大多数人接受和承认。神经可塑性是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了的现实的能力，其包括结构和功能两个方面：前者包括突触囊泡蛋白（Synanpophysin,SYN）、生长关联蛋白（Growthassociatedproten-43,GAP-43）等基因表达和这些蛋白含量的变化，甚至直接影响到相互联系的突触数目，甚至神经元数目；后者是指神经缺损的自发性改变，可能与皮质功能的代偿有关。神经可塑性的众多因素在疾病不同的时期发挥不同的作用，大量临床和实验研究表明，对偏瘫肢体进行适当的综合的康复治疗，可以显著改善脑卒中后神经功能障碍，并且是促进脑卒中后偏瘫患者功能恢复最重要、疗效最确切的因素，该因素在脑卒中的康复中，无论是在疾病的早期，还是后期都有着十分重要的作用。综合康复治疗改善脑卒中后神经功能障碍的机制尚不清楚，有研究认为可能是通过改变BDNF、CaMK以及细胞外基质蛋白的基因表达和含量，从而促进CAP-43和SYN基因表达和蛋白合成。运动再学习方法运动再学习疗法是20世纪80年代由澳大利亚JanefH.Carr等提出，主要应用运动力学、生物力学、神经生理及行为科学等分析运动问题和训练过程，强调病人的主观参与；治疗师依据科学的运动方法对病人进行运动功能再训练，对病人来说，是一个运动再学习的过程。运动再学习以大脑可塑性为理论基础，认为重获运动作业能力（如起立、行走等）是一个学习过程，方法重点是：1.强调病人主动参与；2.进行合理训练；3.反馈对运动抑制极重要；4.限制异常的肌肉活动；5.调整身体重心。运动再学习疗法的主要内容包括上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡与步行训练等。神经促进技术神经促进技术（Neurofacilitaiontechnique,NFT）是自40年代后期开始，在神经发育和反射理论的基础上建立起来的治疗脑损伤后神经功能障碍的技术方法，其经典的流派有Brunnstrom方法、Bobath法、本体感觉神经肌肉促进法（Proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）等。1Brunnstrom方法中枢神经损害的患者运动功能恢复的顺序有一定的规律性，即迟缓期（完全瘫痪期）----联合反应时期-----共同运动时期----共同运动时期中出现分离运动期-----更多的分离运动出现期----精细、协调运动时期。以后将恢复过程分为6个等级，形成了沿用至今的Brunnstrom脑卒中运动功能测量法。Brunnstrom方法是利用脑卒中后残余的肌肉功能进行最大用力活动时所引起的泛化运动、联合反应、共同运动和其他粗大运动的作用以促进正常运动出现的方法。治疗过程是迟缓期、痉挛期、共同运动期、脱离共同运动、独立站立期、接近正常期。2Bobath法即神经发育法，目前在国内应用广泛。其显著特征是利用正常的自动性姿势反射和平衡方法来调节肌力和诱发正确的动作，而不是利用联合反应诱发肢体活动。对促进患者产生主动运动，增加动作难度，克服痉挛，降低肌张力和预防畸形以及进行复杂的活动等有明显价值。3本体感觉神经肌肉促进法（Proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）是指通过刺激本体感受器来促使某些特定共同运动模式中肌群的收缩。生物好反馈生物侵反馈阻技术延是通榆过调存动患皆者的抽主观姨能动荒性，武用“郊意念州”的懂作用凝来促羞进功独能恢要复。猫应用偏较多铁并证盼实有感效的裤是肌抚电生仿物反跳馈技塘术（EM私G特Bi末of事ee没db泪ac精k）.临床权表现（一晒）全增身状刊态：1水、圾电解布质及肝营养2心肺残功能3癫痫（二嚷）中敏枢神葛经系豪统受孙损所好致的据残疾1运动弦功能敏障碍讲：最字常见烛的是探病变朴大脑裤半球济对侧铲肌昂体的墨中枢段性偏呢瘫。（1）软姐瘫：闷又称兼迟缓丙性瘫膊痪。刘表现争为单柿侧肢谦体肌此张力帐降低渴，帮汁助患菊者活醋动时部感到珍患者殊的肢捏体很叮松软舒。以校发病暑早期宾为主着。（2）硬幻玉瘫：仙又称沾痉挛浅性瘫躺痪。的表现铃为单润侧肢许体肌啦张力啄增高郑，活挎动困咐难，许甚至时扳不少动。幼以发投病中炼后期欲为主炕。（3）运扮动协位同动近作和忙平衡饼障碍2知觉余障碍叛：（阵失认惭症，湾失用己症）3感觉团障碍.：（蓄肢体趟疼痛寒，麻钢木）4语言-言语脚障碍.5认知读障碍.(注意论力,记忆爸力)6情绪价障碍.7能力给下降.（日模常生抖活活勇动能达力）8吞咽晓障碍.9心理击异常夸：（抑郁叮，焦勺虑）偏瘫砍的预脖后及裹影响炭因素(1）偏蓬瘫的授恢复喝时机偏瘫赤的恢寄复可符在发践病后叨数日旋开始筐，1-３个副月达迟到大模部分钳恢复,故在胳发病诸后３职个月扁内进使行康谱复训列练效局果最劣佳。泉如上文、下优肢同施时开活始康评复训虫练，市６个棍月９循０％弄患者坐恢复的达到详顶点辨。（2）偏截瘫恢哈复的俘一般低顺序先下串肢后游上肢先近轻端后铺远端失粗浇大运环动后欠精细冶运动先共胶同运轰动后号分离奏运动手指余的运医动功耳能恢译复较迹后最后五才是岁拇指系的恢兴复(3稿)偏瘫向的康志复预镜后康复懂效果父与病恒情轻丝式重、陡治疗业早晚就、年橡龄、缸合并予症，触康复通积极迷性及者康复采训练帅的累伯积时灿间和误量有云关。抵国外Ru欺sh报告但经康倚复处假理的率患者冤９０锐％能盘重新墙步行绳和生屡活自室理，牵其中凡３０同％能坟恢复青一些完简单租工作慰；中痰山医控大报六告康楼复治极疗10屋1偏瘫焦者，吃９０装％能高恢复雄步行旱，咱２４佳％上扎下肢鹿活动糊功能助基本桨恢复残，而膝对照位组只祖有６报１％掉能恢理复步纹行，肺５％马上下耕肢活果动基田本恢勾复。（4）影凭响康湿复效倾果的幅不利奸因素①严辱重持师继性扣的软遇瘫（>１周胳则预僚后差财）②有直明显兄视觉杨和皮告肤觉牛丧失(特别脚是左电侧）③合愚并有目疾病滨失认需；④明挥显的健感觉摘性失塞语；⑤明都显的盗感知图觉或场认知型功能献障碍躺；⑥严蕉重抑