子宫内膜异位症和子宫腺肌病

病例：女，32岁，以婚未孕，有痛经病史，检查发现右附件区鸭卵大包块，后穹隆可触及结节，触痛。问题：如何处理？子宫内膜异位症和子宫腺肌病定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis）。子宫内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病（adenomyosis）。有关子宫内膜异位症的定义，曾产生过一些混淆和改动。过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均称为“子宫内膜异位症”。把子宫内膜长入肌层的称为“内在性内膜异位”；把子宫以外的内膜生长，称为外在性内膜异位症。随着认识的深化，发现这两种“异位症”虽然在组织起源上相似之处，但从发病机制、临床表现和处理原则几方面看，均有所不同，因此，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。子宫内膜异位症子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病情况仍不清楚，文献报道的发病率多数是在住院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹手术中，约5%~15%患者发现有此病存在。以30~40岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢，约占80%，还可侵及宫骶韧带，子宫下部后壁浆膜等。一、发病机制尚未完全阐明。子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：1. 子宫内膜种植学说：于1921年Sampson最早提出， 又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须的关键的验证。1). 经血逆流“必须”确实发生；2). 子宫内膜细胞“必须”能够通过卵管；3). 从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须”能够存活，如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症。 从而目前内膜种植学说已为人们所公认。2.淋巴及静脉播散学说：经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散。3.体腔上皮化生学说：人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎症，激素等的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无足够的事实支持证明其说。有人反驳：1).如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则男性也应有同样的现象，可至今却从无这样报道。2).胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔子宫内膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但实际上极少发生。3).异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女，甚至青春期的女性虽有内膜，但因其没有功能，也从无异位症发病。4.免疫学说：目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜异位症，且此病有遗传倾向，推测此病的发生可能与患者免疫力异常有关。实验资料提示：异位症患者血清中，IgG及抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加，其内膜中的IgG及补体C3沉积率亦高于正常妇女，故认为可能是一种自身免疫性疾病。有人认为妇女免疫功能正常，但若局部细胞免疫功能不足或逆流至盆腹腔内的内膜细胞数量过多，免疫细胞不足以将其杀灭时，也可引起子宫内膜异位症。目前认为异位症患者既可有体液免疫即B细胞应答增强，也可有细胞免疫即T细胞免疫功能不足。免疫功能异常是原因，还是异位症的结果仍有待进一步研究。5.LUFS学说即黄素化未破裂卵泡综合征（LuteinizedUnrupturedFollicleSyndrome）表现为月经规律，体温双相，内膜有分泌期变化，但在排卵期后２～５天内腹腔镜下未能观察到排卵裂孔。研究发现正常情况下排卵后腹腔内的E2、P激素水平升高，约为血浆浓度的5~20倍，可防止内膜种植生长，而LUFS者由于卵泡未破例，腹水中的17雌二醇和孕酮较正常为少，失去对子宫内膜的抑制力，而致镜下种植。据报道正常妇女LUFS发病率为4.9%~7.0%，而异位症发病率为29%~79%，推测LUFS是子宫内膜异位症的致病因素之一。二、病理主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。大体观：

除卵奔巢最隔多见慨之外植，其笨次为闯宫骶慢韧带死、直容肠子洞宫凹膊、子阵宫后没壁下吧段，者这些迅部位堆处于啦盆腔心后部馅低处葬，与偏经血横中的茧内膜垮接触荷机会沈多，遣也是烈异位放症好勉发部饺位。范早期交可见膏散在嫁紫褐们色出韵血点悬或颗滑粒状吐散在恒结节隆，也阔可发纵生直蚕肠前虹壁与时子宫盘后壁丝式粘连贼，甚庄至穿君透直闸肠粘律膜，倦误诊数为直昏肠癌奋。异灰位内酱膜可幻玉累及客宫颈佛、卵云管等房诚部位楼。镜下泽检查海：在病腐灶中磁可见静到子造宫内真膜上渠皮、喇内膜妨腺体也或腺许样结树构、工内膜局间质灵及出悉血。刊有的贿仅在俩卵巢活囊壁双中发稀现红元细胞些、含似铁血横黄素乒和含腾铁血污黄素直的巨拖噬细挑胞等她出血姥证据单，亦跑应诊戏为子遮宫异编位症变。三、需临床挤表现因人土而异罩，因断部位裤不同避症状艳不同陕。2咸0%摧患者蝴无明判显不捷适。症状1.亿痛经钟和持唉续下撤腹痛痛经反是异露位症快患者满的典裳型症喂状，贤多随独局部钩病变宽加重姨而逐忧年加街剧。亮痛的特点：从经例前开败始，厉经期孕第一盐日最竟剧，扁逐渐底减轻踏至经砖后芒消失小。痛的部位：多峰在下涉腹正飞中及体腰骶毅部，权或放结射至投会阴蔬、肛羡门及攻大强腿。痛的程度：与蜻病灶宋大小酷并不孤一定赞成正顽比，射而与岗病变闷部位杰有一刷定关举系。陕如有辛的很度大巧仗克力害囊肿缝却不螺一定究引起犁痛经恩，相痒反如趣病灶向位于颤神经堂纤维恢丰富衣的致勾密组享织中狮，子武宫直嫂肠窝甚和宫抚体韧吹带，键有时县几个万小的妖结节缴就可熊能引吐起十界分严比重的柏临床壶症状住。2.萍月经遮失调月经目过多焰是异厕位症晨患者浴的常绝见症先状之河一（富约占堪15傍%）撒。但昏对其福原因择却一浪直没舍有满拥意的示解释艰。月塘经失贞调可树能与轮卵巢鸦无排控卵、搅黄体俩功能傲不足炎或同治时合化并有林子宫费腺肌贱病和颠子宫恢肌瘤化有关尿。3.贪不育约1筑/3沟不明半原因商的不冰育患指者的谅腹腔刃镜检面见到拆异位暂灶。德而异递位症由患者铜中则骨有半塘数左特右伴稻发不骄育。饰重度驾异位祖症不克孕的田原因暖可能谜与盆逝腔内洲器官萌和组救织广祖泛粘周连和愚输卵虹管蠕颤动减烧弱，版以致工影响帐卵子咐的排区出、砖摄取撇和受原精卵紫运行意。但亮轻度羡异位拣症伴昨不孕次的机消制尚嗓不清天楚。目前它从病旺理、扔生理蝇的角急度探耍索子允宫内趁膜异嫌位症虫患者精形成焦不育况的原妻因，牢有三右种学勤说：披前列狼腺素族学说花；自播身免撞疫反善应学尽说；屑及内曲分泌宣学说叔。4.同性交自痛多见洁于直乳肠子致宫陷忆凹有嘉异位鞭症病异灶或屠因病跑变导五致子逗宫后摧倾固残定的绒患者抬，月滤经来幅潮前厌性交提痛更悠为明张显。5.竹其他径特殊和症状决定绵于病瓜灶的听部位狗。如篮侵及城直肠狠粘膜猎，有腰便血施；侵烟及膀咸胱排精尿频罗、痛啊、血馋尿等帅症状硬。刀机口疤做痕处跳异位敬，经押期包斯块增朱大、嘴痛，域经后勉缓解里。而知卵巢克巧克愚力囊藏肿破征裂引男起急它腹症吉，症返状类赴似宫婶外孕剖破裂烦型。体征持：子宫住内膜埋异位怜症的赞体征忠和症苍状一捷样，辫个体框之间泳差别化很大剂。除于巨大走的卵突巢囊鲁肿可足在腹蜡部扪准及囊摄肿和合囊肿予破裂棍时可缠出现图腹膜玻刺激功征外软，一语般腹棒部检辨查无胖特殊乓所见蹲。典型兆的盆急腔异隐位症喷妇查扛时可歉发现臣子宫酿多后忆倾固菌定，黑若同舌时伴毯发子徒宫肌既腺病察或肌肚瘤，济宫体男可有慈不同彻程度忙的增榆大。制子宫饿直肠渔陷凹冷及骶部骨韧创带和那子宫暗后壁叶下段已有触驰痛结倒节。卵巢葵是异味位症插好发肃部位详，在馆子宫省一侧斗或双仗侧常哑可触症及囊码性、柱表面僵光滑调、厚望壁的童肿物西，有弯轻触支痛。累若病银变发棚生在盾腹壁诸切口害、脐坦部、摧宫颈冲、阴奇道后转穹隆伞等浅航表部厚位或金窥视刃时容简易看正见的若部位过，可妻在局展部看欠到紫百兰色物结节攻。四、脊诊断在腹存腔镜努应用减以前言，异省位症筑术前迁诊断止率在顿有经仗验的宿妇科龟医生戏大约求为7胡5％材，经恳验不腰足的呀医生鸣仅为益20辰％，横误诊兔或失宣诊的誓关键黑是对晓本病效的认箭识不纷足。要提村高诊捐断率余，首坛先把陶本病裹看做宪是一盆种妇走女常演见病敬，多示发病视。在船育龄锯妇女吉有进榆行性返痛经配和不烛孕史科，盆晨腔检绪查发额现有顿触痛晋怙结展节或狸子宫宇旁有德不活努动的亩囊性失包块蛮，即山可初摸步诊屑断为湿盆腔轿子宫僻内膜税异位渡症。内膛侵异位常症没滚有特迹异性删的实激验室彩检查奖方法肺，某设些诊槐断措过施有点帮助猎，特派别是僵腹腔里镜检奋查和袍组织娇病检狡。1）达.B超：得它可瞎确定盟卵巢巴子宫悄内膜给异位租囊肿车的位头置、贯大小律、和宣形状颗。由希于囊箩肿的尿回声报图像森并无贺特异蛙性，图故不膨能单立纯靠B超确鼓诊。2）华.腹超腔镜玩检查局：是跌诊断拴异位嫩症最童佳方丙法，净因可育直接剪看到遵病变表，又河可得持到活搁体检兽查的圈标本贡。是百对盆尿腔检寄查和B超检已查均娃无阳统性发关现的家不育竟或腹窑痛患蚊者唯础一手圈段。3）握.血肺清CA12添5测定北：卵填巢癌暮相关青抗原醉可升缺高，吹随期态别增泊加而吉上升浇。五、脑鉴别狼诊断1）炭.卵街巢恶唉性肿漫瘤：宜腹痛怎、腹泻胀为躬持续奴性，蝇病情苹发展盘迅速个，除览盆腔编包块湿半腹嘱水，CA12验5明显显增高化>2冷00u/俊ml与。2）绿.盆腔籍炎性吊包块崖：有限急性筑盆腔跨感染千和反径复感择染发生作史催，腹养痛伴绳发热灯，抗想炎治饼疗有排效。纤原发沿性3）浙.痛滤经：酬原发孕痛经证多发麻生于育出血心前，萄出血秒后数耕小时保而达辛高峰驻，一诞两天庄内消锋失。伟部位进为下亦腹中模线处汪，肛胜诊或抖妇查只时无穿阳性笛体征求。六、握预防1.且防止旁经血牲逆流澡：对仿经血柳潴留丸者及膀时手具术治奋疗，衰经期示一般稿不作妹盆腔社检查菌，急版需时舅？挤膀压。2.走避免春手术吗操作止引起胸的子其宫内甚膜异蚀位症划：A.剖宫篇取胎皱时保膀护好班子宫行切口江周围回术野漠；B.缝子摇宫防斗止缝摸针穿冰透子判宫内占膜层辫；C.关腹沟腔前朵：？匪洗净危腹壁仗切口壳；D.月经总来潮夫前禁润做各株种输凯卵管艇通畅爬试验脂；E.人流移负压冤吸引纵时，绳吸管蜜应缓万慢拔集出，掩防止倡腔内议外压虹差过蜡大，蓬血液例及内割膜被负吸入蠢腹腔返内。3.海药物势避孕盾：有声人认碰为长湾期服周用避珍孕药懂抑制璃排卵烘，可助促使优子宫谜内膜绳萎缩丑和经律量减令少，话而减顽少逆芹流之闯机会寇。七、是治疗原则陆参考切年龄炎、症谨状轻秩重，怖病变侧部位方和范学围以泼及对沸生育架要求唤全面匆考虑内。症状民轻微恐者采委用非剑手术胁疗法予。有生梯育要耀求的卫轻度渐患者扩先行挖激素仗治疗殃，病烤变较挨重者挠可行值腹腔秧镜下炼手术消或保绍守性饼剖腹熄术。年轻勇无继要续生唐育的疏重度池患者趋采用趁保留盛卵巢妻功能此手术你，症稳状和洋病变吹较严嫌重的浙无生巩育要撑求患响者行鲁根治胸性手语术。一.慎非手骨术疗亡法：1.纹随访朱观察贷：适下用于笔病变叼轻微窜、无疤症状傲或轻代微篇症状该者，住一般里可每责数月里随访冠一次揉，涂如痛珍可用遣消炎锹痛观热察。2.肢药物换疗法碎：主悦要有兔假孕雪疗法震和假粱绝经仗疗法漫。1）条假孕锦疗法遥：1蔽95果6年ki启st才ne杆r首先润发表仗应用蛛孕酮剥和雌久激素仙模拟疏孕期恒变化答，使心异位征内膜挂出现佣蜕膜克样变品，局亦限性啊坏死惧和腺声体萎役缩消嫂退，躬称为构假孕援疗法霜。常用墓药物麦：1怜96拳0年告合成例高效雀孕激迟素使泛效果可增强漂。18确—甲堤基炔椒诺酮挪0.古3mg颠，炔雌杂醇0彻.0继3mg凳，连用指6~补12施个月旅，近伟期有促效率瞒70穗%~桑80咳%，极受孕效率2对0%医~4陕0%弃，失紧败率疤68趋%左邮右。安宫碌黄体丸酮2羡0mg害~3削0m锯g，连续丙服用沸6个哥月。18落—甲浇基三雷烯炔吃诺酮肯（ge喇st夸ri俘no都ne）内美本通（Ne镰me碑st扒ra糕n）通过霞抑制抢垂体喇促性拴腺激万素，乎使CH及FS什H下降事，进荒一步挥抑制屋卵巢蒸功能餐，导仗致血恒内E2水平裹降低证。另愁一方背面直爬接抑锤制子盲宫内萝膜及晃异位州病灶彻，导宇致闭莫经。哗用药援量：磨每周斤二次法，每浸次2纷.5mg代，六个千月一滥疗程铸。副异作用胳为男谱性化沫表现骂。也缴有因捞雌激总素低服引起撞的潮忽热、跟乳房闯缩小瓶等症圣状。2)挨.假输绝经询疗法坏：（ps弦eu棚do毯m练en贺op年au掀se央t触he件ra叛py竖）达那螺唑（da吃na萄zo蜘l）为合栏成的宴17—乙无炔睾鲜酮衍攀生物驱，具发有轻努度雄素激素久作用甘。此瓶药能蹈阻断参下丘套脑促顶性腺最激素起释放扬激素萄和垂雁体促仍性腺帮激素甲的合先成和爱释放慈，直跌接抑暗制卵博巢甾舱体激症素合利成，您以及眉有可况能乌畜靶器香官性深激素拦受体略相结配合，汇从而革使子烈宫内炕膜萎蜓缩，衫导致谋患者便短暂咐闭经蓬，故膨将达撞那唑偿治疗坟称为贫假绝蜜经疗葛法。适用器于轻翅度或赵中度矮子宫翅内膜币异位狼症但颗痛经抱明显章或要牢求生慢育的罢患者给。用畅量每欲日口哗服4卖00mg趴，持继尤服药廉六个完月。兽副反森应，秋男性箩化表够现，誉多能晃耐受煎。应残自月豪经恢蛇复正虽常2鲜次后锐再考无虑受趣孕为哥宜。促性戏腺激咳素释苍放激仆素激归动剂搜（Gn巾Rh-a挤）长期泳连续啄服用Gn杆Rh-a荷，垂体Gn漂Rh受体童被此中激素抹全部汇占满序和耗吊尽以完后，乔将对材垂体雨产生踏降调觉作用乌，即陷垂体凯分泌蛙的促桑性腺趟激素则减少授，从萝而导忽致卵逼巢分识泌的暑性激挥素下矿降，骄出现状暂时绸性绝正经，榴故又宪称此瓶疗法蒙为“给药物近性卵扔巢切炼除（me圾di弦ca现loo催ph后or团ec优to裁my）。剂型盘两种戴：鼻知腔喷拴雾剂据和皮促下注蚂射针轻剂。用量共：喷授雾剂超一次绞20楚0~提40沙0g，每日绞三次等。皮下屡注射茂10房诚0g，每日锡一次线。连用岗六个桥月，弟副作腿用为享低雌悬激素幅的绝讲经肌页症状字。二.她手术摇治疗撞：保留翼生育删功能偷手术士：适忆用年劫轻有抱生育蚂要求悦妇女波和药博物治沟疗无掀效者直。尽拉量切巩除病茶灶而净保留良子宫膏及双茄侧附美件或末一侧丹附件果。腹腔泛镜手帜术：生妊娠蛙率达竭59询%，枕比剖丙腹术艺后妊佳娠率尤52起%要阴高。保留纵卵巢殖功能恐手术旺：适至用于隶年龄双在4且5岁鸡以下拢，无榴生育兵要求为。切请除子随宫及醋病灶村，至匙少保所留一限侧或健部分齐卵巢尽。但氧有复袜发之逆可能军。根治驶性手货术：劳适用读45丙岁以旺上近适绝经换期的叔重症丧患者狡。将余子宫贝双附局件及倘盆腔松内膜海异位勒病灶野切除太。术后脑3~日6个裳月可姜补充E-行P激素询药物究，预努防骨颗质疏挽松状歇及减财轻绝袭经后怨症状孙，过保早补而充性斩激素械不利董于消华除残粪存的皮异位炎病灶茧。鉴于翻子宫窑内膜婚异位令症的喘治疗芹中有手不少忧矛盾扰，制掠定治候疗方袄案较孙为困寨难，方故在帅治疗叮前最凝好给供病人夹及其挎家属经说明道内膜向异位摘症的侄特点独，患占者的乓具体卧病情愧，不过同处纪理方谈案的替利弊眯以及忠选择抱，以些便病悼人理姿解配匀合治亭疗，环从而其获得熊较满锣意的庄疗效针。子宫渴腺肌供病当子焦宫内场膜侵喉入子额宫肌泰层时题称为积子宫啄腺肌样病。孔多发盼生于角30文岁~霸50制岁经页产妇。一、虏病因不清病。有泪学者污认为槽可能绢与高彩水平豪雌激脊素刺尿激有港关。凡正常燃情况签下，莫子宫阿内膜挨基底时层有指组织陡内膜逗而向浇基层且内生访长的区能力园。当他体内色雌激峰素水羽平增绵高时糕，不吩但子见宫内妇膜过慕度增徒生，乔并向早肌层途内扩国散。扩散昌方式泳有