功能科诊疗规范课件

大理市第二人民医院功能科

彩超诊疗规范2013-8-19心脏与大血管超声检查的操作程序与注意事项

【检查内容及适应症】

判定心脏位置以及与内脏的位置关系。检出心脏异常。判定心脏各房室腔大小，室间隔和室壁厚度，室壁整体运动及节段性运动，瓣膜功能，间隔缺损的部位和大小、流出道、大动脉、体（肺）静脉，心肌病变、心内异常结构如肿瘤、赘生物和血栓以及周围血管病变等。检出心脏结构关系的异常。判定心房排列关系、心房与心室、心室与动脉之间的连接关系、体静脉回流、肺静脉回流以及冠状动脉发育和起源异常。评价心脏血流动力学变化。多普勒常规测量各瓣口流速和压差，判定心血管内异常血流部位和起源，定量或半定量分流、流出道狭窄、瓣膜狭窄和返流等异常血流的速度、压差及流量等。检出心包疾患。定位和半定量评价心包积液，指导心包积液穿刺，评价药物疗效。判定缩窄性心包炎、心包填塞和心包肿瘤等。评价心脏手术及介入治疗后心脏结构的恢复情况和血流动力学的转归。评价心脏功能。常规应用二维和（或）M型超声测定心脏收缩功能，也可用多普勒超声评价心脏的收缩和舒张功能。【检查程序】

1.检出室应安静、整洁、安全，并配有暗色窗帘。行介入检出时，室内应配备急救药物及抢救措施。2.启动仪器，调节仪器的分辨率，以保持现象清晰。在一起基本具备M型、二维和（或）脉冲和连续波多普勒及彩色血流显像功能的基础上，选择适合成人或儿童的探头。经食管超声，血管内超声和周围血管超声需配备经食管探头、导管探头和高频探头，血管内超声检查还需在心室造影或选择性冠状动脉造影条件下完成。3.经胸心脏超声检查需要暴露患者前胸和腹部检查部位。左侧卧位和（或）平卧位，周围血管超声检查需暴露相应部位。婴幼儿不合作者可用镇静剂口服或灌肠。介入性检查如经食管超声需用适量的局部麻醉剂和镇静剂，声学造影检查需注射造影剂，负荷超声需病人配合适量运动或注射相应的药物。术中经食管超声在病人麻醉和气管插管后完成。4.操作者应具有至少两年心血管超声工作经验并已取得医师执照。5.常规将探讨置于四个主要部位显示心脏和大血管的基本切面：胸骨旁心前区（第2到第4肋间的胸骨左缘）、心尖区、剑下区及胸骨上窝。特殊情况探头应置于胸骨右缘检查，如右位心。6.无论先天性或后天性心脏病均应首选经胸超声检查，经胸超声检查，经胸超声基本方法的常规步骤：经胸超声基本方法的常规步骤：⑴用M型超声从心尖到心底水平完成心尖波群、心室波群及心底波群的基本检查。⑵用二维超声在胸骨旁心前区显示左室长轴、大动脉短轴、左心室短轴（在二尖瓣口水平、腱索水平、乳头肌及心尖水平）切面、右心室流入和流出道切面，在心尖区显示心尖四腔心、心尖五腔心、左心两腔心，在剑下区显示四腔心、五腔心、右室流出道长轴，上、下腔静脉长轴窃面等，在胸骨上窝显示主动脉弓长轴和短轴切面。⑶彩色血流显像显示心内和大血管，脉冲或连续性多普勒测量各瓣口流速和压差，判定心血管分流和瓣膜返流，半定量分流和瓣膜返流的程度。视血流速度选用脉冲和连续性多普勒测定瓣口、分流口、流出道异常血流的流速娥压差，以及在适当条件下估测肺动脉压力。7.要检查特殊切面。右位心在胸骨右缘显示相应切面。升主动脉夹层动脉瘤还应在胸骨右缘显示升主动脉长轴切面。负荷超声需采用左心室长轴、左心室短轴、左心两腔心和心尖四腔切面对照分析。血管内超声和周围血管超声除显示病变血管外，还需显示病变远端参考段极近端参考段血管切面。对拟行介入性封堵治疗的间隔缺损除标准测量缺损的大小外，还应测量缺损与毗邻结构关需。8.除急诊床旁超声检查可用示波显像外，常规超声检查对有诊断意义的图像应留有记录入热敏纸摄片和（或）录像带或磁、光盘记录。【注意事项】

严格遵守操作程序进行检查。认真查看申请单，了解病情，密切结合临床。适当调整患者的体位。注意标定探头方位，调节仪器增益和灰阶，多普勒检查时声术方向需与血流方向尽可能平行以获得准确数据。对测量数据或诊断有异议时应及时重复检查和测量，避免漏诊和误诊。介入性检查应征得患者及家属同意，并严格控制适应症和禁忌症及终止指标。介入检出结论依据超声图像特征性改变明确诊断，也可描述阳性所见，结合临床做排除性的鉴别诊断。

湿性心脏瓣膜病

风湿性心脏瓣膜病是由风湿性心肌炎引起的单个或多个瓣膜（包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）的器质性损害，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。瓣膜病变最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣，亦可同时累及多个瓣膜。二尖瓣狭窄

【适应症】

既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现第一心音亢进、二尖瓣开放拍击音以及心尖区隆隆样舒张期杂音。X线发现左心房和右心室增大，肺动脉段突出或肺淤血。二尖瓣闭式分流术、直视二尖瓣瓣膜成形术、二尖瓣球囊瓣膜形成术术前指征和术后疗效的评价。【检查内容】

用M型超声记录二尖瓣前后叶活动曲线，观察二尖瓣前后叶回声强度和厚度、前叶关闭斜率以及前叶开放幅度等。用二维超声观察二尖瓣环、瓣体、瓣尖、前后叶交界处、腱索、乳头肌的回声强度、厚度、活动度、舒张期前后叶开放形态以及左心房内有无血栓，测量左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉内径以及二尖瓣瓣口面积。用彩色多普勒观察舒张期二尖瓣口返流束的起源、色彩、宽度和方向以及其他瓣口的血流色彩。用频谱多普勒连续波多普勒记录舒张期二尖瓣口返流频谱，测量最大和平均跨瓣压差，以压差减半时间法估测二尖瓣瓣口面积，以连续波多普勒记录收缩期三尖瓣返流频谱，测量最大返流压差并估测肺动脉收缩压。【注意事项】

超声心动图检查可明确有无二尖瓣狭窄、左心房血栓和其他瓣膜病变，对二尖瓣狭窄的程度可作出定量判断，有助于手术方式的选择和疗效评价。经胸超声心动图对判断左心耳血栓有一定局限性，在拟行二尖瓣闭式分离术和二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者，需进行或建议到有条件的医院进行经食管超声心动图检查以明确诊断，排除左心耳血栓。

二尖瓣关闭不全

【适应症】

既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现第一心音减弱，心尖区吹风样全收缩期杂音。X线检查发现左心房和左心室增大，左心室搏动增强。二尖瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。【检查方法】

常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左心室长轴切面、心尖四腔切面和心尖五腔切面。【检查拉内容】用M型超悄声记渔录二混尖瓣乘前后抓叶活妇动曲烛线，慢观察教二尖命瓣前扛后叶没回声缘瑞强度绒和厚绘度以陈及收国缩期CD段形羞态。用二维华超声洋观察顽二尖渔瓣环勾、瓣肌体和随瓣尖切的回蚊声强系度、墨厚度债、活用动度辞，收烦缩期叼前后同叶闭略合线性有无厚缝隙法，测笋量左野心房足、左演心室控、右斜心房鞭、右彻心室跟和肺彻动脉浸的内白径以棵及左琴心室间射血本分数据。用彩色荣多普情勒观锣察收晓缩期尤二尖赞瓣口束返流匆束的托起源感、色摇彩、来方向坟和分阀布，栋测量畏二尖匪瓣返枪流束殃最大潮面积渗与左秃心房呆最大串面积芹的比书值，案估测融返流葬程度孔。用频谱遗多普氏勒连喝续波止多普祝勒记坡录收粮缩期只二尖桨瓣返驱流频陵谱，歇测量充最大药返流组压差笨，以婚肱动慢脉收插缩压谱减去线二尖辟瓣最受大返忽流压役差估残测左绑心房屡压和劈燕左心吗室舒盐张末稼压。【注意工事项】超声心动罪图检都查可早明确讨有无管二尖乘瓣返丛流和秧合并良的瓣泻膜病捉变，剥对二乐尖瓣斥返流贝程度堤和左耳心室卷收缩圾功能仁可做幻玉半定别量判杯断，桂有助属于手指术指肆征的号选择迈。颈动哗脉粥出样硬惭化【检查亮方法】患者瞎取平历卧位南。选挑用7～10男MH煎z线阵福探头另。常规态二维毅探测陵。通序过甲捕状腺即的横煮切面艺对颈汉总动商脉定窝位，戒然后戒再行祝颈动猛脉的易连续肥性横喷切面略和纵灶切面菌探测肯。彩色凝多普稼勒血颤流成晒像。频谱称多普啄勒检蜂测。【检查眠内容】颈总挥动脉挨的内头膜-中层尝厚度厌（IM喝T）的朝测量滴。内膜绕回声亿规整代性、膀回声喂强度匆。斑块宏形状爪、大拦小、嘉分布客、回巩声强蛋度、子有无纳声影神。血管阻内径沃测量央（颈稿总动后脉一岔般在艘距分琴叉5～10族mm处测抬量，乐颈内蛮动脉站一般贫在距将分叉5m末m处测雁量）绑，及亡狭窄两段内疾径测暗量。彩色怨血流判信号资有无醉充盈察缺损凭、中寨断，忽频谱运多普遮勒测疲血流跳速度恋参数魂有无鲁变化俊。【注意抽事项】探测盛时注予意颈逝动脉费根部压的显康示，兵并尽宿可能复显示堡颈内虹动脉芹即将饺进入浩颅内混的末蒙段。注意枪颈内搭动脉饶和颈谈外动舒脉的毁区分王，颈有内动劲脉常绑位于搬颈外搁动脉犯的外仅后方棉，多焦普勒垫频谱拉显示任为低芝阻血项流，建颈外谱动脉插为高耍阻血盒流。颈动启脉前羞壁的坝小斑楚块易怠漏诊兆，可革采用芒二维脊超声仪和彩擦色多愿普勒占血流恒图进惯行多变切面鞋观察获。频谱两多普瓦勒检尊测时起，取阀样容鄙积应华始终凝保持惹位于它管腔跃的中桌央。脂肪毕肝【适应拿症】肥胖尸。高血脂边。嗜酒。药物中辽毒。肝区不家适。糖尿病溜。代谢障各碍。化疗患葡者。【检查诞方法】超声塞用凸章阵或刑线阵畏探头款，频贝率2.哑5~达5.急0M龙Hz。取仰络卧位继或左夏侧卧煤位。探头炭置右隐肋间浑、右弃肋下抹，声链束由豪前向良后显屋示第很一肝见门和青第二量肝门站等断境面。具彩睡色多涌普勒圆血流室成像材功能合，应膛显示碑肝脏登主要时血管修的分推布及波走向堆。【检查挠内容】测量愿肝脏泄径线手了解萌有无勒明显田肝脏假肿大陷征象贝。观察峰肝实躁质回正声散声射情程况及经肝内柏管道谷清晰贝度。肝内苏回声零弥漫愤性增泪强，执增密悠，呈商散射幼状，桑深部懂回声界减低馒，管遗道显径示模铸糊甚仇至消早失，肾应为昏脂肪絮肝的扛表现顿。肝内施散射尾增强恋局限绢性于挖某叶罢或局盈部，辣而其妖他肝辈组织举回声六正常苏应考牲虑局棵限性网脂肪沿肝，谣包括悉局灶吉型、占段叶花型及效不均规匀型张。如用宿多普爽勒血尽流成嘱像，雕则可眯显示扛肝内馒血管振内彩捎色血古流信柔号减掘少甚印至显嘉示不挑清。【注意勺事项】由于闲脂肪欧肝衰鸟减，遇可致箭后方冷回声载显示慰不清瞒，必柔要时垃应提读示哪殊些部护位不倒清以庙免病虏灶遗找漏。有无洽合并涨其他话疾病馅如肝笑硬化构、肝言内站只位病崖变，朗一旦惜发现摔，应狼及早键予以馆提示俘。局限郊性脂冲肪肝剧有时功与肝惭内占捞位性净病变恒较难少鉴别励，可章建议斑行其攻他检帖查或谜密切闸随访亡。胆囊光结石【检查序内容】胆囊励或胆岩道内啦有无绸团块狼状、喜斑点妇状强郑回声郑；后称方有闸无声午影。结石披的大仰小与遭数量涂；多匀发性狂结石禁或伴旁胆囊警炎时燃，难假以准丘确判侄断结幼石大寒小和驴数目棍。结石娘是否睡随体帆位改极变沿烟重力吸方向焦移动牙；结括石有服无嵌发顿在鸦胆囊魂颈管真部。【注意旧事项】充满侄型结照石的续胆囊虹轮廓痒不清织晰，桑仅见作胆囊献前壁艘的弧讽形高挣回声坡，伴摄宽大肺声影抵，看芝不到竟结石唉轮廓阳，呈凤典型银的“样”（wa陵ll出ec块ho伙sh悦ad完ow，囊剥壁回州声的耻声影充）征肥。超眼声检矿查中逮易误狼诊为捎“WE症S”征畅有下丛列情圾况：⑴钙预胆汁扩或钙灿化胆鼠囊声钱像图陈显示励为高话回声吗带，岛其后邻伴有写清晰惭地声面影，映胆囊睡内腔勒不能万显示铸，鉴请别困语难.⑵胆囊耳过小槽或先涉天性号缺如,肝门搅附近王含气仍的胃眼肠道膏易误伐诊为蚂胆囊接充满贝型结瓦石.⑶胆囊重切除哭后瘢骨痕组隙织或迁胆囊竹窝纤鼠维化,应结饰合病使史诊毯断.胆囊内雁炎性描沉积忠物或亩陈旧狗的浓奋缩胆午汁等暂易误急诊为相泥沙植样结奇石.当胆囊嚼结石泼不大冠或嵌探顿于性胆囊涂颈管免时容询易漏纠诊.胆囊壁眉内结赞石见秤于胆及囊肌淹腺症.胆囊脊一般遣不大,囊壁晌增厚,壁间由可见绩单发娱或多颗发的顿数毫西米强妄回声,典型蒸时伴简有”渗彗星碎尾”雨征.位于近爱肝门冷部的唉肝外苗胆管串结石予误认跃为胆爸囊结环石.急性部胰腺婶炎【适应离症】胰腺悟肿大万程度采判断速。胰腺雁实质炕回声饱改变绒。胰腺荐周围衰炎性笼渗出写。腹部膜和胸宵膜腔千积液户。【检查业方法】胰腺方检查洲常规弦采用3.善5M叫Hz探头足，其寒中凸童阵探邻头效撑果较庆佳。脉对小仙儿和早瘦弱超体型喘者还亿可加艰用5.袜0M她Hz探头塔。被检邮者体妇位取冤平卧纱位、刘侧卧绿位和浊坐位魂以及宽立位倦。探头签常规绕沿胰精腺长耐轴走海行检星查，鸦同时洒辅以朝胰腺愉各部挪位的色短轴陆超声刑扫查苹。在左捐第8~烫9肋间崖以脾悼脏为腔透声浆窗，岩在脾我门静伶脉旁牲观察痕胰尾辆。注意毙胰腺火和周康围脏予器如仆：肝肺脏、屈脾脏撤、胆姑囊和法胆道禁、胃壳与十由二指竭肠、换胰腺摘周围筹的血耻管和荷胰腺总的关跑系。肝外朱胆道薯扩张远者须仁观察脖胰腺都及胆蹈道的享全长援。对于踏较胖执体型蚂者，恒胰腺扎超声减显像页不理蚁想者猛，可抹在患租者饮泼水50叼0~胀60衰0m辆l后在参坐位爸和右堡侧卧肿位下摄检查只。【检查腹内容】弥漫亭性胰常腺肿嚷大程各度。胰腺吗内部昂回声颈的变请化，烦回声场等级短和均荷匀程这度。胆道亡结石爽的有作无。胰腺梢周围遍有无冬积液覆。脾静挥脉清眼晰度晶、血罩栓有王无。腹水屯和胸配水有明无。【注意紫事项】胰腺婶炎时铲不宜匹做胃主饮水寻充盈帽下超盾声监协测。胰腺巴炎病详情发山展较山快，辈必要苹时须忧以小划时单袍位进蔽行超叶声监馆测。早期拒急性灰胰腺念炎的便肿大扩程度杆和回橡声变某化不溪明显弓。胰腺具炎周英围肠船管积扯气将倒影响烟胰腺叠的超唐声显占示。患者惨剧烈葵腹痛非。腹挪肌紧附张等烈不适荐及探垦头加推压检确查，猎也会遭影响对胰腺全的显爱像。肾结弟石肾结叙石主考要发待生于穷集合闲系统匙内，帅而发柔生于唐肾实剂质内腹的结掏石称介肾钙逮质沉晕着。【检查饲方法】1.使用耽凸阵盘探头牲和扇见扫探斜头，题成人告一般烫用频订率3~避5M纯Hz。儿思童选粗用频伴率为5~盟7M总Hz。2.检查纱前无虽需特便殊准漏备，斜如饮版水充折盈膀净胱，妈有助四于同扮时显句示肾枯盂、怠输尿脱管和茅膀胱狠。3.扫查泪的切载面⑴扫裤查冠堪状切碰面。院病人旅仰卧乳位或闸侧卧圣位，顷探头尼置于敲腋后债线，啄纵向足扫查钉，使极声束牙指向胆内前卷方。竹以肝滚脏和膝脾脏书为声健窗，欧可分策别获敞得右堤肾和像左肾围的最律大冠梳状切抽面声津像图先。标合准肾浮脏冠隐状切舱面呈迎外凸酒内凹心的蚕允豆形树，此葬切面埋应显乌示肾陵门结瓦构。⑵扫果查矢蒸状面屋。病餐人取兰仰卧炊位或奏俯卧扒位，临探头腿置于涌腰背躺部或青季肋井部纵厕向扫友查，集并使射声束企向上偿倾斜四，获挺得肾咽脏失已状切撒面图情。冠状港和失宴状切肾面可延统称呜为肾毒脏的庭长轴住切面仿。（3）扫帜查横描切面宗。呆在冠刊状扫怕查的蚀位置毁，旋掠转探屯头90°，可毁获得笔肾脏洽的横炎切面滑声像屑图。粪标准佛肾门理部横垂切面防似马酬蹄形桐。此等切面变应显死示肾昏门结祸构，塘并使院显示竹的前尖后径牛（厚蠢度）锋和宽乒径最瓜小。（4）利斗用冠惭状切扶面和间（或支）横樱切面录显示咬肾门罚部血悔管。凳使用喜彩色挡和脉械冲多烘普勒剖诊断康仪分嘱别检叮测肾疲动脉古、肾声段动月脉、驾叶间愁动脉湖的血妙流速资度、瓣阻力饭指数给、加闲速时敬间。着在上距腹部您横断为扫查厚，检院测肾株动脉各起始阶段的乐各种句血流埋参数红。4.测量牲方法（1）测父量肾骄脏长石径。华标准呆肾脏霉冠状趟切面尝或肾末脏的阵最大版失状独切面些，从各上极源的上扯缘至痒下极壮的下岔缘。（2）测蔑量肾辨脏宽腾径。狐标准摊肾门瞧部横貌切面呆，从辽肾门欣内上村缘至脚外侧迹缘。豆肾窦蛮宽径笛从肾哑窦高侍回声必的内还侧缘贤到外究侧缘伪。（3）测糊量肾丑脏厚岁度。名标准溜肾门岂部横甘切面吼，从编前缘成至后单缘。【检查针内容】重点管观察挡结石章（团辉块状纳强回惜声）傍的部秤位、嚷大小难、形冻态、瓜有无杏声影评、大饺致数桂目，那是否痒合并旺肾盂却、肾俱积水脚和积某水的齿程度筑。对于赞较大渗的结纳石，虚要观论察其货透声文性，附因为盛尿酸液结石堂和胱扯胺酸陡结石默的透寸声性戚较好杯。【注意域事项】较小迅肾结单石可哈能仅惨显示永点状涌强回葵声而甜无声思影。雪此类闸结石脏多积电聚于煎肾小摊盏的涂后部妈，若临不伴据有积死水，诊容易幕被肾善窦回丸声掩介盖。应注诞意与走肾内洋钙化情灶、粱肾动腊脉钙框化、拨肾乳金头坏欣死钙耽化等询鉴别药。肾聋产气抓菌感厉染引旁起的衬肾内婚气团麦，也死可能听被诊挨断为破肾结培石。超声臣检查遣肾结篇石病幼的价龟值有军其局输限性涂。超房诚声对叔肾结墨石诊突断的率敏感跳性较蚀高，避但常贺规超兴声检代查在奖判定然结石驾空间甜位置症方面兴不够自精确肚。对新数目泉很多皆且较充大的倦结石校和鹿富角状波结石物，超伶声常砌不能暂整体灵显示驰。前列谜腺增丝式生【检查号方法】需高接分辨登率的考超声咬诊断兽仪兼隶有彩盘色多卫普勒傲血流坛检测提功能罗。仪愚器配码有经午腹壁分扫查推的3.勉5～5M悄Hz凸阵弯式或肤线阵界式探僵头和移经直捕肠扫划式5～9M蹄Hz宽频瓦或变保频探聚头。患者优查前柱准备（1）经铅腹壁培超声混扫查挽需事缺先多绒量饮凡水，听适当辱充盈漆膀胱冻。（2）经韵直肠达超声朱扫查禁，排绕便后舞检查径，膀签胱无顶需充借盈。体位滋与姿牛势（1）经训腹壁跑超声堵扫查梅者取叛仰卧竹位，形暴露揪下腹谣部至鄙耻骨绘联合哪。（2）经柳直肠韵扫查旷者取棒左侧迈卧位黄，两峰腿屈旬曲，昆暴露引臀部帖和会嘱阴部形。4.操作念步骤危和方确法（1）经细腹壁餐扫查尚，耻报骨联舌合上爆缘盆剩腔纵惧切扫针查与放横切若扫查漏。（2）经澡直肠攻扫查惑，进哥行前久列腺荡系列驳横切浩面、抬失状弦切面忙以及兵双侧稼精囊秆切面爪扫查触。【检查翠内容】重点毅观察雪前列渔腺的增形态叔、大犬小，背做好毙前列遮腺径降线测温量。记录便前列格腺内铃腺（疾移行县区）锣的大膝小有丛无明叮显增射大，误外腺洋是否免受挤尽压。内外皂腺之易间界旨限是肃否清感晰，庭有无基合并结小结灶石或启钙化育斑。注意摆增大边的内碎腺（摔移行狮区）穿是否观向膀陕胱腔剑隆起井及其角程度榆。【注意慕事项】注意师膀胱但壁有主无增镜厚和坐不平猫滑（董假憩斯室）算。前列穿腺增帝生向涌膀胱蹄内突架起的篇声像格图表栋现，涨经腹寄壁超凳声有填时酷丽似膀北胱肿够瘤，戚应注牙意鉴越别。泼改用红经直著肠超赖声易粘于做页出鉴铲别诊禾断。对于绵经腹厘壁超肥声检寺查前税列腺爬声像帖图模愧糊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