儿科病历书写医学课件

儿科病历书写书写病历重要性医疗实践客观统计,书写有严格要求书写病历是医生责任和基础功病历反应内容（1.疾病方面:疾病过程、相关原因、诊疗经过;2.书写者:人品、能力、学识;3.整体上:医疗质量、学术及管理水平）临床资料积累,诊疗依据,具科研价值病历含有法律效力,不得私自涂改书写病历基本要求客观（统计全方面、系统、逻辑、专业）规范（对应格式、必需信息、客观依据）认真（病历完整、用词严谨、思维清楚、签字清楚）完整（内容完整、每项必添、每页不缺、做好标识）立刻（抢救统计＜6°;首程＜8°;出、入院,死亡统计＜24°;交班、转科在接班、转科前）医生素质有法制观念、自律意识、社会责任感和活动能力责任—救死扶伤;以人为本;技术精湛法制观念—遵纪遵法（执业医师法、病人知情权）自我保护意识—有对医疗纠纷、事故防范能力儿科病历内容（1）一切相关本患儿疾病原始、目前统计搜集门诊统计、以往病历资料写好自接诊病人以来一切必需统计:大病历(实习医及毕业1年内住院医生完成)病历摘要（同上）拟诊讨论（同上）病程统计—首程（高年住院医生）日程（月总结、会诊、转科统计等）出院（死亡）统计儿科病历内容（2）住院医实习医入院统计-表格病历入院病历-表格文字化成人系统回顾、儿科关键在个人史病历摘要-大病历缩写小结首日病程拟诊讨论-诊疗判别诊疗日常病程-月总结、转科统计、上级大夫查房统计、转科统计、会诊统计…病历书写基本内容采集病历（了解发病全过程、抓关键）填写首页（每项必填、有据可查）体检描述（客观、全方面、系统）相关信息综合分析（病例摘要、拟诊讨论）决定诊疗策略（医嘱-诊治方案）完善对应法规统计（病情通知书、特殊检验、用药同意书及相关协议签字书）怎样采集儿科病历（1）方法:边问询、边统计、边观察、耐心、细心、结合查体综合判定做评定问询对象:患儿、法定监护人或病情知情人问询内容:通常项目（姓名、性别、年纪、出生年月、种族、病历陈说者、家长姓名、年纪、职业、身份证号、联络方法）就诊原因（主诉:关键症状、起病时间）围绕疾病相关问题（现病史、个人史、既往史、家族史、社会史）如何采集儿科病历（2）现病史:症状起始时间、发展过程、出现前后次序、程度、可能相关原因、伴随情况（精神状态、体力、食欲、睡眠、大小便）、就医过程（诊疗情况、检验结果、疗效）要求:主次分明、条理清楚、语言简练、客观描述疾病演变过程,注意追问相关阴性资料如何采集儿科病历（3）个人史（不一样年纪、病种,侧关键不一样）:内容:出生、喂养、生长发育、预防接种情况及既往史出生史:胎次、产次、母孕程、产式、过程顺利是否、患儿出生体重、评分、开奶时间、胎便情况、黄疸史、脐带情况（新生儿）母亲妊娠及分娩史喂养史:婴幼儿期饮食种类、断奶、辅食、钙剂添加时间、饮食习惯、嗜异僻、食物过敏（营养不良、佝偻病）如何采集儿科病历（4）生长发育史:体格神经精神发育指标（哭、笑、抬头、认人、坐、爬、站、走、说话、出牙、控制大小便、身长、体重增加、智力、体力发育）预防接种史:卡介苗（出生）、乙肝（出生、1、6月）、脊髓灰质炎三价混合疫苗（2、3、4月、4岁）、百白破混合制剂（5月、1.5-2岁）、麻疹疫苗（8月、7岁+吸附精制白破二联类毒素）如何采集儿科病历（5）既往史:以前健康情况、患过何种疾病、时间、经过、转归、频率,曾患肾炎、过敏性紫癜、反复发作性血尿则有利于肾疾病判别诊疗过敏史:药品、食物、气候、环境等家族史:双亲健康情况、家族及遗传病史、是否近亲婚配、同胞及家系中相关病史;有助诊疗:遗传性肾炎、糖尿病、强直性脊柱炎社会史:家庭居住环境、经济情况、传染病接触（近期肝炎、结核、流行性腮腺炎、麻疹）书写儿科大病历（1）书写人:毕业1年内住院医及实习医生目:养成良好临床思绪、磨练临床基础功、掌握医疗本事、学习临床科研能力内容:以上病历采集内容及病历摘要、拟诊讨论等书写儿科大病历（2）统计采集病历时间（时）;主诉<20字（简明扼要,包含症状和时间）;现病史（此次发病过程、伴随症状、相关原因及有判别意义证据。应层次清楚、语言简练。查体（统计有序、正确、全方面、系统）。相关处理（立刻写好抢救统计,在老师指导下开医嘱）可靠性评定（叙述者心理、对病人关心程度、客观性）写好儿科病历摘要目:整理思绪、抓住关键内容:大病历缩写小结,关键扼要列出病史、体检、试验室检验特点要求:经过摘要反应出诊治思绪,有必要阳性和阴性结果格式:姓名、性别、年纪、主诉、入院日（时）病例特点、初步诊疗、签名（正楷、全名）写好儿科拟诊记录内容:结合本病历特点,做诊疗分析、判别诊疗及需要做深入诊察格式:姓名、性别、年纪、主诉、入院日（时）初步诊疗依据、判别诊断和必需深入诊察计划、间隔约两行空间、右下角填写关键、次要诊疗、署名（正楷、全名）开列医嘱单医嘱种类:长久—不需每日变更内容;临时—立即实施一（或数）次性诊疗医嘱内容:（？疾病）护理;（？）等级;病情（危？重？）;相关处理（隔离、陪住、呼吸机、氧疗、内置管、卧床等）;饮食（性质、量、次）;药品诊疗（剂量、路径、时间;按主、次排列）签全名（医嘱人、实施人立刻间）立刻了解医嘱可行性和实施情况填写各种申请单多种检验有不一样表格或申请单,应认真、逐一填写,依目不一样而内容侧关键不一样必填项目:姓名、性别、年纪、诊疗、申请项目、标本、目、病儿具体床号标明特殊要求签全名跟踪申请单去向,分析结果并归档会诊统计单填写再入院记录书写再入院统计—旧病复发或继续住院诊疗（为第2.3.4...次）在我院曾经有住院病历,此次疾病与之关系不大者重写新病历（前次住院情况统计于既往史中）内容:分段写第1.2.3.次入、出院时间、主诉、病例关键点（病史、体检、化验、诊疗、诊疗、疗效、出院时转归）出院期间患儿情况等,对上次出院至此次入院前病情做小结式概述此次入院主诉、现病史...病程记录书写内容:统计客观病情、关键体征、诊疗方法、检验结果和分析、病情改变、护理统计（体温、饮食、出入量）及一切与病人、病情相关内容形式——首次病程日常病程统计（转科、交接班、病程小结、月总结、病历讨论、会诊统计、手术统计、附:多种检验汇报单、医嘱单、体温单、护士统计单等）书写病程统计具体要求（1）首次病程（高年住院医书写）对病情了解清楚、思维清楚、有条理、有依据、有步骤、有方法内容:病例特点、诊疗分析、相关判别诊疗（写出支持点和不一样点及处理方法）、诊疗计划—入院后检验（说明目,依据轻重缓急前后排列）、诊疗方案（具体具体剂量路径时间）书写者正楷签全名统计当日病儿病情及上级医师对病情和诊治初步意见书写病程统计具体要求（2）病程日志（立刻、客观、全方面反应住院中诊疗过程,有检验依据、有缜密分析、有护理注意事项、切忌流水帐,每个统计都有统计者签全名）内容:病人天天通常情况、症状体征改变、相关检验、结果分析、诊疗变更、诊疗适应症、禁忌症和注意事项、病人反应、疗效判定、上级医师查房意见、专业会诊意见、病人知情相关统计及其亲笔签字对实习医生要求:应结合所学基础理论作更详尽统计书写病程统计具体要求（3）1.病程日志要求1）新入院病人:最初三天天天有统计2）危重儿:随时统计病情改变及相关方法（各班都有统计甚至数次）;部分危重儿要有危重患儿观察表3）病情平稳病人:可隔天但不得超出三天记病程4）待查和危重病人:入院一周后应有初步小结,目:经过对入院时诊疗计划实施情况分析,系统思维、查询漏洞、制订新方法书写病程统计具体要求（4）2.月总结（住院达一个月时）格式:标题、姓名、性别、年纪、主因…于×年×月×日以…（诊疗）入院;内容:回顾患儿住院以来病情改变,评价诊疗效果,做深入诊疗及判别,拟订以后观察项目和诊疗计划统计者签全名书写病程统计具体要求（5）3.转科统计（转出、转入）格式:标题、姓名、性别、年纪、主因…于×年×月×日以…（诊疗）入院,转出（入）时间、诊疗、住院天数内容:简明扼要病历摘要和诊疗依据;会诊科室意见和转科目;转科时患儿病情及需要注意事宜;主管医生签全名转入统计不得照抄转出统计,应复习全病历,了解病人全过程,做必需补充、完善转入依据,做出合理处理计划并开列转入医嘱书写病程统计具体要求（6）4.交（接）班统计格式:标题、姓名、性别、年纪、主因…于×年×月×日以…（诊疗）入院,交（接）班时间、诊疗内容:入院以来诊治经过、病情改变、交班诊疗依据、具体诊疗、病人现实状况和注意事宜交班者签全名接班统计不得照抄交班统计,书写形式内容同交班志,查实交班内容,全方面了解病情,做必需补充和完善诊疗计划,必需时修改医嘱书写病程统计具体要求（7）5.病历讨论（如实,尽可能不做汇总性统计）格式:时间、地点、参与人员（职务）、讨论内容、统计者签全名6.上级医师查房意见统计:尽可能统计原话,做到有条理,如有新见解应记明出处7.手术统计（姓名、性别、诊疗、手术名称、麻醉方法、手术式、步骤、术中所见、采取方法、结果）出院（死亡）统计书写要求:24H内完成格式:姓名、性别、年纪、入院日期、诊疗,出院（死亡）日期、诊疗,住院日、疾病转归内容:入院时主诉、关键现病史、体检关键点、诊疗依据、诊疗经过及病情改变、恢复情况（通常情况、体征、检验数据）,出院时存在问题（症状、体征）、带药、注意事项,复诊时间、地点、内容死亡统计关键:病情改变时间、抢救经过、死亡时间、诊疗（临床及病理）、死亡讨论意见住院病历排序（1）体温单（按页序逆排,近期放在最上面）医嘱单（排序同上）住院病历（现病史页、个人史页、体检页、病历摘要）入院统计病程统计出院统计会诊统计转科统计住院病历排序（2）手术统计心电图、超声心动、脑电图等汇报单绿边化验单多种检验条形汇报单贴页门诊病历首页护士统计单既往住院病历统计及其她外院诊疗资料出院病历排序（1）门诊病历首页住院病历（现病史页、个人史页、体检页、病历摘要）入院统