化疗所致骨髓抑制的治疗

化疗所致骨髓抑制的治疗一肿瘤科李永浩1抗肿瘤化疗药物的分类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性药按作用机制和来源烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药其它（铂类、激素）抗植物碱类2细胞周期模式图13细胞周期模式图2一、间期：又分三期1、G1期：长短因细胞而异2、S期：一般为几小时3、G2期：1～1.5小时二、分裂期：需经前、中、后，末期，是一个连续变化过程，由一个母细胞分裂成为两个子细胞。一般需1～2小时。G0期：暂时离开细胞周期，停止细胞分裂。4化疗药物在细胞周期的作用点5S期G2期M期G1期静止期G0（烷化剂、铂类、抗肿瘤抗生素）抗代谢药(氟尿嘧啶类、吉西他滨)博莱霉素、平阳霉素等植物碱类（紫杉、长春碱、鬼臼碱类）细胞周期特异性药物

自然死亡细胞群细胞周期非特异性药物6化疗药物对骨髓及瘤细胞的作用特点一、周期非特异性药物：作用于各期细胞，选择性低，杀伤作用快而强。疗效及毒性与剂量有关，与用药时间关系小。主要包括烷化剂（CTX，BCNU，马利兰，马法兰）和抗肿瘤抗生素（蒽环类，丝裂霉素）。二、周期特异性药物：仅对增殖周期中的某一期有较强作用，杀伤作用缓慢，疗效及毒性与用药时间关系大，对骨髓(及瘤细胞)的量效曲线随剂量增大而下降。

7化学药物的骨髓毒性及其防治化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛囊细胞以及代谢器官如肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。其中骨髓毒性为肿瘤化学治疗中最为常见且对患者危害最大的毒副作用之一。8造血系统毒性反应分级

(据WHO化疗毒副作用分级标准)血液学0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度血红蛋白(g/L)≥11095～10980～9465～79<65白细胞(×109/L)≥4.03～3.92.0～2.91.0～1.9<1.0粒细胞(×109/L)≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.9<0.5血小板(×109/L)≥10075～9950～7425～49<25出血无瘀点轻度出血明显失血严重失血9骨髓抑制发生的有关因素

因素具体内容治疗因素化疗药物种类用药方法（包括方案组成、剂量、给药途径、用药顺序等）患者因素以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）全身状况(营养)、年龄是否合并其他疾病或重要器官功能障碍10常见化疗药物的骨髓抑制特点-1-药物抑制强度抑制最强点(天)恢复(天)抑制类别环磷酰胺Ⅱ-Ⅲ8-15(白)，10-15(巨)17-28白、巨、红异环磷酰胺Ⅱ-Ⅲ8-1014-21白、巨、红环己亚硝脲Ⅱ-Ⅲ28(白)，42(巨)35-56白、巨、红卡铂Ⅲ14-2835-42白、巨、红顺铂Ⅰ-Ⅱ18-2313-62白、巨、红11常见化疗药物的骨髓抑制特点-2-药物抑制强度抑制最强点(天)恢复(天)抑制类别阿霉素Ⅲ10-14(白、巨)21(白、巨)白、巨、红米托蒽醌Ⅱ10-1421白、巨丝裂霉素Ⅱ42(白)，28-42(巨)42-56白、巨博来霉素0-Ⅰ1217白、巨12常见化疗药物的骨髓抑制特点-3-药物抑制强度抑制最强点(天)恢复(天)抑制类别阿糖胞苷Ⅲ7-24(白)，12-15(巨)30白、巨、红吉西他滨Ⅰ-Ⅱ8-1514-17巨氟尿嘧啶Ⅰ-Ⅱ9-14(白)，7-17(巨)30白、巨、红希罗达Ⅰ-Ⅱ3-25(白)37白、巨13常见化疗药物的骨髓抑制特点-4-药物抑制强度抑制最强点(天)恢复(天)抑制类别紫杉醇Ⅲ10-1421白47%、巨5%多西他赛Ⅲ7-814白、巨、红长春瑞滨Ⅲ7-1014-28白、巨、红伊立替康Ⅲ14-2121-36白、巨、红依托泊苷Ⅱ7-14(白)，9-16(巨)21(白、巨)白、巨、红长春地辛Ⅰ-Ⅱ3-6(白)21白、巨长春新碱Ⅰ-Ⅱ1021白、巨、红14化疗后白细胞减少的治疗●白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况等许多因素有关。●中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。●中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性。15化疗哄后中聪性粒逢细胞帐下降伪的处廊理原钳则减少控化疗晋用药锁剂量督，严像重者织及时浇停用单化疗关药物推荐南使用G-缩慧CS剥F（粒薄细胞公集落们刺激麻因子予）如并虾发腹榜泻需演口服乌广谱共抗生毙素合并逐发热杰需住秃院治资疗并纷静脉棕给予骄广谱通抗生铲素化疗游期间斧至少迷每周胜进行铅全血之细胞斑计数成分扣输血旬（浓灰缩白淋细胞别）：眼主要己用于稍中性亚粒细剩胞减笋少并衔发感评染，汤且抗崇生素苍治疗炼难以钢控制洁者。私中性顷粒细样胞<0迹.5货×1恢09/L时输窑注。鲨肝积醇、利血歌生、肌苷幼片：疗剥效不斩确定凤，现辣已少牌用。16G-委CS塑F（粒梅细胞课集落装刺激矩因子佛）应用欠原则发现浇中性王粒细机胞下妥降时般是否斥应用筑或需忙要用艺多少津剂量G-什CS钻F时，腰需要遇考虑绒以下索三个牺问题桥：①化箩疗药屑物的佩种类抱、剂核量和峡联合范用药拾；②化摊疗开甲始和错结束蓬的时疤间至掠发现洋粒细洗胞下巴降的躺时间耳；③患妻者的KP痰S评分保情况吓和有乎无感户染的等易感润因素哗。基本诉原则梅：对伐于KP匙S评分80分以开上者须，曾皱应用骑剂量主较足摧的强喷烈降鸣白药流物如忠：卡亲铂、提长春挣瑞滨毙、紫肥杉类颜等，姥白细题胞下迟降未弹到最些低点鸭的Ⅰ度抑插制也录需G-干CS擦F支持虏；反娱之如准果Ⅱ度以悦上抑表制也辆并非诵需要G-取CS声F支持悉。具听体应虚用G-莲CS昆F剂量卸应充雅分考齐虑以梯上三歼种情精况后邮决定钞，不犬应一预概而确论。17G-部CS洋F适应残范围涉和具拳体用些法■适夜应范城围：①实立体瘤寒骨髓浩抑制鸽性化难疗后做白细裂胞减太少的疾预防茂和治润疗。②实处体瘤导化疗隙开始斥前发局现粒驳细胞窜下降课的患漆者。■具姐体用殊法：化疗宁给药偶结束眼后24～48小时轧起皮互下或胆静脉记注射衬本品画，qd。本地品的简用量蜓和用检药时义间应跨根据懂化疗吗的强偷度和组中性辣粒细焦胞下革降的耀程度居决定矮：①对亦化疗配强度润较大拌或粒啊细胞粪下降备较明伸显的弓患者上以2.挎5u责g/仗kg蜓/d（15舌0u士g/哈d）的拔剂量生连续历用药7天以唤上较副为适幕宜，腥至中捷性粒询细胞氏恢复沿至5.而0皆×1茶09/L停药啦。②如育所用璃化疗削药物杜剂量泻较低维，估央计骨杜髓抑挑制不团太严肿重者遇，可巾使用痒较低卖的预籍防剂渣量，罚以1.被25ug过/k岸g/深d（75谨ug靠/d）的抗剂量背用药期，至组中性续粒细写胞数佛稳定歼于安宗全范蠢围。③对摔化疗知后中蹦性粒晨细胞历已明仗显降魔低者联（中熊性粒摧细胞熔数＜1.膝0狱×1兵09/L），祖以5ug/k设g/睡d（30矩0u养g/造d）的扬剂量希用药锤至中吩性粒乳细胞麻恢复相至5.蝴0通×1部09/L以上亩，稳最定后原停用描本品渡并监汗视病抖情18粒细龟胞集泉落刺掩激因置子应凤用注意①本品塑应在庄专科狼医生习指导始下使秀用。看病人屠对G-瞎CS陈F的治割疗反欢应和处耐受炮性个慕体差否异较早大，宵为此趴应定闯期复鸭查外曲周血诱白细怀胞或妇中性授粒细张胞计诱数。眨血象纳恢复央正常毫后立成即停落药或丛改用寨维持睡剂量震。②本品树属蛋戏白质算类药土物，搬用前芦应检馅查是余否发慈生浑吐浊，洞如有蒜异常趴，不戏得使盼用。③本品挡不应食与抗银肿瘤设放、纪化疗培药同孕时使涝用，诸如在孝应用去本品孩后需洲行抗弃肿瘤数放、套化疗搭，应沾在停勉用本某品至呼少36小时宋后，薯方可裹继续纸放、僵化疗台；在党化疗蓝后使颠用者畜，至悼少在宋化疗奴完成24小时政后才解能开高始使经用。④孕妇蔑、高疮血压抬患者以及有汉癫痫萝病史扬者慎碰用。19一般休护理沾：当患负者WB献C在2.签0~繁4.弄0×袄109/L时●注意挖口腔想、会宾阴及暂皮肤换清洁格卫生洗；●保持漏室内箱通风持、空洲气新叠鲜，棚室温艰、湿通度适魄宜；●避免化去公屠共场沿所，兼如果摄必须嗓外出县最好芳戴口醉罩，淘以减再少感彩染机唱会；●严格穗按医闸嘱服颠用升肺白血选球药切物，岩定期概复查番血像杏；●避免含食用谷生、羞冷及伸有刺童激性旨的食上物。20保护伙性隔背离措朝施及斩预防葬感染搏：WB返C≤领0.扣5×锦109/L或AN骑C*怠≤0族.5沃×1徐09/L时隔离抹措施：●入住旬简易修的层寒流床疼并更召换床胁罩，完消毒厨床单秧位每霸日对第房间宗进行墨紫外醋线消专毒2～4次，妻每次30声m性in，室询内用乖具用0.砍05％肝具炎灵敌消毒毕液擦胀洗一欢遍；●进入迟房间愿接触久患者酿前用沿肝炎钱灵消合毒液访泡手3～5m首in●有条代件者窃按层矛流要等求进融行隔香离，暴隔离高房间堂洁净注度为10皮0级无魔菌层席流房管间，双入住亭时需史全身质擦洗贝，换尿上消贫毒衣贪服。预防恩感染验：●常英规应窑用抗角菌素所，最研好两箱种或丝式以上嫩联合旋应用●对固于疑撒有感纳染者响进行宏血等信分泌欲物培反养。21导致隐血小躁板减线少的附化疗铁药物可导返致白候细胞亏减少湾的化底疗药恢物大摘多会延同时释引起秋血小哭板降另低。跨以血凑小板翠减少立为剂续量限春制性速毒性距的药般物主膀要有晓卡铂侨、吉钥西他析滨、腊阿霉烫素类罪、亚凝硝脲桨类等何，丝便裂霉题素反闹复应积用时蛋常可价导致少慢性堪血小营板减亦少。22化疗忆后血垫小板也减少骄的处甲理原腹则●血小超板减热少主既要是防止体出血，应皇用有怜关的神造血欺生长刊因子尘和输福注血茶小板医。●某些细胞覆因子IL吃-3、IL女-6、IL匆-1府1、TP冶O具有锣升高固血小缝板的讯作用昏，其疯中IL矛-1念1和TP止O已进炼入临妄床应树用。跨血小规板低来于40～60汽×1极09/L并有吩可能巧继续俯下降喷时，乖可考抚虑使尝用IL夹-1随1或TP重O；●成分识输血炊：血小相板低滨于20～40疗×1补09挑/L并有役出血泼倾向芒时除敏了IL贷-1驾1和TP观O还应输输注镜血小艰板。23注射驶用重沫组人吨白介等素-1甩1【药理心作用】本品膨是应佣用基桌因重刻组技记术生租产的邻一种扶促血届小板弦生长银因子乓，可喂直接插刺激薯骨髓能造血催干细旨胞和娱巨核血祖细喉胞的弄增殖狭，诱转导巨摘核细先胞的幻玉成熟椅分化售，增待加体吵内血雹小板松的生威成，奸从而妇提高在血液踪蝶血小浊板计荷数。【适应巨症】本品呢用于葡实体奇瘤和吴白血稿病放盟、化炸疗后共血小尾板减防少的什预防里和治午疗，貌以及屡其它瞧原因适引起吃的血拉小板窄减少查症的击治疗击。【用法枯用量】推荐掩本品惧应用纳剂量记为25报ug桨/k介g,瞎(3配m追g/森d)，于吼化疗落结束纳后24统-4辱8小时芝起或银发生丛血小谢板减留少后祝皮下位注射纷，qd，疗旨程一志般为7-津14天。饥轻度唯血小刚板减绍少症乔剂量数可调霸整为12什.5喷u证g/仓kg办(1致.5彼mg贸/d付)。血男小板法计数四恢复羞后及浴时停平药。24白介绣素11使用脚注意泉事项1．筹肿瘤闪化疗妹病人涂应在头化疗寨后使口用，扯不宜婶在化井疗前丝式或化签疗中勾使用趣。（置原因柄：促读进骨哨髓造侵血干撑细胞门和巨卡核祖册细胞注从G0期进视入细风胞周麻期）2．北使用怀本品咱过程皂中应轧定期胆检查寸血象资（一珠般隔暂日一怪次）剪，注蜘意血疾小板流数值斩的变霉化，脊在血多小板棵升至10酒0×不109/L时应颤及时广停药浮。3．葱器质徒性心痛脏病岁患者烦，尤务其充层血性肌心衰逮及心道房纤腾颤、伐心房腿扑动铅病史常的患幻玉者慎嚼用。4．心使用趣期间滤应注峰意毛军细血别管渗骄漏综法合征窄的监谢测，织如体谊重增霉加、芦浮肿辜、胸漏腹腔菜积液摸等。25重组途人血船小板世生成泡素(特比丈奥,T厚PO壳)血小吼板生养成素孤（th卸ro绳mb洁op惰oi领et河in，TP迹O）是弹刺激扣巨核养细胞虾生长刻及分年化的处内源钓性细圆胞因冶子，俊对巨姜核细安胞生谦成的亮各阶参段均肃有刺举激作法用，叹包括指前体冤细胞洁的增管殖和卵多倍墓体巨差核细围胞的徐发育忠及成杜熟，猾从而似升高穴血小插板数雾目。适应炎症：园实吸体瘤层化疗饭所致涛的血狠小板娃减少排症，辛适用辆对象隶为血趣小板剥低于50宝×1芽09/L且医逗生认着为有昨必要典升高躲血小蜓板的日患者使。用法穗与用蔑量：腥（规格滴：75雀00单位/1毫升辞；15践00精0单位/1毫升）实体滨瘤化曾疗时颜，预孤计化避疗药治可能肤引起侍血小讲板减梅少及届诱发德出血早且需推要提扁升血鉴小板申时，国可于张化疗印结束膏用药识后6～24小时免皮下绘注射怨本品桃，每盏次30句0U振/K敲g(前15惭00遮0U横/d诸)，qd吩×1昌4天；河用药正过程丑中待滑血小胸板计拐数恢意复至10锻0×珍109/L以上方，或袭血小舞板计辽数绝礼对值摆升高旋超过50椒×1评09/L时即钳应停向用。26重组梁人血材小板外生成混素使用锡注意注意混事项温：1、本致品应铅在化平疗结丈束后6～24小时竖开始演使用轻。2、使杠用本鞭品过畜程中虹应定糟期检浪查血垃常规之，一盏般应没隔日消一次鲜，密疯切注片意外矮周血走小板荡计数龙的变厅化，此血小搅板计子数达享到所谁需指拔标时裹，应膜及时问停药漂。3、孕否妇及谜哺乳兴妇女耕原则松上不扯宜应美用。4、本目品过伴量应颜用或嚷在特书异体悦质者拘常规丸应用们可能级造成壶血小油板过垦度升翠高。5、本翁品适交用对骗象为蚀血小麦板低孔于50味×1掌0^抽9/搜L且医铺生认挡为有吴必要汪升高敢血小拜板治线疗的榆患者庭。27肿瘤毛相关句性贫湾血肿瘤元相关绕性贫喘血的爹发生火是多灰重因围素参励与的些，这氧些因项素包嫩括：础肿瘤丙相关赠的出寻血，傅肿瘤敏骨髓富侵犯旗，溶中血，趟营养顺不良逮，铁穗代谢怪异常耽，肾秧脏功葡能损该伤，复化疗察放疗兆引起犁的骨瞎髓抑绕制等。可导逆致白发细胞肃、血罪小板顺减少爆的抗戒肿瘤窃药物艺大多华会同券时引姥起贫家血，婆但贫蔬血的艇出现辱相对决缓慢盾，多镇为慢六性贫竹血。28肿瘤俱相关雨性贫说血的世治疗辽原则1）输血：是侦治疗廉贫血奏的传野统方喇法，铃通常擦用于Hb＜80址g/鱼L的患辟者。屑可快棚速提今升Hb水平橡，能请迅速非减轻晓症状狱，消跑除或许缓解环重度恰贫血目带来俯的风本险和礼潜在经危险辜性。抽但其润治疗羽效果塞是短笛暂的叫和不盼稳定赶的，酿对严借重的洲持续凶性贫烤血难卫以达霜到理钳想的递治疗仔效果溜。2）注射重组拦人促江红细杏胞生纹成素酱（rh交EP逐O）：诊是肿伍瘤相表关性险贫血衫治疗卖的另土一选握择。29重组尸人红章细胞击生成外素(E币PO铺)适应即症：贼治疗机非骨地髓恶病性肿热瘤应骆用化碌疗引浑起的皂贫血乐。临床根研究筋显示肿，rh剑EP突O能有串效改子善患帽者的Hb水平赵和贫钩血症熊状，蹲减少带患者恭对红宴细胞足输注低的需贷求。rh延EP哪O治疗拜还可调以解昆除患垒者的煌疲劳遗感，摩提高另肿瘤辜贫血暴患者抓的生捆活质气量。30重组岁人红苦细胞考生成午素用法队用量【药品匆规格】燃30赞00急IU随/支、10刮00犁0I燃U/支。【用法祝用量】起始要剂量15柿0I道U/纷kg体重/次，炭皮下笼注射县或静袭注，哗每周会三次昌。如狭果经值过8周治旨疗，争不能弟有效掀地减雅少输线血需器求或矛增加甘红细华胞比绵容，鄙可增咐加剂据量至20们0I杰U/拴kg体重/次，匪皮下冷注射畅，每涛周三车次。丛当红靠细胞炼比容>4押0%时，禽应减技少本鸽品的克剂量维直到自红细闻胞比丑容降生至36租%。当都治疗效再次绣开始菊时或睁调整医剂量旺维持么需要绍的红貌细胞液比容证时，稠本品脏应以25维%的剂鹿量减测量。箩如果时起始妥治疗绑剂量替即获父得非坐常快搭的红勇细胞我比容禁增加歌（如渴：在勤任何2周内属增加4%），爆本品段也应钓减量校。31重组幻玉人红纪细胞尽生成茂素使用枕注意1、本棚品用市药期系间应葬定期版检查凑红细艳胞压荐积（案用药乔初期汪每星艺期一粘次、品维持秘期每宋两星碑期一寻次）链，注茄意避呢免过铜度的成红细危胞生什成（健确认腔红细疾胞压因积36戴vo差l%以下现），妈如发锈现过凶度的嗓红细日胞生恰长，诊应暂脏停用去药。2、应启用本真品有骨时会钱引起寻血清膜钾轻班度升赵高，扣应适慨当调连整饮嘉食，仗若发鬼生血便钾升四高，仅应遵竟医嘱额调整斑剂量祸。3、对甲有心言肌梗损塞、仿肺梗趴塞、宵脑梗辩塞患定者，踩有药那物过阻敏症洽病史援的患都者及惧有过拿敏倾句向的绕患者扣应慎独重给产药。4、治孟疗期凉间因腰出现主有效痰造血含，铁顿需求差量增傍加，崭通常素会出肉现血馆清铁萝浓度椒下降债，如舱血清列铁蛋吨白低逗于10竹0u道g/劲L，或逃转铁属蛋白车饱合萄度低娃于20裂%，应肿每日蔑补充委铁剂沿。5、叶票酸或食维生吼素B1柄2不足朝会降目低本铅品疗鸟效。32肿瘤俘相关步性贫忘血的萄其他轧疗效灵因素肿瘤谦相关趴性贫双血是痰多因柿素参繁与发望生的故，EP语O可纠抗正多季数患伤者的悬贫血选状态缸，但浴约40经%的患纸者对EP恰O治疗大无效愁。其因脑素很隔多，赔包括橡感染屑、出玻血、器铁缺刘乏、旺溶血状、营次养不帝良、朴叶酸朋和维淘生素B1黄2缺乏递等。铁缺狗乏是侦贫血戏难以命纠正名的常牙见原吐因，帜包括联铁储末备不完足和部功能福性铁惊缺乏赛。临甩床上户对于脸难以柴纠正房诚的肿粥瘤贫令血患季者应葡检测蒜铁代木谢指播标，梳转铁佛蛋白航饱和灭度低蜓于20协%或低隙色素睡性红询细胞腹比例拉超过10谅%，应胆给予睛口服穿或静西脉铁登剂治婶疗。上消芳化道尚恶性妈肿瘤势和严牢重营拥养不林良的靠病人物可能燃出现它叶酸雀和维密生素B1雄2缺乏垒，在项进行EP斑O治疗盛时补妖充这浆两种封药物演有助悔于提畜高这袍部分黑病人失的治厉疗效青果。EP何O的作赏用可崭能还丈与EP园O受体牙活性袋有关售，如EP奶O受体前表达扒水平慕低下牧，则暂减弱EP洁O信号撑通路得的活颗化作蝴用，羞影响EP宰O的疗依效。33化疗排所致施骨髓见抑制种的中恨医药茅治疗-1品-1）中福药汤到剂口搏服：在辨兴证的碧基础梨上侧欢重应用秘补气星养血肯、健诸脾益屡肾药覆物，芒如黄芪、党参、白术、茯苓、当归、地黄、枸杞尊子、菟丝郑子、女贞番子、补骨常脂、鸡血岗藤、黄精、阿胶等。●白倡细胞丹降低铅：党罗参、妥黄芪处、白遍术、板当归痒、鸡序血藤猫、枸剑杞子引、菟常丝子弦、补镇骨脂英、石尤苇、角女贞亡子。●血倚小板闪减少耍：鸡弓血藤息、当影归、证大枣苍、紫截草、抓茜草负、茅催根、删仙鹤晨草、否旱莲矮草、兽丹皮搁、三令七粉廉、花瓶生衣带。●贫哀血：感八珍兆汤、晃十全呀大补探汤，签加鸡妻血藤浩、首浙乌、稠阿胶饼、黄材精、仪熟地走。34化疗雁所致迅骨髓钻抑制泳的中乒医药与治疗-2棒a-2）中努成药熊口服浇剂型桐：复方研皂矾貌丸：倚皂矾订、西休洋参趋、海非马、骄肉桂光、大弱枣、络核桃误仁。【用法毫用量】每次7-婚9粒，ti滥d，饭隆后服易。【功能桌主治】温肾她健髓犬，益霸气养剂阴，变生血池止血景。用蛮于再今生障扇碍性骗贫血洒，白各细胞济减少昂症，泽血小申板减葛少症欢，骨弄髓增陶生异脱常综滨合征精