护理教学查房

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上消化道出血主讲：宋杰王健

目的掌握上消化道出血的临床表现，诊断和治疗原则。熟悉上消化道出血的常见原因。结和病历对该疾病进行护理。

上消化道出血定义：

上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胆道、胰管等地出血，临床上还把胃切除手术后的吻合口、上段空肠出血也包括在内。是临场常见急症，约占内科住院患者的3%。

病因分类和出血机制

以消化道溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、应激性病变，和胃肿瘤四大病因占90%，随着急诊内镜的普及，其它病因发现率有所增加。消化道溃疡：为上消化道出血病因的首位，约占50%，其中十二指肠溃疡（DU）比胃溃疡（GU）多见，约为（2~3）：1，青壮年DU较多，而老年人GU较多。出血系因溃疡基底或边缘血管受侵溃破所致。出血量和速度取决于受累血管种类（动脉、静脉、毛细血管）、大小、硬度和患者凝血机制等因素。病因分类和出血机制食管-胃底静脉曲张破裂约占上消化道出血的20%。出血系因门脉高压引起（压力升高超过25cmH2O），是各类型肝硬化常见的并发症，少数患者亦可由肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）、门静脉阻塞、特发性门脉高压等疾病引致。门脉高压时，门静脉系的胃冠状静脉、胃左静脉与腔静脉系的食管静脉、半奇静脉、膈静脉等吻合，造成食管下段与胃底静脉曲张，在内外诱因影响下，破裂出血，往往出血量大，起病急，预后差。

亦应注意!在食管-胃底静脉曲张患者中，有少数出血并非曲张静脉破裂所致，而是门脉高压性胃病引起胃黏膜糜烂、溃疡和食管炎等引起。病因分类和出血机制应激性病变亦称急性胃黏膜病变，急性出血性胃炎，应激性溃疡等。在应激状态下，上消化道黏膜发生急性损伤，出现糜烂、溃疡并发出血、穿孔。应激病因包括：颅脑疾病和严重创伤（称Cushing溃疡），严重烧伤（称Curling溃疡）、败血病、休克、多脏器功能衰竭、药物（非甾体消炎药、类固醇激素等）和嗜酒等。发病机制是应激反映时神经、内分泌调解紊乱，破坏了消化道黏膜的保护因子和攻击因子间的平衡，导致黏膜病变。病因分类和出血机制胃肿瘤以胃癌最多见，亦见于胃息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤和肌肉瘤，恶性黑素瘤等。出血机制是肿瘤缺血坏死，发生糜烂和溃疡侵蚀血管。大多表现为长期少量出血，少数出现大出血。食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征）由于呕吐、剧烈干呕、腹内压骤增造成贲门和食管远端黏膜和黏膜下层撕裂而引致出血，出血量多少和裂伤数多少，大小以及是否犯及动脉相关。病因分类和出血机制食管疾患严重的胃-食管反流性疾病（GERD）因弥漫性食管炎和食管溃疡而出血。食管癌因肿瘤坏死，侵及血管而出血，但发生率低。十二指肠疾患除十二指肠溃疡外，十二指肠炎、憩室、肿瘤、钩虫病等均可引起出血。病因分类和出血机制胃血管性疾患包括血管瘤、动-静脉畸形等，如胃黏膜下恒经动脉畸形破裂（称为Dieulafoy溃疡）出血，病情凶猛。上胃肠道邻近器官疾患胆管或胆囊结石、蛔虫病、癌肿侵犯胆管或压迫坏死，肝癌、肝脓肿、肝动脉瘤破入胆道；动脉瘤入胆道等；胰腺疾病；胰腺癌、壶腹癌侵犯十二指肠，急性胰腺炎并发脓肿溃破等；动脉瘤破入：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入上消化道；纵隔肿瘤或脓肿破入食管等。病因分类和出血机制全身性疾病血液病包括血友病、白血病、恶性组织细胞多发症、再障、血小板减少性紫癜、散播性血管内凝血（DIC）及其凝血机制障碍（如重症肝炎、败血症、流行性出血热等）；血管性疾病如过敏性紫癜、遗传性毛细血扩张症、弹性假黄瘤、血管性假血友病等；尿毒症；风湿性疾病如结节性大动脉炎、系统性红斑性狼疮、以及其他血管炎；呼吸、循环衰竭等。临床表现和病理生理呕血与黑便是上消化道出血特征表现，呕血通常伴黑便，但黑便可无呕血。一般来说幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易致呕血，但受出血量、出血速度影响。即使幽门以上部位出血如量少、速度慢往往只有黑便；幽门以下部位出血量大，速度快也可反流引起呕血。呕血的颜色取决于血液在呕出前是否经过酸性胃液的作用，如出血量多且血液在胃内滞留时间短则呈暗红色甚至鲜红色伴血块；反之经胃酸作用后则呈咖啡因样或黑褐色（正铁血红素颜色）。血液通过肠道时经肠道细菌作用，排除时呈黑便（硫化铁颜色）、粪便的颜色取决于血液在肠内停留时间、如大出血、肠蠕动亢进、粪便可呈暗红色甚至鲜红色、酷似下消化道出血，应注意鉴别。临床表现和病理生理失血性周围循环障碍症状症状和出血量、速度和患者身体情况有关。一般成人出血量>10ml时大便隐血可呈阳性，出血达60~100ml可有黑便。短时间内出血量<400ml，循环血量减少可被肝脾贮血和体液补充，可无临床症状；出血量>400ml可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症；出血量>700ml上述症状明显，并可昏厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；出血量>1000ml即可产生休克，烦躁不安或神志不清，面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难等，血压下降明显，脉压差变窄、脉搏快而弱。在成年人或原有慢性疾病者，症状出现更早和更明显。临床表现和病理生理氮质血症上消化道大量出血可引起氮质血症，此系血液蛋白质在肠道分解吸收引起肠原性氮质血症；出血致使循环衰竭，使肾血流量下降引起肾前性氮质血症；持久和严重的休克可造成急性肾衰竭引起肾性氮质血症。前两者是一过性的，出血停止，循环衰竭纠正后即恢复正常，后者持续时间长。临床表现和病理生理发热中、大量出血者，可有38.5℃以下的发热持续数日，发热原因可能和血分解产物吸收，体内蛋白质破坏、循环衰竭致使体温调节中枢不稳定有关。临床表现和病理生理血象变化大出血后周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，初期血红蛋白、红细胞和血细胞比容即时可无变化。不久组织液渗入血管内或因输液补充血容量，3个红细胞参数因稀释而数值降低，调节作用在数小时至数日完成。临床蜓表现们和病桥理生可理出血躲持续倒和出劳血停辩止的石指标最好梳用胃达管抽押吸液酱甚至绩胃镜艺作诊锅断，造下述估临床怪迹象饥亦有赔助于尿判断闸。出取血持业续指赛标：庆生命翼指数够（血两压、词心率晕、呼反吸）汗不稳桨定，遥反复裕呕血乱或黑黄便，各经输捉血和伤补液摊后周列围循彩环系盐统衰盒竭未背改善暴，红彻细胞园、血巨红蛋忆白持曲续下岭降伴崇网织苦红细惭胞升文高，孟补液府足够衬与尿舞量正低常情闸况下派血尿饮素氮蛇持续芝或再页次升僻高。畅出血盏停止呈指标首和出阅血持挡续指皂标相哭反即剑：心抢率、蛇血压内恢复耐正常鞭、无坐反复诱呕和煤腹泻艇，红裳细胞络和血令红蛋欢白稳余定，惹血尿伟素氮更恢复桌正常鹿，临讽床症诉状好己转，枣肠鸣艇音不迟再亢舅进等厚。诊烘断粪便掠隐血零试验有肯兼定出确血的劳诊断灰价值船，少泄量出肢血即芝可出担现阳厕性。理近年岔普遍执采用控免疫券检测碧法，物针对栗人红由细胞绳和血典红蛋何白，计特异辈性更斗高，猜避免彼过去浸用愈很创木姨法因艘进食亩肉类桥引起级的假项阳性定结果杯。免悦疫学稼法应耐用的能抗体蓬有两乞种，揉一种中为抗摧人血去红蛋嘉白抗础体，乱上消瞧化道予和下危消化辆道出佳血均鱼呈阳痒性；毒另一电种为蹲抗人不红细够胞基臭质抗绸体，往仅小炊消化授道出榜血呈员阳性藏，因换上消跃化道拿出血倚时经生消化顺酶作吧用已序消化随尽红尖细胞窄基质皆，故正可作呜鉴定盏诊断慎用。诊牲断内镜伏检查急诊邪内镜酸检查配指出躲血后48小时定内进凶行内杠镜检提查，驱诊断盏正确淹率高辜达80似~9馒0%，可今区分缠活动归性出拼血或距近期止出血温，并和可进积行内天镜治团疗，伏是诊容断首锁选方寄法。辜在出扁血后24小时胡内检虎查，追称为场紧急饮内镜袭检查育，诊坏断率茄还可芹提高吼。诊滤断内镜连检查内镜梁下见菌到病单灶喷做血或笔渗血棚称为Fo弟rr驳se析tⅠa或Ⅰb级，粮即为伟活动盟出血腿；见纺到病语灶呈雁褐色涉基底延、粘计连血京块、川血痂侧，或膛隆起冶血管傍，称Fo业rr赵se办tⅡ级其，即为近拒期出柜血；槐见到戏病灶秃但无术上述律表现役称Fo识rr芒se迟tⅢ级扛，即嘴为非隔出血浊病灶炭。急熄诊内贡镜检法查前游应输猴血补挣充血贯容量拦、纠精正休洗克后樱进行灰，由束有经搜验医希师操务作，帜不强银调检慕查前扶经胃耕管行歪胃灌搅洗术菊。诊捞断胃肠巧钡餐迹造影这是斗最传瓦统的贼诊断摄技术催，目着前采泊用气历钡双花重造倡影提顽高诊愿断率扣，本侦方法醉不易肉区分冒出血碑病灶黑、察直知小焦病灶秩，一挣般要肉求在晃病情筝稳定称和出刑血停委止后朵才施破行，居对急券性出划血的做诊断顶价值蠢受限膏，但庆因其惹可检充查全胸胃肠晌道，烤对胃贯镜检除查阴支性的僻病例便有一我定价帅值。诊裂断放射汁性核欣素检满查选择婚性动尸脉造贺影适用慢于内馒镜检僵查未重发现验病变丙和出钞血灶址者，缘瑞以及稻不能秧或不纵愿接兴受内洗镜检灰查者殿，检总查宜法选择尽在出蜜血活政动期评进行首，出影血量>0痒.5疏ml料/m法in才可绒显示栏造影脚剂外彩溢，民确定千出血逆部位预。对隆于血些管畸构形、脊动脉途瘤和阻血管仔丰富削的肿延瘤，第即使鼠在出堂血间票歇期也，亦罩可作件明确大诊断确。本馋法操获作迅违速，数诊断嘉率高痰（达80伶%以上仇）并念可利登用介医入治泡疗方封法立侨即控和制出提血，茶但有偶一定珍的创咳伤性府，不财宜作耀为首破选方筹法。治狐疗应针招对病澡情选初用个桌体化怜治疗艰，80额%的消鸽化道斗溃疡熄出血元可自巨行止披血，慈不需邀特殊罢治疗埋，而碗食管-胃底游静脉淋曲张龄出血呼一般选难以怪止血栋，各名病因剖出血夺治疗牛对策抱应有讲区别突。治懂疗一般杨治疗凡发户生呕使吐和犹黑便家者，壶应收竞住院鸦诊治找，卧剥床休杰息，罚监测你心率肚、血届压、过呼吸睬等生芦命体克征，改必要烛时吸捧氧和蔽予镇恢静剂害治疗全。呕演血病支例应赞保持摸呼吸辱道通岁畅以花防误挨吸。出血鲜量大恒者可捐放置桨胃管灰，既项可抽暗取胃待内容涂物，躁以判奇断出熔血情养况，柴又可扁洗胃阔和灌状注药孟物以遭提高聋疗效帖。治哑疗一般衰治疗在休牲克状磁态或顽胃胀搭满、哄恶心盘等情裕况下奏应禁某食，杆有条李件行廉紧急并内镜狭检查鞠的单麦位最节好对抢所有容患者扣禁食房诚，以斧候镜趴检。请因为身进食胆可中引和胃连酸、污补充删电解悠质和统营养左物，摊促进务肠蠕划动有史利于服积血橡排出舞，故辈主张交早期进食。伶无呕忙血者貌和呕故血停欣止12碰-2明4小时中后就骗可进粪食流歼质，捆逐步录过渡先到半翠流。治矮疗一般蜓治疗补充职血容厨量和拢纠正美水、运电解眠质和绩酸碱吉平衡涨失调罪是抢掀救大肝出血糖患者齐的关香键，排对已麻出现午低血到容量画休克沸者最拦好输热全血字，在聪配血返过程信中可趁先输画平衡告液或北含晶觉体溶仆液，并紧急佛情况拢下可罚输白射蛋白挤或血榴浆。悼输血煎和补滚液速冲度因箭出血戏量和雨个体于情况枯而定蠢，宜请先快鸡后慢座，可资根据郑心率败、呼扰吸、朴尿量哲、体谱征和包中心镰静脉葱压等炕监测黑指标吐调整芦，存遇在代摘谢性冰酸中阴毒者辽酌情夏补碱织。出栗血休急克一届般不券主张芹应用梁血管蝇收缩俘药物纽奉，抢事救除辱外。治期疗药物摄治疗止血箭药物维生专素K1参与纠凝血你酶原隶的和恳多种随凝血罗因子抱在肝翠内的拉合成妻，静敞注能潮在数垫小时垃内起饲作用工，比溪其他卷维生碧素K迅速参，在拆肝硬拦化和伏肝功送能差桶、凝叫血功黎能受普损者扩应使酷用，梳剂量名为10忌mg，2~互4次/d，静关注。弃其他役止血轨药有梢抗纤倚溶药赠物如6-氨基独乙酸惕、止饺血环夸酸等起；减颠低毛润细血稿管渗乘透性舱药物降如咔幸吧克陪洛等欢均可枪使用垮，但逐循环竹医学痰分析赠并未室能确伯定其盈他有痒止血挠疗效称。去拌甲肾宽上腺烂素8m优g加入10块0~撞20书0m让g盐水订中口欣服或情胃灌垃洗后吃胃管磨注入蔽，可累收缩筹胃内丢血管滚，达张止血驳效果养，但穴作用叹短暂乐，疗块效不斤理想蒜。治匆疗制酸装剂血小容板在pH咸>6时才沃能凝巩集诱区导止岸血作派用，Ph海<5时凝捕血块站会被棒消化努，只踏有质故子泵刘抑制块剂（PP灯I）剂沸量足惠够大企时才敢能达涂到pH仙>6的抑姻酸水染平。PP平I类药佩抑制微胃壁村细胞匹中的H+-K众-A离TP酶，龟阻断剖酸分棉泌的代最终值步骤抚，抑六酸效聋果更鸭强。辜目前PP示I类有理奥美煤拉唑洲、兰溜索拉胸唑、筛潘托呼拉唑笋、雷仰贝拉浊唑、少埃索妨美拉宏唑等字，剂械量足辅够大南时均米可达找到目搜标抑叨酸水刚平。治梢疗制酸守剂奥美晒拉唑隐注射的针剂池上市存较早啦、临危床报晚道较倘多，减国外觉推荐悦首剂80抄mg静注局，以倒后4~要8m轮g/租h持续剂静滴毫，以精保证淋胃内pH城>6。中上国人破体重击轻，雁壁细仆胞量谷小，塘用40疯mg静注竿，12小时堂用1次多江能达启此抑屿酸水援平。治跨疗制酸延剂口服PP抢I的疗酒效干归扰因馅素较廉多，聋难以私保证芳可参凤照静局注剂矮量调弃整。副新一狭代PP朋I包括奋雷贝愿拉唑请和埃沿索美沉拉唑梦具有逃作用研更强静，起寨效更冒快，哑个体态差异糊较少贪的优炊点，映值得啦推荐赵，但闪目前庄尚无藏注射盏针剂隐上市抗，影料响临挣床应痰用。背其他组抑酸蒸药如H2受体傍拮抗斑剂（H2RA）和巾中和鞭性抗建酸药璃物均华不能洞达到pH海>6的制板酸水晕平，贝一般锄不推耍荐作浸为出搞血的肉控制标药物滩使用苹。治眼疗血管掀加压刷素常用屑于门深脉高江压，判食管-胃底丛静脉盗曲张执出血穿，止灶血率域达80笼%以上刊，通是过收辞缩内帽脏血四管，榆减少下门脉超血流梅，降死低门覆脉压哥力而肠起作协用，面。常须用垂点体后敞叶素0.显2~凯0.语4U咬/m根in静脉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