急性心肌梗死的护理

急性心肌梗死的护理江西省胸科医院心内科刘吉华急性心肌梗死的定义是心肌的缺血性坏死，指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动、饱餐特别是进食多量高脂饮食后，情绪过分激动或血压剧升，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足急性心肌梗死的先兆50-81.2%的病人在发病前数天有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，服用硝酸甘油不能缓解急性心肌梗死的症状最突出并最早出现的症状是胸痛，其性质与部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及频死感，持续时间可长达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不能缓解，部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而被误诊为其他疾病全身症状一般在疼痛发生后24-48小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。体温很少超过39℃胃肠道症状疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、肠胀气，重者可发生呃逆。主要与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。心律失常大多数病人都有心律失常，多发生在起病1-2天，24小时内多见，以室性心律失常多见，尤其是室性期前收缩，如频发、多源、成对出现、短阵室速或呈RonT现象的室性期前收缩是心室颤动的先兆，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。前臂心肌梗死易发生室性心律失常，下臂心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。低血压、休克血压下降很常见，但未必是休克，休克表现为：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥，一般在起病后数小时至1周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。心力衰竭主要为急性左心衰，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞：见于起病后1-2周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞；如为下肢静脉血栓脱落所致，则产生肺栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征实验室检查心电图：（1）特征性改变：ST段抬高性：呈弓背向上型，宽而深的Q波，T波倒置；R波增高，ST段压低和T波直立并增高非ST段抬高性：无病理性Q波，普遍ST段压低，也有ST段无变化，但又T波倒置。变异型心绞痛：ST段上抬

慢性冠脉供血不足：ST段压低

ST段压低的类型

定位宇诊断可根佛据出引现特到征性达改变遮的导颤联数食判断V1、V2、V3导联致提示塞前壁勺心肌肾梗死V3触-V陈5导联绍提示号局限拦前壁解心肌结梗死V1搏-V舍5导联纪提示杯广泛筝前壁怀心肌螺梗死Ⅱ、Ⅲ、aV子F导联炮提示毁下壁洞心肌佳梗死Ⅰ、aV明L导联燃提示植高侧谨壁心草肌梗盯死V7抹-V村8导联治提示柿正后疼壁心透肌梗住死Ⅱ、Ⅲ、aV葡F导联毕伴右穗胸导沃（尤亲其是V4疏R)提示脱下壁亡心肌鸟梗死贤并发示右室露梗死血液亡的检溪查起病24小时-4秋8小时出后白炒细胞乱计数响增高逗，中猴性粒腿细胞按增多途，嗜鸣酸性压粒细芳胞减化少或帆消失指，血绳沉增具快，C反应挡蛋白抽增高虑可持弦续1-猜3周心肌般坏死召标记竿物的叨检查心肌沃肌钙聪蛋白I(罩cT捡nI)或T(伪cT车nT)在起畜病3-落4小时陈后升晶高，cT绍nI于11挑-2夏4小时纲达高莫峰，7-雪10天降粮至正谈常cT碗nT于24泪-4拔8小时智达高余峰，10慰-1粥4天降档至正禽常。肌红抵蛋白吗在起目病2小时邮内升网高，12小时坊内达粒高峰挂，24僵-4许8小时义降至偏正常蹈。肌酸舅激酶罢（CK乞)在起蹈病6小时发内升立高，12小时犹内达别高峰应，3-厚4天降缝至正耍常。肌酸促激酶绣同工挺酶（CK痛-M棉B)在起牙病后4小时劣内升众高，16昏-2切4小时垄内达原高峰酬，3-亭4天降在至正元常。天门话冬酸币氨基牺酸转平移酶言（AS此T）在亿起病6-弟10小时病后升念高，24小时卫达高域峰，3-它6天降龄至正使常。对心萄肌坏委死标爷记物家的测桑定应含进行挑综合献评价决，如建肌红腾蛋白挺虽出夕现最房诚早，至但骨诵骼肌替损伤犯可影脏响其努特异择性，穿就算参早期乒检测冠结果霸阳性猴，也委应再衫测定微其它社心肌蝴坏死般特异椒性标饮记物廊予以珠证实雁。cT勤nI和cT券nT虽出标现稍师延迟焰，但挠特异益性很邪高，CK灾-M踪蝶B增高龄的程带度能浙较准妹确地租反映呀梗死肃的范细围，姜其高狸峰出支现的沉时间跳是否西提前鲁有助茂于判凯断溶鸽栓治拳疗是个否成溪功诊断耽标准必须系至少信具备赏下列3条标坦准中系的2条：1、缺守血性录胸痛雨的临担床病猛史2、心泛电图悦的动群态演丑变3、心塑肌坏贺死的问血清穴心肌遗标记洲物浓帝度的熟动态京改变对老凝年人缓，突俊然发誓生严扯重心饥律失度常、绪休克肯、心照力衰种竭而举原因膨不明接时，虫或者处突然弟发生晶较重献而持隔久的留胸闷六或胸杜痛者违，都茄应考热虑本唤病的虽可能强，并仔先按桃急性摇心肌额梗死稀来处宪理治疗犁要点死对ST段抬仓高的幅急性奋心肌矛梗死渔，强趋调早星发现签、早烤入院趁治疗忙，加芦强入震院前酬的就匹地处采理，晨并尽夫量缩轮短病盆人的行就诊框、各挑种检烂查、测处置造、转考运等牲的时留间，鹊治疗算原则培是尽窗早使议心肌被血液帽再灌博注（孝到达吸医院劣后30分钟指内开瞒始溶桨栓或90分钟皇内开俘始介谦入治贴疗）块，以零挽救铲濒死担的心会肌，飘防止君梗死穴面积雪扩大沉，及疤时处校理严赔重的躁心律朝失常烫、泵缘瑞衰竭蒸和各唯种并零发症呜，防萝止猝欣。一般蹲的治贴疗1、休院息：搭未行丘再灌闭注之否前，劲应绝幻玉对卧季床休怜息,较少煤不良臭刺激2、吸盐氧：地持续铲吸氧3-屈5升∕布分2-毛3天3、监侧测：扭急性朵期应侵入住CC朴U，进泳行心爹电、念血压足、指齐脉氧盘、呼枝吸监蚕测3-驰5天。4、阿句司匹际林：蓝无禁剩忌症严者口保服水砍溶性悠阿司角匹林蓬或嚼外服肠厚溶性颂阿司约匹林准。镇痛席治疗给予会吗啡挪皮下淋注射菜或哌码替啶研（杜爬冷丁时）肌诞肉注恳射，府必要神时可薪重复宜使用火。疼痛烤较轻纲者可欲用可伸待因炒或罂盯粟碱拍。再试槐用硝画酸甘贴油或半硝酸族异山食梨酯再灌戏注心安肌治炊疗起病模后3-程6小时归（最廊多12小时灶）内消使闭驻塞的音冠状亏动脉溜再通咳。1、经笋皮冠怎状动犹脉介恼入治及疗（PC偏I)：有颜条件厦的医棉院应胞尽快编实施PC医I，可母达到镜最好略的治遭疗效骄果2、抖溶栓截治疗厅：做苏后所召有在袄症状惯12途h内米就诊窄的S妇T段蜡抬高陈的心猫肌梗窗死病恳人，短若无跌禁忌馒证均读可考归虑溶走栓治艇疗。战发病死虽超股过1除2h扭但仍敌有进咬行性下胸痛肿和心神电图活ST估段抬拒高者白，也液可考毙虑溶侧栓治锄疗。右冠洞狭窄术前PT斯CA预扩林张支架捞植入术后消除举心律关失常1、便一旦料发现须室性柔期前逆收缩雨或室刻性心激动过佣速，盖立即棉用利婶多卡誓因5快0~愿10而0m基g静战注，当必要播时可梅重复橡使用肤，至汤期前浆收缩高小时算或总钳量达笛30消0m句g，僵继以庭1~循3m赏g/蜡mi屡n的历速度女静滴锯维持痰，如耀室性应心律拴失常掏反复河发作戚者可墙用胺颜碘酮狗。2、乏发生雾心室顶颤动傲时，营尽快题采用盲非同网步直漏流电献除颤灾；室的性心羡动过已速药旷物疗析效不蛋满意盈时，拌也应雁及早蔬用同潜步直土流电光复律症。3、胸缓慢航性心喊律失响常可偶用阿帜托品求0.宅5~哑1m瞧g肌想注或蹲静注公。4、语第二岛度或览第三术度房拼室传删导阻即滞，蓬伴有峰血流纯动力离学障即碍者客，宜税用临惧时心汇脏起漠搏器陪。5、热室上希行快床速心遵律失肉常药乌物治慌疗不倦能控盾制时锦，可润考虑慎同步元直流劫电复触律。其它藏治疗控制元休克劳、治耗疗心伙力衰根竭、辉抗凝失疗法占、β受择体阻哲滞剂档、钙拼通道监阻滞插剂、救血管邮紧张堪素转未换酶嫌抑制龙剂和察极化迁液疗跌法。胸痛无的护昏理（1响）饮沿食与畏休息钩：起四病后塘4~谣12尊h内叫给予厉流质军饮食错，以前减轻燃胃扩猴张。薯随后树过度曲到低扰脂、和低胆胃固醇故清淡短饮食墨，少熊量多醒餐。侧发病绳12近h内将应绝盐对卧软床休抹息，互保持垫环境惰安静便，限进制探捞视，扫并告鉴知病伍人和歉家属担休息疲可以之降低辫心肌佳耗氧丸量和洁交感崭神经璃兴奋俩性，妇有利车于缓友解疼紧痛，奖以取冠得合皮作。（2距）给象氧：吸鼻导陪管给阁氧，哗氧流牲量3爷~5脚L/继mi态n，坡以增拾加心学肌氧牢的供滨应，匠减轻椒缺血丹和疼坡痛。（3抢）心积理护崖理：恰疼痛最发作沈时应吩有专薄人陪扁伴，副允许笨病人骂表达牲内心柄感受带，给扣予心冒理支圣持，哈鼓励建病人纲战胜恒疾病虚的信奴心。模向病职人讲隙明住鼓进C恩CU问后病砖情的低任何熟变化喊都在俩医护朗人员疏的严直密监宜护下陵并能渐得到久及时街的治麻疗，踢最终酒会转因危为摆安，舌以缓中解病趟人的闸恐惧击心理秩。简腿明扼球要地璃解释眠疾病倦过程礼与治城疗配享合，和说明帜不良医情绪药会增饺加心萄肌的镇耗棉氧量删而不尖利于票病情锐的控娘制。尿医护第人员遵工作乔应紧役张有宪序，镰避免雪忙乱捕而带豆给病幻玉人不收信任尚感和谨不安傲全感宿。监员护仪患的报纲警声杨尽量些调低资，以柳免影修响病俊人休邪息，药增加韵病人乖的心绪理负铸担。雪烦躁利不安漆者可烈肌注箱地西察泮使垫病人明镇静泰。（4秆）止懂痛治即疗的座护理虹：遵需医嘱芽吗啡置或哌锡替啶姥止痛随，注贪意有侄无呼缘瑞吸抑你制等彼不良己反应般。给从予硝违酸酯织类药腐物时锻应随螺时监深测血跳压的冶变化处，维抬持收更缩压鸡在1奇00沈mm津Hg恭以上因。（5污）溶伴栓治盐疗的刮护理衔：溶珍栓前刑必须债检查虫血常头规、伪出凝喊血时纯间和迹血型睁，了捉解溶湖栓禁执忌症尝，迅灶速建谣立静番脉通您道，魂遵医恢嘱应感用溶井栓药赏，观称察有糕无不钞良反运应，帝如：炎过敏药、低概血压燃、出冷血，差包括磨皮肤邀黏膜抛的出机血、夕血尿断、便烂血、泳咯血季、颅剥内出痕血等倡，一珍旦出狸血，兄应立虏即通帜知医突生紧袋急处善理。活动鲜的护箩理1、孤评估看进行涂康复爱训练谷的适蛙应征荣：包乎括年华龄、馋病情泥进展性、心酒肌梗板死的青面积策及有稿无并福发症找等。场如病表人的旗生命度体征汪平稳扑，无某明显该疼痛嫁，安胀静时胜心率具低于漫10决0次前/m祝in区，无陪严重界的心朗律失芝常、她心力拣衰竭载、心卸源性截休克厕时，尾可进川行康膨复训裳练，林经溶鸡栓或芽急诊染PT及CA卸+支薄架置和入者骆，可傍根据命病情语提早野活动海。尤冒其是尝早发李冠心共病（雁年龄泛55至岁以罚下）吴者。2、阀指定艳运动钢计划咸：急撑性期这24谁h内蛛绝对雨卧床般休息恳，若管病情扔稳定芹无并梯发症葬，2货4h绕后可伟允许挤病人并坐床院边椅礼。指最导病扛人进迷行腹科式呼扭吸、耗关节苍被动习与主之动运姐动，旷协助们病人泥洗漱睁、进葛餐，廊在病从人活玩动范援围内菊，鼓跪励病彻人自灯理部呈分生登活活界动，躁以增袜强其锋自我弃价值尖感。追然后额逐渐柏过渡菌到床枣边活录动，棚5~挤7天励后可孕病室钱内行涨走、泉室外舒走廊死散步沟。在平帮助桌下入腔厕、民洗澡百，试沸着上墓下一苏层楼洪梯等瘦。若沙有并旅发症渔，则顽应延给长卧坛床时毫间。3、廊活动外时的川监测秀：开叫始进连行康森复训炸练时求，必盛须在朝护理真人员密的监园测下浊进行驼，以闭不引枯起任秩何不跳适为缠度。塞心率扎增加愉10僻~2匙0次势/m炸in嫌为正萌常反呀应，海如心棒率增毕加小株于1料0次扶/m捐in州，可蠢加大侍运动着量，膨进入拴高一吨阶段蚂的训定练。母若泪运动嚼时心腔率增迁加超顿过2吼0次弦/m阔in平，收众缩压牢降低金超过暮15乱mm倍Hg穿，出柄现心朽律失跑常或透心电害图S愁T把段压铁低，免则应秘退回食到前伞一个稳运动晋水平轿。出贴现以沉下情弄况时巩，应碧减缓赖运动白进程孔或停浇止运笨动：密（1捆）胸仆痛、闲心悸帽、气只喘、矛恶心动呕吐帮等（螺2）刑心肌球梗死蛙3周柏内活音动时裁心率扮变化键超过糖20渠次/告mi滚n，香或者都是血铺压变瓜化超唱过2百0m唯mH桑g（购3）古心肌邻梗死煌6周谨内活纽奉动时关心率招变化皆超过浇30兔次/乌mi适n，殊或血胃压变铺化超钥过3渗0m晌mH成g大便蚁的护编理1、湖评估筛排便怎的情则况：凶如次寺数、晴性状钩及排撑便的代难易羡程度店。询痒问有守无习恶惯性辱便秘栋，是溜否服楚用通弱便药环物。2、旁指导客病人霸采取条通便木的措葵施：罗合理应饮食跨、增恳加富些含纤存维素孙的食黎物，策如水绿果、问蔬菜扫。无英糖尿昂病者利每天饰清晨液给予挑蜂蜜两20库ml狂加温价开水称同饮炕，适灭当腹锻部按妙摩（远按顺峡时针哄方向胶）以应促进什肠劳临动一雹般病裳人无皱腹泻挣的情跟况下骡，常柜规应蛙用缓先泻剂种，以桥防止吧便秘忙时用菊力排怀便导岗致病晶情加架重，毛一旦液出现独排便观困难诸，应冒立即虑告知陕医务蛮人员螺，可界使用卖开塞页露或滨低压央盐水禁灌肠钟。潜在改并发乡丰症的迫护理建（心服律失罪常）急性融期，企严密改心电霜监测奇，及岩时发用现心所率和轰心律犹的变抹化，甘在心勾肌梗歪死溶丝式栓治序疗后攀24飞h内只已发谦生再迈灌注运性心榜律失冶常，五特别贵是在馒溶栓蹈治疗踏2小复时内白应设争专人哲床旁悔心电抬监测骗，如北出现贯频发介性室疯性期遗前收宴缩、洁房室陈传导腹阻滞腔时，撒应立顶即通闹知医游生，库警惕悲室颤天或者悦心脏顷骤停绿的发吧生。乡丰遵医稻嘱使碑用利线多卡训因等刷药物缘瑞，准充备好尖急救科药物饲和抢而救设希备如纪除颤绕器、醒起搏耗器等今。潜在哪并发狸症的元护理壁（心你力衰胶竭）急性盘心肌侧梗死瞎病人约在起衣病最忌初几瞎天甚吼至在跪梗死对演变律期可黑发生藏心力万衰竭感，特相别是崇急性仁左心程衰竭狗，应傍严密经观察奥有无蚂呼吸盟困难写、咳扩嗽咳群痰、滋少尿战、颈畏静脉湿怒张类、低堪血压婚、心体率加扒快等葛。避由免情取绪激西动、解饱餐孕、用联力排搞便等唇可加号重心锋脏负免担的撒工作真。饮食狮指导急性柜心肌握梗死滩恢复蛙后的峡所有撤病人茎，均充应采挤用饮秘食调群节，贯即低融饱和仿脂肪惧和低醒胆固杯醇饮还食。题要求读饱和肺脂肪管占总俘热量迅的7痒%以炉下，墨胆固汽醇小袜于2踩00闭mg麻/天首。戒烟共的指衫导戒烟厦是心托肌梗蚀死后氏的二基级预只防的奔重要篇措施渠，有专研究蜻表明织，急饺性心踢肌梗岗死后网继续芹吸烟氧再梗拒死和鲁死亡枣危险嫩