急腹症鉴别诊断与临床思维腹部外科陈汉广

杭州市余杭区第二人民医院急腹症的鉴别诊断与临床思维

余杭区第二人民医院外二科陈汉广2015年11月9日医院介绍2余杭区第二人民医院始建于1942年，是集医疗、教学、科研、预防为一体的综合性医院。2012年荣升二级甲等综合性医院。1991年评定为二级乙等综合性医院，获得“浙江省文明医院”称号1996年被评为余杭区文明单位，列入全国“爱婴医院”2002年被评为杭州市文明单位2004年被评为浙江省文明单位，是余杭区卫生系统唯一的三级联创文明单位2012年荣升二级甲等综合性医院医院介绍3

医院目前承担着辖区40余万人的医疗卫生服务任务，服务人群辐射到富阳、临安、安吉等地区。安吉临安富阳一、概述

急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。

二、急腹症的概念及分类

急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。

它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。

1.按学科分类（四类）：

内科急腹症

外科急腹症

妇产科急腹症

儿科急腹症

2．按病变性质分类（六类）：

炎症性急腹症

破裂或穿孔性急腹症

梗阻或绞窄性急腹症

出血性急腹症

损伤性急腹症

引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病

（非真性急腹症）腹部九分法和四分法急腹症的诊断方法

急腹症的诊断原则和要求：

“稳、准、快”贯穿整个诊断过程

“三定”（定位、定性、定因诊断）

诊断方法及要点：

1．收集病史是打开诊断门户的钥匙

要求：

对病人热情，取得病人信任和配合;

既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;

艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。

内容：

一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、

婚姻……

主诉和现病史；

既往史；

个人史：婚姻、生育、月经史、家族史

而重点是腹痛。2．体顶格检如查是扩诊断术、思剪维的逢客观帮依据穷腹独部检申查基粱本要男求：a.标准棒腹部盗检查羡体位得：仰艺卧，梁屈髋圾屈膝40畜~危6馅0°础,双膝停稍拢逝，双似手自恶然放啦于躯笋干两债侧b.充分曲暴露动，上闲至乳栋头线售，下茧到大毒腿中塌上段,两侧贵至腋最后线c.检查继顺序蓬：“正视、扣触、嗓叩、诱听”刻笔违者认株为最挎好加歪上“汉肛、愚殖、昼量、贝穿”溉。（1）视气诊（零内容语）衔腹部野呼吸牲运动适：烫腹壁脑、皮认肤：弱手术歌疤痕为、静负脉曲蜂张毙腹部涉外形节：义腹部福隆起啦腹参部凹匪陷汽蠕动主波及戒肠型座：就腹股橡沟、勒外生棍殖器仗、会社阴：（3）叩每诊（炕内容纹）：汇腹象胀性缴质：城气、拨液、研实性汇腹方水：谨少量效：移外动性膨浊音祸（10卖00讨ml左右戒）半大量混：蛙膝状腹然肝膨、脾无、肾裙膀胱各肿块渡：（4）听亦诊（油内容最）：烤肠划鸣音脸：险原则蕉：四兔个象武限每动个象化限5分钟谨时鱼间紧烤急时蚁以右兆下象岔限近印脐部晋为准采，岩不恨少于1分钟喝。（5）“唯肛、忍殖、挺量、刷穿”悔检查扣，无鉴需特买殊器妹械，货首诊雁医生碍可以冶独立觉完成药，对纷提高杆确诊秤、减擦少误驶诊、捎漏诊倒有很愚大帮挎助。凳肛伤：肛肿门指鸡检、牌肛镜甩检查况殖快：生顶殖及虾阴道自检查暮量劝：量杯诊，拴量肝漏、脾智大小染、腹腹围大颗小顺穿：冈腹腔攀穿刺染及灌梁洗术诊断哗性腹允腔穿匪刺及茄灌洗锦：适小应症虑、禁厅忌症麻、部删位、核方法渡、结努果判订断。腹腔秤穿刺抱是腹来膜炎院和腹洽腔内仪出血盒的重粱要诊具断方肆法之乔一，辱操作搏简单疯，准充确率败可达85茅%-狸90午%。阳性真指标稼：需①衡穿刺宾或灌浓洗液凡是血帐液、汁胆汁郊、胃宁肠内福容物袖或证芹明是我尿液栽②灌担洗液酱镜下脂红细痒胞达0.阵1×岭10脂12涝/L歉(苗10辫5/急mm帝3)，或谊白细锤胞大勤于0.筛5×谊10错9/棉L(伏50布0个/m帅m3嘱)；惜③胶淀粉含酶超年过10豆0索氏苦单位篮（≥10士0/L）；鱼④灌斜洗液是中发刊出细慎菌者听。3．辅抚助检心查是兄诊断杨思维纤的重奸要依袄据子首外诊医询生不予应依老赖太锣多的誓辅助诱检查撑，而瞒应立钻足于速病史蚂和体怨格检当查。节适量朋的有悟选择亩性的壮可出机急诊倦报告难的辅筝助检沙查是哈诊断量的重耕要依齿据。*普通于的X线检彼查的凑价值半不容欺忽视*B超尤括其是务床边B超普衰遍应乏用于堪临床姑，并穴提倡味急诊亮科医斜生掌吴握*CT尤其厌是螺嗽旋CT以及MR礼I的价么值正沿日益背受到刃重视*有创说的腹注腔镜服及腹盒腔动肥脉造娃影对挺诊断扣亦有田较大爽帮助档，但问应根溪据患哗者及隐医院斩的实谢际情亡况妥命善把迫握适鸦应症干。上腹眼部常狼见急误腹症贡的诊老断上腹蹦部1、急宋性胃冶炎急性否胃炎庆是由响各种克原因询所致饼的胃核黏膜誉急性绝炎性韵病变撞。急性茶胃炎捞按病辨因分售为急朽性药巩物性晕胃炎断、急素性应泼激性每胃炎脸、急肢性酒笨精性遥胃炎馒、急姨性腐径蚀性严胃炎湾、急俯性感棋染性公胃炎惨、急垦性化黑脓性返胃炎彩、急烂性食若物中称毒性约胃炎迅、急烦性碱顺反流炕性胃祸炎、洞缺血繁性胃惭炎、佛放射币性胃轻炎、扬机械意创伤稿性胃霞炎等上腹地部常朝见急铅腹症羽的诊颤断1、急斜性胃桃炎病史奥：a、上染腹部腹或者迹左上有腹部趣持续虹性钝沸痛，联有时层疼痛余较为寸剧烈鸣，一限般无膏背部铅放射博痛；b、可斩伴有苏恶心设、呕蒜吐情矿况。体检稻：上腹示部或雀者左仇上腹救部压室痛，英无反唇跳痛桶及肌折紧张吸等腹挣膜炎孩表现护。上腹言部常竹见急寨腹症迹的诊桃断1、急尸性胃干炎辅助盏检查窜：x线钡璃餐可驻见病众变区盾胃黏桥膜粗俯糙，肥局部厘激惹疤。内镜致检查归可见炭胃黏害膜充惊血、怎水肿滚、渗限出、黄斑点静状出未血或估糜烂仇等。血常贫规可见正常府或白梢细胞五升高吩；血旁淀粉形酶一产般正逗常。上腹辟部常烘见急工腹症去的诊露断2、消太化性愤溃疡羽伴穿健孔消化税性溃窃疡伴完穿孔恢是胃愈十二哀指肠背溃疡裹病变道向深伙度发贿展，韵胃肠喜壁变脾薄，撇或加缝上胃怒肠腔化内压华突然帜增加奏，可华向腹译腔穿射破，午胃和域（或沫）肠拴内容宫物流泛人腹耻腔，电称为蔽急性腾穿孔浓（游荡离穿革孔）嫁，其列后果拥是产痒生急基性弥呢漫性大腹膜休炎上腹狸部常典见急彩腹症酿的诊溪断2、消炒化性财溃疡验伴穿旱孔病史:a、突腥然出剖现剧赖烈腹熊痛，评疼痛膨为持概续性帅，刀乖割样砌或撕葵裂样病，常骑起始漏于右摧上腹塔或中骑上腹今，迅勤速蔓物延至嚷脐周包以至座全腹并。腹枝痛可网以有匹中间踪蝶好转抚期。b、多蚁数有恨“胃防病”街史，舅中青俩年患创者多桑见；吊老年险患者遍病史纹不典乏型。上腹旨部常槽见急粪腹症誉的诊勉断2、消鞠化性貌溃疡伐伴穿煌孔查体参：上餐腹部奸或者惯及右唐上腹胃部为旦主的勉全腹居部压撤痛、藏反跳公痛、其肌紧愚张等下腹膜已炎表拖现，酿可表莲现为果板状日腹。辅助驶检查至：血捆常规损可见黑白细语胞数宫及中我性粒支细胞寨比例仇升高塑，血CR词P升高悬；血遥淀粉储酶正涛常或阵者升叙高，押但一贸般不气会超香过正曾常值味的3倍。胸腹肉部X片检油查是稻必须探的，70扁%的患奶者可党见膈闸下游示离气董体，穷但是帅未见励膈下阁游离筹气体祥的不愤能以势此排夸除穿剩孔。诊断庙性腹挠穿可海抽出贡胆汁晨样液敢体或陆者食盯物残传渣。3、急性胆汁囊炎箭病驼史：a裤.右上浩腹剧暖痛或糖绞痛谎，持决续性逃或阵柴发性吴加拣重，抵常放将射至攻右肩座部（蔑牵涉付痛）眉；b.胃肠旧道症柄状：爱可有拥恶心每、呕否吐；c.全身径症状壶：畏这寒、量发热把、但绵无黄翻疸。上腹盗部常梢见急肥腹症歼的诊必断体检贝：a.右上腹或醋者剑茅突下疤压痛，Mu怀rp贤hy哪s绘ig灶n(心+)，或唐伴有肌紧张亿，压炊痛、锅反跳届痛；b.有时娃可触谁及肿烧大胆株囊；宝辅趋助检卷查：a.实验咽室：册血RT敌W累BC见↑N献↑；b.阻B超：汉胆囊坦大，附壁厚颈或有锄积脓真，有旨助于哭确诊赌。上腹也部常柴见急芬腹症五的诊睁断4、急性胰尊腺炎伟病小史：a.上腹垂部持杏续性奔疼痛宰，或惭伴向键腰背嘱部放汇射，爷多距有胆驶道病硬、胰惹腺病连史，将有暴悲饮暴毛食史旱；b.胃肠分道症两状：劝可有绿恶心虽、呕留吐；c.全身阁症状烈：早访期少蚁，中渣晚期枯：发轻热、误休冤克。上腹做部常盗见急葡腹症寸的诊社断体检：a.上腹婆（胰智区）躲压痛接或伴店有肌国卫、筑反跳垫痛；b.可有着黄疸鄙、移笋浊（+）。写辅备助检胖查：a.实验成室：功血RT波W单BC殃↑N北↑，血泳、尿截淀兰粉酶招↑；血姻淀粉浙酶升舅高3倍以效上可测确诊移。b.器械壁检查滚：B超、CT：有跟助于许确诊。c、腹差腔穿用刺可穴抽出趟淡血课性或销者淡矛黄色披液体值。上腹减部常上见急舟腹症久的诊锈断5、胆冻道结石偶并感磨染案病史乳：a.多有毯胆道灭结石兆病史健；b.尝C缸ha泰rc养ot三联万征：衡“腹燃痛、赏寒热若、黄踢疸”；吧重症途可表衬现为懒五联丽症：巡寿加“莲休克朱、精迎神症鸭状”软；c.胃肠收道症滚状：堤可有煮恶心单、呕凉吐；d.全身愁症状傍：畏下寒、户发热彩、黄茶疸、谣精神以差。上腹构部常抓见急聪腹症风的诊着断体检誓：a.右上介腹肌著紧张助、压昏痛或束有反韵跳痛凡；b.黄疸队，橡辅助蛙检查托：a.实验盟室：迹血RT寇W貌BC塑↑N勇↑，肝青功能眼：异秤常；b.首B超、CT有助阵于诊失断。上腹帮部常往见急让腹症天的诊巨断中腹陵部常黎见急健腹症没的诊陆断1、肠傲梗阻分类简：机械王性梗枣阻：林肠腔使狭窄冈、腹舰膜粘陈连、绞窄磁性疝、肠堆套叠生、肠膀扭转染等；动力靠性梗携阻：义麻痹候性梗弟阻、非痉挛豪性肠侦梗阻彻；血运宇性梗遮阻：库肠系添膜血理管有风血栓隙形成恩或者运发生恳栓塞坚；假性悟肠梗炼阻：丑无明渐显病垮因可瞧查，窃不宜纳行手板术治甘疗。中腹沸部常宜见急岛腹症炎的诊袄断1、肠巷梗阻其他酒分类滔：根据厌有无军血运阵障碍诸：单异纯性茂、绞辽窄性山；根据售梗阻绵程度渐：完诞全性湖、不低全性吨；根据扎梗阻筛部位禁：高尘位、羡低位朋、小农肠、与结肠过等；根据谱发病动缓急卖：急让性、捕慢性厌。中腹若部常阶见急践腹症蹲的诊疯断1、肠证梗阻临床需表现穿：腹痛桌：阵喊发性坟绞痛洽，自眯觉有悟“气洪块”态在腹典内窜嚷动，辅肛门欣排气企后可质好转骨。在惕肠梗烟阻后鼓期均幕会出假现麻高痹性艘肠梗旷阻的爷胀痛兔表现幅。呕吐阅：高组位梗您阻时卖呕吐歌出现梅早且术频，萍呕吐锅物为字胆汁正、胃政液等映；低个位梗牧阻时卷呕吐爽出现隆晚，第呕吐驼物为芦粪样秩物质较；结叨肠梗图阻时百呕吐嫩很少注发生勾。中腹运部常漏见急炸腹症绑的诊俩断1、肠远梗阻临床厦表现赏：腹胀津：高逝位梗惩阻腹学胀不柏明显积；低辞位梗滑阻腹滨胀明送显，些多在肚中腹绝部及亭下腹种部；疼闭袢刮性梗丸阻局族部腹烈胀，赢可见妹肠型灾。肛门辽停止闲排气剧、排盾便，低但是沃在早齐期会兽有梗婆阻以触下部次位的须气、培便排阔出，始不能骨以此土排除子肠梗矩阻。中腹事部常定见急乔腹症狠的诊厕断1、肠迈梗阻体征挥：a、视祸诊：游腹部赞膨隆耳，有四时可博见肠回型；b、触瞎诊：平梗阻桶部位舌为主佳压痛侄；有触腹膜絮炎体住征表焰示绞猎窄性预梗阻屿或者逮病情雷晚期惠；c、叩裤诊：坊可及储鼓音故、振风水音认；有泼移动麦性浊愈音多贡表示帮病情次严重虾；d、听妹诊：括机械腰性梗欢阻早险期肠炕鸣音激亢进蛾；麻畏痹性微肠梗孔阻、睡绞窄织性梗勒阻或伙者病界情晚罪期肠漆鸣音员减弱恢或者悟消失乖。中腹牧部常等见急巴腹症帮的诊爷断1、肠副梗阻实验叉室检泡查：刚血常劲规白栗细胞驳数及剖中性恨粒细凉胞比耽例升嚷高，伐血CR容P升高姑；电械解质竹紊乱迟（低黑钾、览低氯修、低抖钠等袭）；南酸碱淡失衡讲；X片：旁可见像气、刘液平手面，牛肠腔汁扩张滋；肠塔扭转米时可店见固材定位在置巨是大扩赠张肠绪袢及医气、读液平门面。中腹鞭部常罚见急指腹症马的诊户断2、输器尿管可结石临床趟表现窝：疼痛词：剧笼烈的键侧腹毛部、塘侧下过腹部州及腰栗部疼介痛，藏患者辫坐卧课不安嫂；疼蝇痛可付向会证阴部抢放射像；血尿留：通轰常为持镜下狸血尿胆，少僚数可值有肉刺眼血丹尿；完全默梗阻鼓时可蝴无血贵尿；恶心驴、呕踢吐：垫肾绞湿痛时悼发作非，疼削痛缓战解后探消失春；膀胱青刺激畏症状捏：尿特频、度尿急箩、尿罚痛、眯排尿籍困难芽等。中腹邪部常辣见急棒腹症筛的诊咬断2、输煎尿管赏结石辅助陵检查类：a、尿惹常规利可见旦血尿榜；血职常规榆有时确有白什细胞唯数及伞中性阻粒细涌胞比病例升歼高；b、B超应罪作为凉首先甘影像谢检查么；c、腹扮部X片对械于X线阳页性的支患者环有90手%阳性稍率，因但是过对于胆阴性妄结石遭不能去显影鲜；结秋合逆嫂行输裹尿管祝造影轰可提番高发衔现率筐；d、CT检查纱能发煎现X片不膊显影掘的较炭小的舰结石坚；e、内另镜检养查：爸一般搁作为浸最后贤检查亡手段耗。下腹槽部常仆见急银腹症石的诊案断1、急斜性阑创尾炎病史适：a.突发串上腹残或脐位周围春疼痛季，既耗而转拳移至津右下迎腹，轮即“科转移绢性右缺下腹畏痛”累，踪蝶占70绣~8阔0%；b.胃肠继道症磁状：茎可有亿恶心脂、呕受吐、恶腹泻扎，c.全身膊症状垂：发请热、穿乏力粘、精迈神差泼。体检窄：a.右下坝腹压咏痛，弄典型合的是父麦氏笋点压姻痛或忧伴有时肌紧恭张、话反跳拨痛；b.结肠凝充气资试验字、腰苗大肌摩试验妇、闭饱孔内贪肌跃试只验：闹有助尾于诊盈断，淡但主水要是惑用来垦术前浇阑尾硬定位轨；c、阑榆尾脓肥肿时室可及奔右下友腹压问痛肿闲块。距辅亩助检谱查：a.实验绒室：彻血RT胡W黑BC虎↑N童↑；b.器械陡检查牛：可念行阑乖尾B超或暗稀钡作灌肠翠。下腹箭部常遗见急辈腹症晌的诊俊断2、急丙性盆补腔炎季（女型性）侦病家史：a.下腹宣部持慎续性光疼痛减，可势有下茶身下嚼坠感超，多类有早未产、京引产浆、流洁产、违手术拿、不鞠洁性宣交史掏；b.胃肠钟道症匙状：仅可有点恶心黑、呕撇吐；扣有大鸭便频撞繁等妖直肠绵刺激系症状淹；c.泌尿啄生殖静系症堆状：鱼可有忽尿频叫、急同、痛革；可辆有白习带黄意臭；d.全身急症状层：畏恨寒、品发热具。下腹肤部常捞见急造腹症器的诊猴断体检命：a.下腹寺部压加痛或本肌紧弄张、侦反跳溪痛；b.妇科轮检查职：阴恐道分防泌物缓多，猛有烧法灼感区，跳宫颈挥摆痛模、举顿痛。盏辅复助检腿查：a.实验纯室：拖血RT无W鸦BC棚↑N闯↑；b.器械梯检查闲：妇猎科B超：市对诊志断有亚帮助京。下腹办部常仗见急源腹症闻的诊轰断3、异滨位妊登娠破经裂（渡女性记）由病史纤：a.停经醉：>6周或亏者数兄月；枝要注颗意最刮后一衣次月膏经的酷情况纹，可损能为尤阴道蛮不规皂则出偷血；b.突发话性下获腹剧减痛，誉持续盒性；c.阴道畜少量正流血叶。下腹盾部常绸见急阿腹症袖的诊竹断体检行：a.下腹蜂部肌虎紧张膀，压桶痛、屿反跳枣痛；b.有移瞒动性锯浊音界，或缸有休倚克表内现，尖腹穿(+挽)；c.妇科坊检查悦：一盘侧附败件不森规则福，触职痛包先块宫佩颈举念痛，幕后穹棉窿饱俭满和璃触痛侍。苹辅助装检查伍：a.实验绳室：限妊娠丹试验兼（+）；b.腹腔备镜检摸查：耐有助傅于诊爬断。下腹微部常佛见急继腹症贤的诊倚断1、出联血性码急腹刺症揉（1）消霸化道蜡内出且血补病因屋很多烈，常拣见的猜有：奶食道穴胃底初静脉蛙曲张教破匠裂、耐溃疡纷、胆市道出亚血……；筋大圈出血堤：有烫无“夫休克闻”是巴判断下大出候血的合关键斧指标也；苗小烧出血鸦：5m学l大便讯潜血拢试验筑（+）；50杨~7乘0m运l出现舅黑便浪；30为0m歇l血胃灶内潴农留，限可出公现呕泻吐。其他露急腹虾症的钻诊断（2）腹廉腔内售出血富：a.腹部柳肿瘤连自发炸性破真裂；伯肝癌名较为执常见胡；b.畸形荣；c.腹主龄动脉售破裂晒。其他荐急腹马症的爬诊断2、损飘伤性娃急腹挪症（