如何提出临床问题

如何提出临床问题提高临床研究质量的关键：“提出一个好的问题，用可靠的方法来回答这个问题”研究者（doer）---证据提供者应用者（used）---证据应用者为什么要提出临床问题1一个构建好的问题……在有限的时间内，更好的进行查证、用证有利于回答问题有利于与他人交流问题更加清晰利于教学知识更新－－主要来源于日常医疗实践（病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗、预防）－－间接来源于患者提出临床问题的意义2背景问题（backgroundquestions）：是关于患者及所患疾病一般性知识的问题前景问题（foregroundquestions）：是临床医生在对患者的诊治过程中从专业角度提出的问题，涉及到疾病诊断、治疗、预防及预后的所有环节及与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等问题的种类3背景知识前景知识背景知识与前景知识的关系图ABC4背景问题：通常包括两个基本成分1）问题词根（WHO/WHAT/HOW/WHERE/WHEN/WHY?）+动词2）一种疾病或疾病的某个方面eg.“我患得什么病？”……前景问题：通常包括三、四个基本成分（PICO）患者或问题（patient或problems,P）干预措施（intervention,I）对比措施（comparison,C）测量指标（outcome,O）问题的构建5Patient/PopulationORProblem问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人?”注意准确和简洁例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律……Intervention问：“哪个是我考虑的主要干预措施？”注意专指性例：“……增加抗凝剂（warfarin)用于心衰的常规治疗……”ComparisonIntervention问：“什么是主要用于比较的干预措施？”注意专指性。例：仅用常规治疗手段治疗心衰……6

Outcomes问：“我所关注的结局是什么？”？“什么是干预所带来的真正的影响？”注意专指性。例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。这足以值得冒增加出血的风险吗？7构建不好的问题问题1：抗凝剂对脑卒中患者有效吗？前景问题构建实例干预措施患者类型8构建好的问题问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善

急性缺血性脑卒中患者的临床预后吗？前景问题构建实例患者类型临床结局干预措施对比措施患者类型9优先回答的问题：关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等。确定问题的范围：提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。优先回答的问题和确定问题的范围10P—Patients窦性心律心力衰竭患者I—Intervention口服抗凝剂C—Comparison口服抗凝剂与安慰剂比较O—Outcome能否降低心力衰竭患者总死亡率和（或）血栓栓塞事件的发生率临床问题提问（举例）11研究的受试对象主要的干预措施研究的重要结果研究的设计方案临床问题的构建（创证）12举例：阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？－－随机对照试验的系统评价研究对象干预措施研究结果设计方案－－急性脑梗死－－阿司匹林－－短期死亡率－－随机对照试验13研究的受试对象

确定疾病种类或类型疾病的诊断标准确定研究对象特征年龄、性别、种族、教育程度、疾病类型、疾病的某些特征研究亚组人群应有依据主要的干预措施确定研究的干预措施确定对照组的措施例如：干预措施：阿司匹林＋常规治疗对照组措施：常规治疗14研究的重要结果疗效和副作用、重视选择终点指标选择重要的研究结果明确结果的判断标准副作用的报告：不要简单列出所有的副作用，应分为“严重”和“轻度”副作用，并做相应描述15判效灾指标编的WH贝O分类病理净生理惨：如态实验莲室检哀查、及影像惹学指侄标病损影：症冰状体题征量唱表生活唉能力生活例质量搞（Qu宰al议it完y级of她l巷if废e）－－词越上鄙边的缝指标斧客观安性越扇好但覆与患贷者关腔系小石，越洞下边如的指穿标客线观性法越差撑，但锐与病喜人关车系越拢大，市越有歇实用雁价值16研究骗的设狂计方镰案确定当纳入慎研究过的设胡计方烟案：随机佳对照俯试验半随窗机对歌照试铲验随访犬时间根据交研究慰问题桃确定膛研究嚼的设猪计方傅案抓住靠主要蒜矛盾亮、突非出关膨键问担题确定舰问题街范围关注徐患者必所关咽注问金题为临南床科论研提停出问磁题面对披众多跑问题蚊而时混间有湾限时…17证据荒分类按研究方法分类按研究问题分类按用户需要分类按获得渠道分类原始临床研究证据病因临床研究证据系统评价公开发表的临床研究证据二次临床研究证据诊断临床研究证据临床实践指南灰色文献预防临床研究证据临床决策分析在研的临床研究证据治疗临床研究证据临床证据手册网上信息预后临床研究证据卫生技术评估健康教育材料18证据端分级率：老董五级治→新糟五级双→新习九级老五滨级证诵据I级收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价或Meta分析结果大样本多中心随机对照试验II级单个大样本的RCT结果III级设有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究IV级无对照的系列病例观察V级专家意见、描述性研究、病例报告19新作五闯级趴证异据Ox燥fo耳rd古C升en遇tr挨e传fo稼r太Ev附id虾en少ce包-b出as见ed乎M辩ed怀ic林in耐e石Le挤ve拿ls律o离f蓝Ev益id勉en奥ce酬(税Ma芹y损20琴01脆)Level研究类型：治疗/预防,病因/危害1a1b1c同质RCTs的SR单个RCT(可信区间窄）全或无病案系列2a2b2c同质队列研究的SR单个队列研究(包括低质量RCT，如随访<80%)结果研究;生态学研究3a3b同质病例对照研究的SR单个病例对照4病例系列研究(包括低质量队列和病例对照研究）5基于经验未经严格论证的专家意见200level预后诊断鉴别诊断、疾病流行病学调查经济与决策分析1a同质前瞻性队列研究的SR不同人群的临床决策指南同质的1级诊断学研究的SR；来自不同临床中心的实践指南同质前瞻性队列研究的SR同质的1级经济学研究的SR1b单个前瞻性队列研究（随访率>80%）；单一人群的临床决策指南参考标准好的队列研究；仅在一个临床中心验证的实践指南随访好的单个前瞻性队列研究基于临床敏感的成本或对照措分析的经济学研究；证据的SR，且纳入了多因素敏性分析1c全或无病案系列AbsoluteSpPinsandSnNouts††全或无病案系列绝对更好或更差分析2a同质回顾性队列研究的SR；对照组为不治疗的系列RCT同质的2级诊断学研究的SR同质的2b级研究的SR同质的2b级经济学研究的SR2b回顾性队列研究；对照组为不治疗的单个RCT随访研究；临床决策指南的推论参考标准好的实验性队列研究；临床实践指南的推论回顾性队列研究；随访差的队列研究基于临床敏感的成本或对照措分析的经济学研究；证据的有限评价或单个研究，纳入了多因素敏感性分析2c结果研究生态学研究审计或结果研究3a同质的3b级研究的SR同质的3b级研究的SR同质的3b级研究的SR3b非同期研究；未连贯应用参考标准的研究非同期研究；病例数少的研究基于有限的成本或对照措施分或低质量数据估计的经济学研，但敏感性分析未纳入临床敏的变量；证据的有限评价或单个研究，纳入了多因素敏感性分析4病例系列研究(包括低质量的预后队列研究）病例对照研究；低质量或非独立参考标准的诊断学研究低质量或废弃的参考标准的研究无敏感性分析的经济学研究5基于经验未经严格论证的专家意见；或生理学研究、实验室研究；或初始原则基于经验未经严格论证的专家意见；或生理学研究、实验室研究；或初始原则基于经验未经严格论证的专家意见；或生理学研究、实验室研究；或初始原则基于经验未经严格论证的专家见；或生理学研究、实验室研；或初始原则21新九梁级证泼据来源钉：Me氧di陈ca计l是Re婆se考ar芦ch紧L穴ib听ra英r