卒中后吞咽困难的循证与临床实

卒中后吞咽障碍的循证研究与临床实践晋城市人民医院神经内科杨国法背景吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症吞咽障碍的主要危害是造成支气管/肺部感染、脱水、营养不良。英国背景:吞咽障碍已有循证医学依据2004年美国日本2004年2005年指南什么是吞咽障碍？吞咽障碍的诊断吞咽障碍的干预从指南回归临床吞咽障碍的概念狭义的吞咽障碍吞咽障碍是指脑血管病患者不能安全地将食物或液体从口腔送入胃内的异常表现。卒中后吞咽障碍是脑损害的并发症上消化道呼吸道发声器官的肌肉Ⅺ副神经Ⅸ舌咽神经Ⅻ舌下神经Ⅹ迷走神经Ⅶ面神经Ⅴ

三叉神经吞咽障碍表现为外周多器官的功能障碍在功能学上对吞咽进行分期研究口准备阶段形成食团咽阶段把食团送入食管口阶段把食团送到腭咽弓后食管阶段把食团送入胃口准备阶段的障碍表现主要是面肌、咀嚼肌、舌肌（特别是口轮匝肌、颊肌、翼外肌/翼内肌、咬肌/颞肌等）瘫痪和口腔病变导致的一系列异常。口阶段的障碍表现主要是舌肌、腭咽弓、腭肌瘫痪导致的一系列异常。咽阶段的障碍表现主要是舌根肌、咽缩肌、会厌、声带、环咽肌等瘫痪导致的一系列异常。穿透误吸沉默性误吸食管阶段的障碍表现主要是贲门括约肌关闭不严，造成食物返流。吞咽障碍的概念：小结吞咽障碍可见于多处脑解剖结构的损害吞咽障碍表现为多器官的功能障碍吞咽障碍在功能学上进行分期研究，各期功能障碍都可在脑卒中患者中见到吞咽障碍的诊断早期筛查仪器评估早期筛查一般筛查评估肺炎的危险评估脱水的危险

营养评估

一般缓筛查建议难所有馒患者衔在开诸始进脏食液克体或特食物正之前累，必欲须进注行吞爱咽功化能的学筛选嫁。一个贴典型泽的吞伴咽筛罢选方屯法应赵该包郑括：固首先佩观察亦患者繁的意识临水平，观限察姿势副控制程度梦。如果谊患者踏可主馒动配乡丰合并攻能在峰支持顷下保两持直花立位四置，妹那么软筛选下方法都的内红容应学该包跨括：显（1）观抄察口腔役卫生状况脑（2）观修察口腔谊唾液脸的控增制情况梳（3）如熊果允著许，漏给予侦饮水魂试验肺测试籍（B）评估友肺炎万的危朽险奇（饮水乓试验）饮水美试验期应作否为卒滨中患辣者误亭吸危预险的饮筛选歪方法逃中的腔一部反分（B）。操作绩过程暂：首扬先给薪予几洞勺水敲，观废察吞挤咽的蝇启动衫以及求是否姿出现淋咳嗽每、音槽质改者变。佩如果捷没有城上述截征象竖，则雀令患蚂者从收杯子唇中饮奇用更肚多量月的水再，观眼察是蠢否出墙现提鼠示误爬吸的随表现竿。评估黎肺炎理的危弱险今（饮水凉试验）洼田束饮水绪试验I级（重优）5秒钟械内，漂顺利撕地1次咽青下II级（曲良）5秒钟聋以上夺，分2次不刑呛地访将30胀m唇l温水畅咽下II革I级（衬中）5秒钟争以上霸，能1次咽雨下，瘦但有驱呛咳IV级（勉可）5秒以堂上，摸分2次以馒上咽蝇下，状但有扇呛咳V级（墙差）频繁祸呛咳穗，10秒钟厘内全践程咽泽下困赠难30郊m垂l温开坐水评估池肺炎谦的其贷他危棚险因刘素吞咽腥困难凝患者芝如果庭合并慢性眠阻塞增性肺享病、吸烟或者咳嗽箩无力等可江使肺晒炎危似险增列加牙齿企状况富不佳、龋齿、细菌涌以及用其他壤口腔缠病原图体是老自年患壤者发蜓生误樱吸性谎肺炎抄的重芳要危包险因郑素评估粮脱水僻的危膨险吞咽顿困难抽与脱规水相盗关，米但是狡还没拖有发驾现脱侵水的浆临床刃预测详因素借的证斜据。没有身证据哑表明哗放射恐学证洲实的贵误吸害和经敬口进墙食患冤者脱稀水之文间的呀关系邀。营养宿评估体重磨指数乱（BM究I）;进食堵能力;食欲;躯体洁疾病;心理嘱疾病贱。早期布筛查饶的流被程仪器方评估改良迈吞钡关试验（MB兴S）脉搏苹血氧叙定量口法（pu贤ls低eox叉im等et星ry）颈部颗听诊（CA）纤维膝光学肯内镜淹评估（FE这ES）MB舰S是吞马咽障茫碍评戴估的金标远准目前鲜还没酷有一搁种具的有相娱同可瓣信性蜘的检储查方杠法来棚评估MB攀S的效挠果。在不数同的候医疗忆中心刮，MB暗S的统轨一标予准有野限，献判断MB堆S结果酸的可愈靠性究不同爬。评庸定者权一致框性和安评定讨者间摄一致患性波匆动于66补%～98微%。目前档对MB倍S观察核到的正误吸忍的临特床意理义还默存在添争论械。其他艰缺点渠：将捷卒中忠患者深转移锐到放船射科速存在里一定貌困难惑、患误者暴拥露于容放射怖线、市根据催“快权照般军短暂希的”桥观察仍吞咽瓦功能吴来决故策治爸疗建放议等脊；MB窃S的评狠估MB均S的评疮估纤维叨光学少内镜幅（FE雄ES）FE糠ES可以芹作为酿价格絮便宜霉、便慌于携缎带、碍可靠茂的MB惕S的替足代方暮法。对于棚检测蜜穿透约（10赠0%和75蛾%）和态误吸册（88鲁%和92棚%）的雪敏感撑性和匀特异梦性最涝好。FE容ES对于奇观察绒食团版经过签下咽头部的容运动卖过程瞒和评款估气纸道保揉护方壮法的院有效推性方忆面也美是一拖个有闷价值庄的工接具。缺陷嫌：FE息ES不能壤用于初评估应吞咽顺的口爽阶段昂异常鼓及吞蹄咽过峡程中稻食团循的运罗动情深况。建议围：改良汇的吞神钡试苍验和担纤维发光学购内镜琴评估刺都是占评估游吞咽箩困难任的有吗效方梳法。临床尽医生休应该源考虑煌在不按同的幻玉医学站中心拣和不冲同的花患者踩群体蔬，哪星一种尝方法誓最为鞭适合废（C）。颈部坛听诊卵（CA）目前斜还没江有证吨据支助持CA在评胖估吞级咽困绿难当胸中的狗作用酸。pu毙ls岂eox酸im醒et吼ry目前舱尚不省能把才血氧痰饱和蛋度的瞎测定截与吞为咽障利碍和品误吸略相联网系起企来，染应进问行进雨一步疮研究联。吞咽名障碍平的诊潮断：锤小结最重取要的等是，凑选择甲什么抹样的浅检查狂工具柄与医孟生的挎临床弟筛选纯结果重，以纤及想苗明确装什么为、想童定量税评估帆什么烦的目站的有腰关。另外接检查裳方法特所反殃应的享吞咽演功能旦仅仅敢是检佳查当帐日和诸当时宜的功肯能状颜态。弊因为凳吞咽仓功能薄时刻吓在变茧化，壳对这懒一点朝应十葵分注群意。吞咽腰障碍捎的干爱预营养粪干预管饲中饮食食物波改进代偿俗方法治疗畜技术其他愧治疗尘技术口腔怒卫生服药护理营养淡干预一项循对卒织中后窗没有液吞咽门困难娇患者诞进行银的随扯机试忽验显醉示，妙经口泉营养销补充塞是一蹈种提扬高营昌养状饥态和活改善脏临床箱结局木的有吹效方升法，立但是爆还没赌有试过验研攀究卒券中后苗有吞嫂咽困豆难患释者的智营养鸽状况丙。管饲马饮食皆：选跪择鼻侦饲还僵是胃炎造瘘有术？胃造违瘘术嗽需要滋通过紫外科死方法您、放脚射学盲方法攻或者后内镜阴来完慰成。乒目前耽对于腿卒中乡丰患者菌来说协只有萌经皮松内镜梨下胃铁造瘘粪术（PE拣G）的鸭成功缓病例取。放置氏鼻饲狭管快好速简课单，像技术葬相关断的病角死率凭比较惹低。鼻饲议管的责耐受歉性低津于PE瞒G并且抓需要割经常叫更换阻。已左有的糟证据康表明盟鼻饲裁管营鼓养改毕善低虏于PE筝G。两种沾管饲耳饮食庙均可掘以发横生胃世不耐悉受情打况，剃限制欧了营羡养的晨充分膜给予盼。胃食谊道反肝流和婆误吸练是比吗较常陶见的原，两币种管绞饲饮尿食的华方法误都没博有减世少卒矛中后套的误征吸风死险。食物酷改进狭：高衣度危慌险的围食物食物歪改进食物筒改进应在蛾吞咽导评估后之后盒方可渣给予倍食物包改变房诚的建史议（D）。缺陷症：结粮构改维变的亿食物漏，其辆营养老成分顿可能麻在加纵工过森程中灭丢失灶。由沙于外拾观不舅能引兔起食沃欲，贷因此倍可能解导致爆对这扑类食挪物的岔依从若性下敞降。代偿伞性方怜法周*坐治疗畜技术代偿团性方食法是霸指姿圆势（浮头或懂身体充姿势津的调命整）棒或者脾手法分（调煮整吞掉咽机于制中鲁的某父个方士面）看。治疗贴技术扮是指壮促进统或者心刺激元吞咽物的练解习方朵法或锦者策伶略。Di率ff旦er嗓en关ti艺at殃io宽nDi昏ff限er胀en疤ti坡at硬io善nDi冠ff渐er版en返ti阵at朵io流n吞咽籍困难则的标蜂准处缺理方县法食物夺改进汗、代泡偿性岸方法呼、治况疗技炭术对自于特墙定患卫者来她说是搜有效戏的，姜这一畅点已凭经经圣过电拔视透骆视检性查的两证实餐，它垃们也号是卒浇中后漂吞咽暑困难危的标所准处像理方粗法。建议拌：应晶在吞杆咽评浴估之纤后方悉可给其予食福物改欧变和顶代偿虹性方寇法（跌包括骂姿势孟和手唤法）吼的建泳议（D）。其他图治疗梯方法没有废充分滩证据酱证实沿温度李刺激没和生智物反窝馈方胃法对亏咽吞裙咽延签迟有皂效。其他撑治疗任方法购例如趋感觉脂强化蠢或者绣促进像性锻检炼，浑虽然抵在应菜用，筋但缺望乏证裳据支辈持。“神童经肌朴肉电辈刺激纽奉”被烂广泛寺应用江于临奶床，狮但是帅它的全吞咽介康复乱效果殃尚待碑评价轿，刺夏激的敢参数况，如发电刺零激的犁幅度捧与频煎率也脉没有泳确定况。口腔添卫生不应宝该认负为不乌能经断口进孤食、着经过爸静脉级营养维的患福者不直需要硬进行火口腔花护理郑。所有未患者商需要病维持圆良好栗的口泽腔卫堡生，巡寿以保员证牙斜齿菌置斑及泳时去蜜除，盼病原截菌不海能在叫口腔劈燕内繁西殖，波预防坏口腔挣和牙虽齿疾淘病，息降低子误吸太性肺乳炎的园发生诊。服药吞咽爷困难触的患世者服访药时躲存在丘一定茫困难伶。通盖常采剑取改回变药赠物的制成分蓄、给兽药途片径或地给药帅方法乏来给印药。将药拣物碾保碎进惩行服伟药并阻不是土都适跑当，援因为浮这样辰可能教会改焰变药颜物的止药代参动力司学或乎者效谋能。泡药物划之间海的相洋互作疑用也浇可能负产生较。目理前有溜相应卫的用车药指斗南。建议论：处愤理吞荣咽困赤难的述专业培人员镜应该剥咨询有医院幻玉内或丛者社想区的无药师族或者殿药物越信息玩中心誉，以机便寻吵求最沙为适遭当的远给药留方法五（D）。所有紧照看悬者应爹该具应有安止全喂悟养吞袍咽困世难患络者的护理知识师和技飞能。工作级人员节、照房诚看者妇和患槽者都场应在眯喂养饰技术原上接昏受培华训。肺（D）(1持)姿势者和饮状食；(2得)食物翅的放员置；(3辟)对行眨为和晶环境怨因素底进行耕调整棒；(4胀)口腔宝护理愉的实花施；(5秘)处理甚窒息哑情况颜。参考育文献英国穗皇家远医师昨协会业的苏松格兰赵学院轧指南次协作备组，寇张婧.卒中抄后吞努咽困忧难的泪识别处和管