不明原因肺炎讲座

天津市人民医院

急诊科魏海苓天津市不明原因肺炎病例诊断与报告标准师资培训天津市卫生局2007年11月9日WHO:MortalityinfutureCardiovasculardiseaseCerebrovasculardiseaseLowerrespiratoryinfectionsDiarrheaPerinataldiseaseCOPDTuberculosisMorbilliTrafficaccidentsLungcancer19902020■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■定义病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫物理、化学免疫损伤过敏、药物终末气道+肺泡+肺间质解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延肺实变支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润无实变

间质性肺炎:肺泡壁增生间质水肿

网状

大叶性肺炎

右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液

支气管肺炎

男性，49岁，肝硬化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊

间质性肺炎男性67岁双肺中下叶细网格状影病原体分类细菌性肺炎：多见，80%需氧菌G+球菌厌氧菌G-杆菌非典型肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎寄生虫性肺炎：立克次氏体、弓形体、肺吸虫按发病场所和宿主状态分类社区性获得性肺炎（CAP)医院获得性肺炎(NP,HAP)护理院获得性肺炎免疫低下宿主肺炎肺炎临床诊断依据

1．新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛2．发热3．肺实变体征和(或)闻及湿性啰音4．WBC>10X10／L或<4X10／L，伴或不伴细胞核左移5．胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

以上1—4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断病原学50%的CAP不能通过快速诊断的方法明确病原体没有一种可适用于一切病原体的检测方法成人常见CAP病原谱的地理差别不大，但药敏差别可以很大不明原因肺炎的定义

同时具备以下4条，不能明确诊断为其他疾病的肺炎病例：发热（腋下体温≥38℃）具有肺炎的影像学特征发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少经规范抗菌药物治疗3-5天病情无明显改善或呈进行性加重聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性≥2例不明原因肺炎病例流行病学相关性病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境有过密切接触疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其他情况

不明原因肺炎不是一个明确的诊断，是指尚未明确病因的，可能或不排除具有强烈传染性的肺炎。需要进一步确定诊断排查映不明游原因孔肺炎求的目门的及时筑发现披、控燥制SA哲RS拘、人禽磨流感缴及其盲它聚钞集性度发生谎的呼廉吸道驳传染慰病了解圣不明下原因临肺炎衡报告获病例瘦数的掠动态叉变化排查趴不明址原因粉肺炎母需要已鉴别盟的疾丛病流行妙性感奸冒、拢普通招感冒少、细训菌性绝肺炎丝式、SA饲RS仿、人禽罚流感排、其伟他病主毒性卖肺炎榨、支戚原体退性肺允炎、氧衣原安体性窄肺炎返、军贷团菌脏性肺塔炎、西真菌乒性肺靠炎、姜艾滋敌病合捞并肺耽感染荷、肺敬结核撇、急见性间里质性干肺炎叛、外特源性壁过敏树性肺淋泡炎亲、肺役肿瘤……SA败RS—流行任病学奇史近2周内浸有与SA使RS患者回接触券，尤作其是掠密切凉接触次（指捧与SA唇RS患者尖共同押生活愚，照即顾SA轻RS患者饭，或避曾经鸦接触SA普RS患者倒的排萄泌物樱，特脂别是凤气道钱分泌勾物）额的历姿史与某SA禾RS患者幕接触通后的竞群体监发病泽者之姜一患者辛有明柏确的社传染于他人脚，尤快其是凝传染按多人SA陷RS的证灶据对于2周内陶曾经压前往塌或居胜住于幕目前离有SA细RS流行盒区域窗的就跳诊患摸者，剃应警条惕其悉患SA念RS的可仪能性SA寄RS—临床窗表现发热羊及相印关症柿状：直常以产发热皱为首俗发和浅主要性症状岭，体铃温一抗般高总于38芝℃，常秀呈持遭续性浆高热蛇，可慈伴有接畏寒更、肌抛肉酸矛痛、小关节甘酸痛证、头锁痛、允乏力呼吸帆系统罩症状酱：可帖有咳茧嗽，扮多为干咳，挥少痰钻，少惯部分陆患者辽出现戒咽痛珠。可简有胸尚闷，部严重交者渐祝出现费呼吸闻加速候、气泉促，拒甚至胳呼吸极窘迫鼻。常无上壶呼吸条道卡父他症但状其他垮方面晴症状桨：部慈分患碑者出夕现腹付泻、茅恶心腰、呕末吐等养消化县道症剪状SA山RS—实验结室检涨查外周警血象铺：白景细胞猛计数限一般斩正常劳或降贷低；状常有钟淋巴取细胞她计数须减少兼；部杜分患挠者血弦小板别减少T淋巴厅细胞谊亚群织计数楼：CD片+4卷、C厨D+颠8细胞冲计数枯降低碧，二正者比费值正森常或袍降低SA鸣RS蹄Co离V血清泊特异构性抗究体：发病10天后在患吨者血盈清中砍可检热测到SA已RS阶Co屿VRN迎A榆：血液压、呼脸吸道叛分泌旋物、趟粪便戒中可亩检测滔到SA谨RS—影像否学表拨现SA缎RS的X线和CT基本禽影像泛表现速为磨疯玻璃喝密度勺影像览和肺刻实变花影像药。SA四RSSA蓬RS人禽紫流感--流行毕病学坡史发病柄前1周内秩曾到阳过禽跟流感夫暴发今的疫宣点与被丧感染党的禽羽类及沫其分则泌物亿、排直泄物影等有弄密切脑接触鞭者从事涌禽流且感病住毒实饮验室监工作难人员目前兰不排恋除与坑禽流忌感患拣者有栏密切芳接触泉的人规有患孔病的榆可能人禽尿流感—临床车表现急性控起病孔，早乖期表册现类季似普莲通型咬流感惑。主雄要为衔发热桂，体泰温大山多持却续在39趴℃以上廊，热哭程1～队7天，材一般厌为3～乖4天可伴菠有流傻涕、野鼻塞岔、咳圈嗽、技咽痛堤、头歼痛和塔全身余不适凳部突分患押者可鸽有恶最心、获腹痛泳、腹呼泻、目稀水慈样便纳等消闭化道凭症状重症贸患者饼病情宇发展葱迅速易，可绪出现申肺炎腐、急饲性呼秆吸窘恩迫综糊合征疗、肺挺出血混、胸返腔积贱液、漆全血需细胞盛减少已、肾坊功能鸣衰竭嗽、败农血症年、休倒克及Re纪ye综合垃征等争多种展并发抚症不同想亚型人禽斧流感楚的临贺床表墓现感染H9N2亚型将的患璃者通搞常仅虹有轻蚀微的帖上呼境吸道编感染船症状,部分柜患者吸甚至燥没有挥任何辩症状感染H7N7亚型漏的患葡者主月要表竖现为喝结膜画炎重症泥患者储一般遵均为H5N1亚型常病毒肆感染人禽偏流感—实验福室检辣查外周茂血象白细愉胞总歉数一肠般不该高或些降低重症视白高细胞改总数谦及淋鸣巴细站胞减渠少，炎并有摩血小写板降托低病毒翠抗原焰及基眉因检耗测甲型浮流感帽病毒叶核蛋葵白抗础原(NP兔)；球M1蛋白喷抗原您及禽粗流感柄病毒H亚型帖抗原抓；禽睬流感困病毒在亚型剥特异倾性H抗原撑基因病毒冈分离从患耍者呼浅吸道尾标本阔中(如鼻送咽分刚泌物凡、口戴腔含择漱液轻、气企管吸牺出物箱或呼态吸道脏上皮鸦细胞)血清帅学检湖查发病烈初期赏和恢布复期拨双份痕血清多抗体席滴度4倍或望以上升升高人禽忧流感—影像角学表迹现胸部踢影像北学检川查倾重症吩患者顷胸部X线检腾查可唉显示组单侧咏或双彻侧肺走炎，倍少数供可伴雪有胸鱼腔积挂液等病毒语性肺堂炎的专临床关特点小儿凭多见辽，可松有一吴定的饺流行角性有上倘呼吸旅道感探染的部前驱睛症状以干古咳为米主，庙胸痛炮少见止，常拉有呼新吸困栗难肺部敌体征茫不明瓦显白细邀胞正态常、揭稍高丙或降谢低，屠淋巴狂细胞赵比例梅增高慌或降伍低胸片尚多为攀间质序性病朗变、警小片芝浸润嘱影抗生按素治发疗无策效不同务病毒父所致尽肺炎干的临唉床特叮点流感次病毒逢肺炎:冬春方季多蛙发，挥全身循中毒朱症状格明显副流治感病用毒肺救炎：起病缓穴慢，铅咳嗽员症状箱较轻呼吸兽道合资胞病野毒肺惜炎：持续饥干咳溜和发星作性根呼吸援困难腺病弯毒肺剂炎：起病栗急，班咳嗽赖、呼盗吸困槽难，番常有初肺外摔症状钥，胸头片可净见大见片阴例影非典堵型病擦原体煤感染猾所致赶肺炎红的临膝床特斑点干咳昌为主因，痰傲少，问肺外炕症状繁较常巴见肺部央罗音违和实棉变征店较轻白细研胞增歉高不完明显疲，以违中性蝇粒细超胞增辰多为厅主很少傅见脓艳胸、很肺脓痰肿β内酰补胺类晃抗生宝素无特效军团绳菌肺傲炎夏秋早多发妥，可封聚集娘发病老年骨人、裙慢性他病、虚免疫饰低下永者为谅高危茂人群急性渠或亚旬急性妻起病霞，稽英留热勒、咳籍嗽、贴脓痰济或血增痰、柄呼吸暂困难肺外叛症状兼明显歉，常垃有消奔化、字神经脉系统垒症状帮、相挤对缓愉脉、仁低钠睬低磷现血症挖等白细骄胞升阵高，图血清销军团破菌抗子体滴搬度升没高，额尿抗甘原阳养性胸部X线：恒病变占双侧必、多岸发多丽样性签；大春片、榜斑片看、斑脸点结血节状晓、条捎索、哪纱网衫状影；可扔出现空洞肺炎港支原把体肺体炎青年应、儿灾童易俊感，齿秋季脊多发所，可叉有小且的爆待发干咳层为突搞出症挡状，栽发热蛋一般寸在38字℃左右真，偶挖有高病热儿童盛可并跃发中煤耳炎温、鼓宫膜炎胸部X线：用浸润蝇影、萄间质黑性炎烘症、戚实变芒影白细忆胞正鸭常或芦略增板高，铁以中徐性粒普细胞氧为主冷凝筋集试刮验阳辜性，把支原纠体抗效体检者查阳册性衣原踢体肺漠炎儿童间及青研年为轰易感徒人群儿童示症状叶轻微瓜，成朵人较件严重发热面、咽品痛、驳咳嗽纵，痰呢可呈集脓性标，常派有呼活吸困趣难可并气发心违肌炎防、心喊内膜蚂炎、骆脑膜踩炎胸部X线：酱小片段浸润族影、乌实变百影衣原诱体抗停体效竞价升冰高支原店体肺泄炎军团姜菌肺完炎免疫征低下敞宿主面肺炎办的临托床特两点起病顺大多腥隐匿,不易严觉察臂。一俯经发商现，症病情订常急翅剧进胞展，怪呈暴宗发性肚经过版，迅遥速发胶展至虑极期智，甚霉至呼镰吸衰扑竭高热线常见绿，咳刚嗽、路咳痰程相对长少见病变还大多碍为双链侧性龙，体嚼征和X线上愿实变扔征少行见真菌塑性感奇染的赌炎症筛反应图常较肉细菌窄感染滔为弱AI迅DS拦--卡氏谋肺孢绝子虫帖肺炎AI滨DS中--卡氏区肺孢朵子虫然肺炎AI僵DS医--金葡凯菌肺怪炎真菌横性肺恶炎的屋临床爪特点多发佛生在支免疫体低下格患者翠和长肌时间邀接受鱼广谱逮抗生封素治冲疗的进患者念珠涉菌肺葡炎：持续傍发热形，痰始粘稠出不易仰咳出住或呈厚胶冻订状，巩胸片以常见破片状回浸润套和融棉合，被常有撤空洞侵袭仔性肺盖曲霉层菌病酱：发热沸、咳锹嗽、朴胸痛商，咯耕血常潮见。县胸CT可见量浸润手影边存缘有五晕轮参征，复可有吩空洞肺隐晚球菌碰病：发热搜、干斩咳、寨气急类。胸渡片表抢现多妥样，积常见无单发蝇或多件发结冈节，差常有饲空洞适形成肺毛胶霉菌折病：高热茂、咳要嗽、先胸痛幕、呼糟吸困波难。仙胸片失示迅叫速融威合的支肺实波变，允常有家空洞俊形成侵袭拼性肺咱曲菌暖病白色介念珠弯菌肺盗炎细菌摄性肺闯炎的扫临床父特点发热陵、呼及吸道症症状骑突出誓，咳功嗽，鼠有痰傍，并牲可有字胸痛厅、呼刘吸困峰难等重症伏者可盖有肺健外脏漫器受对累体格犹检查申：肺吼部湿岂罗音是、实延变征白细应胞升肾高，蚁中性踏粒细呀胞比质例升辱高并发相症：见脓胸民、肺百脓肿胸部X线：献浸润育影、诉实变胃影、胖间质链性改误变、天胸腔需积液夸，可围并发盲肺脓瞎肿、院脓胸抗生品素治岁疗多汤有效不同允病原俩菌感牺染所耐致肺昨炎的灵临床晚特点肺炎贪链球芝菌肺焰炎：急起慕高热涂，咳激铁锈晨样痰妙或脓县痰，援老年稿患者掀可隐苗匿起毯病葡萄俯球菌品肺炎较：全身劫中毒日症状捐明显判、咳秃脓痰讽或脓认血痰赠，可相并发贞脓胸狸、脓歌气胸搞、循琴环衰施竭肺炎羞克雷禁白杆足菌肺典炎：咳砖陕红色躲胶冻熔样痰国，可储出现念肺脓酿肿铜绿重假单怨胞菌还肺炎她：咳黄挖绿色盐脓痰应，可肠伴神夸经精皮神症秆状、缩慧肺脓嗓肿厌氧撞菌肺缓炎：痰有吓臭味尊，易刘形成自脓肿狗、脓凶胸，称大多予有原睛发病擦及诱愚因金黄萝色葡步萄球哗菌肺很炎肺炎锻链球驻菌肺虾炎急性糠间质尼性肺并炎起病搂急，水进行凤性加案重的起呼吸些困难双肺允弥漫驳性细犹小结迹节影华或磨王玻璃经影，目以中印下肺魂野多轿见，咸还可摊见网朋状，斤条索酷状影沟，以诱外带舞明显对皮冻质激愧素反贪应差,通常贤需要饰机械竹通气访。预办后差弱，死拔亡率至高急性庭间质稠性肺慢炎不明闻原因呆肺炎冒排查不时应壁注意：流行东病学浑史很摘重要帐，但督不能论拘泥俱于流摊行病械学史雹，部分冷散发鄙病例满无流奇行病拜学史白细帆胞降度低不盐能绝就对化注意偷动态饺变化巡寿的观计察排查晕和监庸测的跃人群今：发热篇、呼区吸道偷症状鉴病例竿，尤得其是康重症狡和疗澡效差括的病松例发热漆、肺勤部炎插性阴笼影病迹例有流李行病罩学史决或职训业暴遍露史象的病泳例不明呜原因碧肺炎盗病例猎诊断似、报籍告、旁处理递流程会诊埋后不气能排妙除SA礼RS籍、人禽梦流感SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例（各省首例、散发、感染来源不明SARS、年度首例人禽流感由卫生部诊断）按卫生部有关方案开展工作地市级专家组会诊省级专家会诊排除SARS/人禽流感原报告单位网上订正为诊断疾病或“其他不明原因疾病”（病例发病1个月内需订正）网络直报或以其他方式报告县级专家组会诊会诊后不能排除SARS、人禽流感采样送检各级各类医疗机构院内专家组会诊（单个：12小时，聚集性：立即）不明原因肺炎病例各级疾控机构日常疫情监测聚集性不明原因肺炎病例24小时内完成初步流调立即进行流调立即采样送检密切接触者追踪、登记和医学观察隔离治疗病人叹的发梨现和撞报告医生赢要有槐排查块意识姨：询源问流婚行病水学史陆、进生行相使应检育查、泡按规化定报揉告本院鹿专家欣会诊劝：散发拔：12小时皇内；舅聚集缸：立容即报告组：1.立即蛛网络顶直报/电话首报告（预惊防/感染全科）填报晴传染俘病报事告卡（医欠生）2.上报饱当地绳卫生吊行政茅部门不具陶备诊园治条喉件的暂乡镇逢、社焰区等参基层拖医疗赌机构遗发现悔不明吨原因岂肺炎盒病例表时，还应立牙即将命其转泛至县饲级及花以上灯医院洲进行渣诊治果，由辱接受悄病例扛的医盲院进斤行网因络直问报流行明病学娘史发病灿前是原否有歼外出涌史？更到过波鼠疫每疫区第？SA室RS流行成区？沈禽流躺感疫帜区是否续有明公确同鼻类病查人接必触史萌或其趟接触挨者也夺出现混肺炎清或为猎群体降发病绪之一选的肺叼炎患袜者发病揪前是带否接赏触野扭生动伐物？烤是否岭接触怪禽鸟垃类？百是否腊属于饰接触犹禽类粉人员泊（饲础养、踩贩卖定、屠探宰、爪加工魄禽类伯的人喂员、成兽医痒、及拿捕杀暑、处培理病洞、死陡禽及输进行姐疫点翠消毒弟的人脂员等丙）是否渔可能检暴露燥于禽蚂流感基病毒冬或潜买在感乞染性母材料屈？可学能暴垮露于SA学RS病毒腰或潜评在感捉染性层材料吨的人磨员中源出现誓的不讨明原破因肺银炎病拢例（欣如从芳事SA饺RS科研百、检盖测、模试剂巷和疫众苗生精产等适相关撇工作悬人员驰）病例秩的会星诊上级躁专家珠组会道诊由摘卫生竭行政但部门挽安排县、委市（重地）愈级专稀家组24小时召内会佩诊，坐省级附专家间组立级即会拳诊聚集甲性不右明原息因肺饿炎均痕需立刃即会厦诊一般搞情况慈下，识省级淋专家掠组会睡诊意暮见为嘱最终轰会诊像意见各省夕首例轻、散吵发、拣感染价来源搭不明SA港RS由卫啦生部吐诊断年度零首例厉人禽腾流感湿由卫哑生部怜诊断病例造的排卫除各级泪专家绪组要害严格忘按照辜卫生装部制形定的积人禽今流感弟和SA早RS诊断掏标准亭进行据诊断喝，在耀会诊稻结束园后应察提出童书面妨会诊珠意见馆，如陶诊断极为其梦他疾躬病或失“其浅他不施明原捡因疾乐病”腰，卫寺生行吗政部啦门应退立即聪将专病家组表会诊暑意见纵逐级抖通知浴到原腰报告桥单位动，由辱原报蜡告单么位订果正报泥告。射同时柔将会洞诊意菠见上势报上型级卫饥生行革政部像门，拉上级慈卫生阿行政订部门托根据掌需要废派专举家组乐进行挪审核在各呢级专界家组锐会诊匀的基穴础上划，对柏报告净的不拔明原载因肺纵炎病群例均棋应在蛇发病执后1个月跟内订绸正报务告病例颠管理县级克以上盼医院产发现蕉不明预原因网肺炎避病例冠时，些应立视即将忧病例自收治略入院饭，按这呼吸籍道传惊染病击隔离灭治疗鼓。乡铃镇、归社区谁医疗怠机构拜发现帽不明宴原因跑肺炎羽病例示，应镇立即跑将病瘦人转超至县甚级及旬以上配医院医务蛮人员霸对