创伤失血性休克

创伤失血性休克液体复苏策略

杨兴易上海市创伤急救中心中国人民解放军急救医学中心上海市急诊、ICU质量控制中心第二军医大学附属长征医院急救科一、概论休克分为低血容量性休克(包括创伤失血、消化性溃疡急性大出血、大量血浆丧失和脱水等引起者)、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类临床常见的休克是创伤失血性休克、心源性休克和感染性休克休克是因创伤、大出血、烧伤、感染、心泵衰竭、过敏等各种原因引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，导致重要器官代谢紊乱和细胞损伤的全身性病理过程

创伤的流行病学全球创伤致死100万/年致伤1000万/年中国

创伤致死20万/年致伤200万/年美国34岁以下人群中第一死因创伤的三个死亡高峰与死因

伤后时间死因百分比（%）第一高峰数分钟原发伤30第二高峰24h内休克、气道梗阻、血气胸

30第三高峰24h后-数周ARF、脓毒症、内环境紊乱、ARDS、MODS/MOF40有关创伤的四个名词概念多发伤

由单一因素造成的多部位、多脏器严重损伤多处伤

同一部位或同一脏器的多处损伤复合伤

两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤严重创伤

伴有休克和/或重要脏器损伤并威胁生命的创伤创伤八大致命性并发症①SHOCK②气道梗阻③血气胸④内环境紊乱⑤ARF⑥ARDS⑦SEPSIS⑧MODS/MOF对创伤失血性休克评价创伤失血性休克是创伤最常见的致命性并发症创伤失血性休克引起组织灌流不足、细胞代谢紊乱,多器官功能障碍甚至死亡创伤失血性休克死亡率30%左右液体复苏治疗是创伤失血性休克的关键，有效的液体复苏治疗可显著降低创伤失血性休克死亡率创伤失血性休克液体复苏的方法、液体选择以及复苏终点的判断等仍存在一定的争议

目前认为微循环动脉血灌流急剧减少，引起重要生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是各型休克发生发展的共同规律根据这一理论，休克的治疗应着重于尽快改善微循环，休克的恢复取决于微循环的改善，而不单纯取决于提高血压虽然目前对休克本质有了进一步的认识，但还存在许多争论和没有被认识的问题二、休克表现

1、

休克早期表现：休克开始机体对血容量减少有一定代偿能力，中枢神经系统兴奋性高，表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状不明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果不能及时有效治疗，进一步发展则进入休克期2、休克期表现：出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、尿少或根本无尿、口唇肢端发青，神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。血压不断下降，甚至测不出血压，脉搏摸不清。如果病人呼吸困难、烦躁、皮肤青紫越来越厉害，而且通过吸氧也不能改善症状，就应考虑病人出现了急性呼吸窘迫综合征

3、休克引起急性多器官损伤的表现：脑：脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧，而缺血、缺氧又可引起脑细胞肿胀、血管通透性升高，从而出现脑水肿和颅内压增高。这时的病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷。心：休克时冠状动脉血流减少，从而心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤肺：休克时的缺血、缺氧，可使得肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤。而且在治疗休克时还可引起肺部小血管栓塞，使部分肺泡萎陷、不张、水肿，部分血管闭塞、不通畅，结果就是流入肺部的血液不能很好的从肺得到氧气，各器官也就供氧不足。严重时可导致急性呼吸窘迫综合征肝：休克可引起肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍肾：病人处于休克状态时，肾脏就不能得到足够的血液供应，严重时可导致肾脏缺血坏死，甚至出现急性肾功能衰竭。胃肠道：休克可引起胃肠道溃疡、肠源性感染。血液系统：如果出现消化道出血或皮肤、粘膜出现瘀斑，则提示病情已经发展至弥散性血管内凝血

三、创伤失血性休克的液体复苏1、液体复苏时机与策略2、创伤失血性休克复苏液体的选择3、传统参数正常还不是复苏终点4、其他监测指标㈠、液体复苏时机与复苏策略

正压复苏策略:也称立即复苏或经典复苏，是传统的创伤失血性休克液体复苏策略。这种复苏方法源于Wiggers控制性出血性休克模型，即对失血性休克立即快速给予大容量输液,要求维持血压在正常范围内,直至出血得到控制临床大多数创伤性休克是非控制性出血性休克非控制性创伤失血性休克正压液体复苏进行大容量液体复苏和提升血压会导致①因持续出血而总失血量增加②血液稀释③体温下降④凝血功能障碍⑤氧输送不足

延迟复苏策略

：Bickell等1994年于NEnglJMed发表了对躯干刺通伤低血压患者进行立即复苏和延迟复苏的比较研究,结果显示延迟复苏者的生存率明显高于立即复苏者。随后多项研究也得出类似的结论允许性低血压(permissivehypotension)原则在出血未外科手术有效止血前,不过早容量复苏而是在即将手术时才开始容量复苏的策略2002年Cochrane创伤组研究结论:从随机对照的研究中,未发现有支持在未被控制出血前进行大容量输液的证据,因此不能肯定液体复苏对出血伤员治疗是有效的个体化策略但多数学者对完全否定传统正压复苏方法持审慎态度,认为延迟复苏是有条件的,受到出血速度、伤员可耐受时间的制约。故治疗应个体化,不能对所有创伤失血性休克患者固定使用某种液体复苏策略。

㈡、创伤失血性休克复苏液的选择输晶体还是胶体?晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液?这些问题争论已久,目前尚无统一认识多项研究表明晶体与胶体溶液复苏对患者的预后无显著差异对于创伤性休克患者的理想复苏液体应能够提供快速、持久的扩容,以供给组织灌注,预防或延迟低血容量休克的发生,此外还应避免诱发全身免疫炎症反应1.等渗锦晶体抚溶液等渗碍晶体倦溶液虎：平玻衡盐碌溶液牢和生浑理盐趁水溶斧液平衡兄盐溶点液的涉电解唱质浓详度、配酸碱汗度、损渗透评压及鲁缓冲图碱均之与细榨胞外银液相渔近而誉成为姐目前搁复苏遭时最匀常用惧的液他体,能有效效增覆加血兼容量,补充冲组织私间隙麻的液耽体,同时低避免威大量涉生理符盐水熊导致匪的高吵钠血众症和连高氯恒性酸富中毒等渗舒溶液隙的扩哥容效逮能与蛙扩容敞的持柿久性纺差,使用3倍体疼积的捎晶体劳溶液模才能正获得1倍体肠积的淘有效竭血容膨量,故在薪休克倾过程陶中使懒用晶券体溶卖液复亏苏所柔需要姜的容来量大,大部态分液酱体转绵移至缓组织粗间隙毒及细燥胞内,增加冻组织脏水肿昆和肺涌水肿,甚至说导致仇急性呼吸纹窘迫存综合壮征(A鼻RD抛S)颅脑侧损伤患者勺采用心晶体停溶液云复苏剃会加东剧脑尺水肿矛、进径一步集增高鉴颅内蝇压等渗踪蝶晶体抱溶液睛会激顺活中医性粒椒细胞结、上耐调血开管内棒皮黏倾附分孩子表盗达,激活风机体道内炎祖症反壮应,加剧谎再灌膊注损蛙伤2.胶体若溶液胶体鉴溶液障主要刮是指东白蛋排白和肉人工食合成俊胶体波如羟信乙基赌淀粉蒙溶液蚂，具物有扩凉容效享果强抚而持勤久,所需糖液体劫量少畅、组倡织水甲肿轻仿等特穴点然而疤近年岸来多妹数研窗究发宿现,使用少晶体孙液复单苏能乓够获鹿得比视胶体坏溶液妻更好逃的预士后,但这诉些结尸果要易完全约排斥河胶体拉液在嘱休克肚复苏礼中的松地位喇目前牲难以管被多宾数医等师所袜接受Co念ch扯ra弓ne创伤例研究叶组对兰创伤轿患者专的容晋量治咬疗进渣行循狐证分破析发粘现,使用订白蛋稍白会琴增加降创伤宾患者出的死混亡率Jo闯hn等20倡05年对曲创伤复复苏古的研密究显秩示,在未沾合并趁脑损惭伤患击者,使用杜晶体唤液和酒胶体酿液复损苏对亚预后牧并无昨影响;但在喘合并腥脑损甩伤患拣者,胶体半液复青苏患鄙者的闭病死踏率为24愧.5垃%畏,晶体娃液复券苏患并者的考病死鸡率为15悲.1胁%呼(P换<俭0钟.0鲁1)人工喂合成扇的中分络子羟茅乙基订淀粉(H街ES)不仅帝具有梅良好勇的扩碧容效僵应,还能诉通过括降低鉴内皮第细胞物活性己、减谢少中乞性粒萄细胞污黏附向等作扫用来耍改善暑休克洗时毛捡细血管管通拍透性,从而命减轻滨渗漏灶综合柴征。此外HE姥S与白雹蛋白喜相比位更为雄经济,且能爹减少密传染灰性疾胸病的趟发生,是胶战体溶谢液扩系容的珠首选齐。万汶在合企成工犹艺上涛作了雪显著文的改我良:分子邻质量法适中栗且分报布更碎加集仗中,保持很了大乖分子药物质上维持雁有效言血容权量的什基本谣作用;降低获羟乙店基的扇摩尔俩取代树级别勺至0.菜4,有利户于分可子降茄解而昌减少迫蓄积;增加C2票/C优6取代政的比周例至9:利1,有助伏于分央子的镇稳定泊。这扭些变街化明春显减敢少了HE跑S的不堆良反盼应,使万饭汶成舟为目艳前所理有人荒工胶少体液者中最蹲安全舱的药签物3.高渗绢溶液穗与高允渗高职胶溶屡液19治80年Fe鹅li警pp肤e报道雄使用7.芬5%高渗大盐溶缩慧液能有久效纠福正失厘血性闻休克疲，高本渗溶复液输絮入血猛管后种产生叉的渗滥透压窑梯度笑使水掀肿的烘内皮葵细胞蠢及红易细胞料内液押向血筛管内欧转移,使有绘效循扑环血船容量贺增加Ve妇la萌sc可o等发曲现1m开l高渗渔盐溶哭液能处有效绝扩容2.侍75效m交l,而1m养l生理挪盐水狂扩容衫仅0.舟33命m航l,高渗馆盐水义溶液毒的扩讽容效耍果远痛大于迷等渗唇晶体何液高渗斑氯化舅钠用岗于复夸苏休墓克时氧可降优低脑恼损伤炉患者圣的颅捐内压,防止站继发宪于休绩克之堂后的巾颅内铺压升去高。形近年捆来研摧究发听现高预渗盐壳水应状用于欢创伤慎失血扣性休浙克的倾复苏,除能发快速妹恢复干循环潜容量搏和血群流动持力学甜外,并能昨改善辰细胞圆免疫脆功能霉及炎职症反铺应高渗逼溶液蛾能迅躺速恢粉复血膊流动务力学帮但持盖久性芹差,为取蹲得更掩快更茅长久株的复装苏效销果,人们逆开始号对不东同浓院度、果性质快的盐渴及胶盘体溶宇液的虎搭配典进行旱了研渔究令人岗遗憾脉的是饮多项荣荟萃炼分析摔表明,早期看使用荡高渗忽溶液恩与使慰用等远渗的霉晶体屑溶液遭相比,并不负能改姓善预银后。20办02年Co容ch芹ra丧ne创伤俘组对选高渗炊溶液恢与等时渗晶讯体溶盯液在胆危重置患者滋中的幅应用乱进行越荟萃洒分析眯后发跃现,高渗堆溶液治并不鹊能给薄患者捎带来作益处高渗积盐右句旋糖眼酐溶窗液Wa赚de等对9项研约究进徐行荟线萃分蹦析发丙现,高渗补溶液设并不敞能改叠善预映后,而使气用高巾渗盐照右旋播糖酐求溶液饲预后匹可能知优于谅等渗钉晶体㈢、传统老参数没正常抹还不属是复娱苏终号点目前鱼研究丑认为汇传统析生命女体征蒜血压亚、心念率、济尿量哨的正翠常并梢不能擦作为屡创伤型失血五性休萄克复认苏的橡最终禾目标因为量很多型患者圈由于此机体用的代甚偿反醉应而栗使血珠流分颤布不日均出需现生坊命体用征正捕常,但实范际组春织灌事注不即足此时摄应用宏以上钥传统岁参数狐并不贪全面,需借祥助于妻有创姥血流作与氧论代谢剂动力嫁学以刺及组迎织灌成注水傲平的选监测厨进行绸全面姥综合宾判断㈣、京其他监测膝指标1、心蓝输出雅量可以条作为霜休克贱复苏鼠目标2、混吉合静诵脉血求氧饱储和度(S膏vO世2)反映舌全身熄组织饱灌注谋水平俭，组假织灌剂注不冶足则Sv唱O2下降,高灌说注则Sv柿O2升高休克樱时组仪织氧头输不层足而岗产生破氧债搞。休穿克复典苏中补细胞犯需要逐对氧陆债进炕行补拔偿,需要坏将氧栗输送凑提高档到超衬常水吃平,即超套常氧泊输送纳的理水念,但后趴来的叛研究循对该捆理念诉提出狸质疑,超常究氧输本送并肆不能耗降低遣患者毛的病户死率3、血偷乳酸凑浓度测量柔血乳绘酸可缩慧以判焰断全篮身无走氧代虑谢的总状况守。血闯乳酸攀不仅跟可以冠作为码判断惧休克愉严重己程度速的标验志,而且土可用附于判好断患例者的晓预后由肌怎糖元球分解米而成索的乳锅酸，昌其中较未被凑氧化炼的部衔分，影经血劫输入年肝脏扩，变赢为肝弊糖元法，当鼻肝实药质细该胞有首损害敬时，炼肝糖沟元异揪生机郑制障姻碍，听血中汗乳酸恋浓度离增高正常据参考浓值：0.混6-于1.炕8m经mo坊l/勉LMo悉om顾ey等认宾为,失血惠性休险克的扭血乳谜酸水轻平对并血容逼量减翁少的坑敏感并与可键靠性滑较氧棚动力段学参蔽数及贼血pH值有甲更客思观的模提示必作用,因为上它能互直接扰反映冲出无滴氧代苏谢程蹈度,在临岩床上百监测缸血乳浪酸水犹平对宿于失稍血性终低容奋量休搂克的钩复苏贡有重乎要指滩导价恼值20喘08年11月20日24Ri缩慧gh辆t胸ca俯re聪!樱Ri陷gh积t栗no汽w!糖元腿代谢细胞丑浆糖元--搏--厉-葡萄被糖--赶--狗--奖--洁-丙酮派酸2A鞭TP+乳划酸无氧镰糖酵察解有氧遵糖酵牙解线粒叛体O2CO2H2O36喂AT闸P三羧循酸循击环Ad竞ap锹te籍d益f帜ro槽m尺M责iz戚oc程k旨B海A,输F拳al动k耀J绪L:市C骨ri司t站C窄ar汗e仆M钞ed警19蔑92骗;2甲0:物8缺氧内毒商素Vi庄t-粘B1缺乏la坟ct饶at晋e镰/缺py这ru症va太te悄~宇2泛0:驴1.4、碱档剩余碱剩晃余(B喝D)直接甘反映遇血乳颂酸的挽水平,当组晕织供携血不喇足出昂现休格克时登即存介在,并导巾致乳碰酸血淡症。BD的出浊现是长酸中核毒的列表现,B兄D不能半直接撞作为圆复苏锤