2016版拯救脓毒症指南用户指导

2016版拯救脓毒症指南用户指导举世瞩目的2016版脓毒症指南已经发布，长达74页，参考文献655项[1,2]。更具挑战。因此，为更好实施指南我们给予指导。指南的层次指南可以认为像洋葱一样呈同心层结构（图1）。推荐意见简表对这类用户来说很实用，它浓缩了指南的最核心内容，仅几页。培训的基础。最内层，洋葱的核心，是证据表格。表格简明地编排组织现有证据，列出推荐意床医师以及专注于脓毒症的临床科学家的。指南是资源宝库能坚信哪些建议，同样重要的还有未来研究的机会在哪里。抗生素治疗、感染源控制、液体/升压治疗直至器官支持和辅助治疗。括抗生素和液体治疗）首选方案的分析来说明这种两面性。11小时内应用抗为这是医生个人和医疗小组应当争取做到的最佳实践。的艺术性，医生在推荐意见的应用上可能退缩不前。见列表（见稿件表格）是个性化医疗的很好补充。指南包含急诊、医院普通病房和ICU的脓毒症管理。例如，组织低灌注起始以30ml/kg晶体液输注的建议选择单一固定值是为了适应指导临床的需要。给予30ml/kg预后[3,4]。图2指导初始液体复苏，是根据指南中脓毒症所致组织低灌注最初6小时内给予30ml/kg苏上我们自己的观点，出于我们的经验和对指南全文的理解。另一个示例是脓毒症初始平均动脉压目标为65mmHg的推荐意见，虽然该初始目动脉压目标体现了医学的艺术性，为非典型患者选择更高的目标也给出了理由。CVP伴急性肾脏灌注下降的患者选择高于参考值的目标[5-7]，或许本该如此。推荐意见的价值能得出结论：对特定患者，哪怕是强推荐可能也不是获益最大的。证据质量表达的是什么意思？而推荐强度所指为什么却与之不同？证据质量反科学家的洞察力更强令其在如何利用指南提出假设用于研究上求索更多的信息。医生应当如何利用最佳实践声明（BPS）？没有循证依据的强推荐可能永远不会有文献支持，因为那些是常识，且用于脓毒症患者通常是有益的。例如，推荐脓对严格的标准，因此应当看做至少像强推荐一样强。复苏目标的推荐意见自2012年明确提出后就争议不断，2016年指南略有改变。2016年删除了用于判断复苏成功具体目标的CVP和ScvO2涉及多个可用目标（强调动态目标）。如此行事并无不妥，因为，关于血流动力学监测首选目标和方法当前缺乏能使脓毒症临床预后更好的证据[3,4,8]。因为不清楚首选目标，30ml/kg晶体液输注后应当考虑使用多种方法再评估。推荐意见的应用所有指南都会被质疑。以下是几个最普遍的质疑，和我们自己的方法。质疑1：显然应该首选去甲肾上腺素作为脓毒症休克的初始升压药，但是此后什么情况下该使用推荐意见提到的其他升压药？图3是按照指南中升压药的推荐意见制定的用于指导这种情况怎么办。质疑2：就需要激素治疗而言，开始补液和应用升压药后什么时候该认为患者“血流动力学不稳定”？与此类似的是，在重度ARDS患者应用吸入性选择性肺血管扩张剂的情况。在多个大规模随机试验中该治疗改善氧合但不改善预后[9,10]重要的预后却没有一致性的阳性结果[11,12]。所以，如果担心缺氧（ARDS）或血流动力学不稳定（脓毒症休克）是致死性的，则认为这两种治疗的风险不高。图3把激素如何应用纳入到了脓毒症休克的升压治疗流程中。4指导指南的各类用户像如何剥开洋葱一样将指南尽收眼底。请尽情探索指南吧！References1.RhodesA,EvansLE,AlhazzaniWetal(2017)Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesforthemanagementofsepsisandsepticshock—2016.CritCareMed.doi:10.1097/CCM.00000000000022552.RhodesA,EvansLE,AlhazzaniWetal(2017)Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesforthemanagementofsepsisandsepticshock—2016.IntCareMed.doi:10.1007/s00134-017-4683-63.PeakeSL,DelaneyA,BaileyM,BellomoR,CameronPA,CooperDJetal(2014)Goal-directedresuscitationforpatientswithearlysepticshock.NewEngJMed371(16):1496–15064.YealyDM,KellumJA,HuangDTetal(2014)Arandomizedtrialofprotocol-basedcareforearlysepticshock.NewEngJMed370(18):1683–16935.AsfarP,MezianiF,HamelJFetal(2014)Highversuslowblood-pressuretargetinpatientswithsepticshock.NewEngJMed370(17):1583–15936.CheathamML,WhiteMW,SagravesSG,JohnsonJL,BlockEF(2000)Abdominalperfusionpressure:asuperiorparameterintheassessmentofintra-abdominalhypertension.JTraumInjInfCritCare49(4):621–6277.KatoR(2015)PinskyMRpersonalizingbloodpressuremanagementinsepticshock.AnnIntCare5(1):18.MounceyPR,OsbornTM,PowerGSetal(2015)Trialofearly,goal-directedresuscitationforsepticshock.NewEngJMed372(14):1301–13119.DellingerRP,ZimmermanJL,TaylorRWetal(1998)Effectsofinhalednitricoxideinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:resultsofarandomizedphaseIItrial.CritCareMed26:15–2310.10.TaylorRW,ZimmermanJL,DellingerRPetal(2004)Low-doseinhalednitricoxideinpatientswithacutelunginjury.JAMA291:1603–160911.AnnaneD,SebilleV,CharpentierCetal(2002)Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswith