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文档简介
下肢静脉超声北京医院徐光副主任医师四肢静脉的彩色多普勒超声卫生部一、下肢、上肢静脉解剖与检查(一)下肢静脉解剖1)浅静脉系统:足背静脉弓:外侧续小隐静脉、内侧续大隐静脉。大隐静脉:全身最长的静脉(76cm),行于小腿和大腿的内侧,止于股静脉。小隐静脉:外踝-小腿后面-腓肠肌两头间,止于腘静脉。
2)交通静脉:多条下肢深浅静脉之间、正常是由浅到深静脉,当深静脉发生血栓时,血流方向相反。大隐静脉和小隐静脉之间3)静脉瓣膜:功能:防止血液倒流。位置:多在静脉汇合之前。瓣膜数目:股总静脉—1,股浅静脉—1-5,股浅静脉—0-3。大隐静脉--9-10。腘静脉—2-4。瓣膜形态:双瓣型,游离端向上。(二)上肢静脉的解剖头静脉:手背桡侧静脉网,前臂和肘窝的前面,肱二头肌外侧,三角肌胸大肌间沟,腋静脉。贵要静脉:手背尺侧静脉网,前臂尺侧,肱二头肌内侧,上臂中点稍下入肱静脉。肘正中静脉:肘窝处头静脉和贵要静脉之间的吻合支。伴行与同名静脉的两侧,多为两条,相对较细。上肢的血液大多由浅静脉回流。
(三)检查方法
体位:站立位、坐位、头高足低、卧位。
探头:高频线阵,5.0-10.0MHz。体胖、腿粗、髂静脉可用3.0-5.0MHz。
与同名动脉伴行,可先显示动脉。
探头压力要轻,尤其表浅静脉。
但横切检查时探头加压,判断血管是否有可压性,非常重要。
1)正常四肢静脉超声声像图
二维超声:管壁薄、连续性好、内膜光滑,呈中等回声。管腔内透声性良好。
伴行同名动脉的左右、前后、交叉等。
深静脉较同名动脉管径稍宽。
管径随呼吸运动的时相、体位改变、探头加压和挤压肌肉等变化。
近心脏的静脉随心脏搏动变化。
2)静脉瓣膜
只能显示部分较大的瓣膜。
静脉瓣膜纤细、柔软、双瓣型对称、开闭活动灵活。
静脉瓣膜基底部附着于静脉壁的部位较膨大,为静脉窦。
血液向心回流时瓣膜开放,贴在内壁。站立或憋气时瓣膜关闭,瓣膜尖向心方向,尖部在管腔中央闭合,防止血液倒流。
3)静脉的二维超声
正常为无回声。
血流缓慢或淤滞时可呈云雾状。(RBC叠加后形成串或团)
4)静脉的彩色多普勒超声
与伴行动脉色彩不同。或红色或蓝色,充填整个管腔。
深吸气或Valsalva试验时下肢大静脉无血流信号显示,说明该段静脉与IVC之间血流通畅,Valsalva试验或挤压远端肢体时无反流,说明静脉瓣膜关闭功能良好。
持续的回心血流,血流速度可随呼吸、挤压远端肢体等呈规律性变化。
自发性:大、中静脉有自发与心动周期无关的血流信号,小静脉可无自发血流。
期相性:血流速度随呼吸运动变化。说明该段与心脏之间血流畅通。腹式吸气时,上肢静脉血流速度增加,而下肢静脉血流速度减低;呼气时则相反。胸式吸气时,上、下肢静脉血流速度均增加,呼气时则相反。
可压性:除髂静脉等较深部位或细小静脉外均可压瘪。二、外周静脉系统疾病(一)深静脉血栓(DeepVenousThrombosisDVT)
主要病因
静脉淤滞
血管内膜损伤Virchow提出公认三要素
高凝状态
往往是两种或以上因素的综合作用造成的。
1)深静脉血栓的病理
发病部位以下肢静脉和盆内静脉为多,上腔静脉和下腔静脉少见,上肢静脉更少见。
下肢静脉瓣膜多、管壁薄、静脉壁产生溶解纤维蛋白因子的功能较低,在大手术后、大面积烧伤后、长期卧床、肢体固定、充血性心衰、恶性肿瘤等情况下,易发生血栓。左侧多于右侧,与右髂动脉跨越有关。
上肢静脉和颈内静脉血栓常与静脉穿刺,损伤静脉内膜有关。
(1)深静脉血栓的病理过程
内源或外源性凝血途径,凝血系统被激活,血小板黏聚成堆,形成血栓。并沿着主干的近、远端滋长蔓延。其后,在纤维蛋白溶解酶的作用下,血栓可溶解消散,崩解断裂的血栓可成为栓子。但血栓形成后可激发静脉壁层和静脉周围组织炎症反应,使血栓与管壁广泛粘连,并逐渐纤维化。机化的血栓可形成多数细小的裂缝和蜿蜒的管道,最终使静脉管腔再通,并有内皮细胞增生覆盖静脉内膜,从而成为边缘毛燥粗细不一的再通静脉管腔。
静脉瓣膜也被破坏而丧失功能。
(2)血栓的变化
第1周:血栓收缩可将血浆挤出,被激活的凝血酶可随血流入血,血栓可顺血流方向繁衍或横向发展而阻断血流。凝血酶则存留在血栓的远端,血栓即可逆向扩展。
第2周:纤溶系统使血栓崩溃、液化。血栓呈粥状。另静脉壁与血栓有粘连。
2周以后:血栓与静脉壁粘连紧密,血栓进一步收缩、溶解、吸收,血管部分或完全再通。但静脉瓣膜功能不全。
若血栓溶解和吸收过程缓慢,大量纤维蛋白附着,和血栓刺激壁引起炎症反应,则静脉闭塞。
(3)深静脉血栓的临床表现
远端肢体肿胀、疼痛。
肺动脉栓塞:(pulmonaryembolismPE)肢体或盆腔静脉血栓脱落所致。“三联症”为呼吸困难、胸痛、咯血。
2)肺动脉栓塞
静脉血栓形成中,伴随有静脉管壁的收缩和舒张,邻近肌肉组织的运动对血管的按摩效应,以及回心的血流方向,不可避免的导致血栓脱落。
国外45-50%的肢体静脉血栓发生了PE。国内45%的肢体静脉血栓发生了PE。
因此,怀疑PE者,外周血管超声:DVT。
超声心动:肺动脉内血栓、肺动脉高压。
(1)肺动脉栓塞的分型
大量的PE为一过性的,这些脱落的小血栓在肺内溶解、被血流冲碎、阻塞20%以下的肺动脉。(无症状型)
大于50%的肺动脉被阻塞时才有症状,此时常漏诊或误诊。(症状型)
大于80%的肺动脉被阻塞时发生死亡,仅为4%。(致死型)
(2)肺动脉栓塞的预防
高危人群抗凝治疗。
下腔静脉滤器置放:常规在X射线下置放。超声引导下置放术,适用床旁。先找到肾静脉,导管到下腔静脉肾静脉下2-3cm时,打开滤器,观察滤器的位置,血流通畅性。
3)DVT分期
急性期:发生~2周。
亚急性期:2周~半年。
慢性期:半年以上。
(1)DVT分型(下肢为主)
周围型:小腿肌肉静脉丛、胫、腓、腘静脉。
中央型:髂静脉、股静脉。
混合型:上述两种类型顺行或逆行扩展而累及整个肢体。
(2)DVT的特殊类型
股青肿:混合型广泛累及肌肉内静脉丛时,髂股静脉及侧枝全部阻塞,下肢高度水肿。并常伴有动脉痉挛。疼痛剧烈、皮肤呈暗紫色。动脉搏动减弱或消失,皮温降低,高度循环障碍。休克或下肢湿性坏疽。
股白肿:急性股静脉血栓,下肢水肿数小时可高度肿胀、可凹性及高张力。合并感染时,动脉痉挛,全肢体肿胀、皮肤苍白,皮下浅静脉扩张。
腋静脉血栓:前臂、手腕肿胀、疼痛,手指活动受限。
腋-锁静脉血栓:上臂在内的整个上肢肿胀、疼痛。上臂、肩、锁骨上和前胸壁等浅静脉扩张。(3使)D许VT二维挨超声驶管父径:俊急性旅期明扑显增锹宽,收大于圣伴行纸动脉1倍。减加压辆不变工形或捞不能她压瘪抽。岩亚升急性花期早瓶期与旦急性沃期相淘似,晕以后径由于吵血栓绝的不窗断收陕缩和穴溶解能,管婶径可环渐细套,可加接近灭正常处。喷慢畜性期职管径仪可缩擦小或死显示怎不清挨。闸管在腔、吴管壁屿:巨急医性期瞎充满扫低回削声,令接近仙无回屠声。馆或低碌无混造合。变可有存不完奖全阻瞎塞管撤腔的颠低回胁声。泳亚急枯性期芒不均抖质回泰声—回声央逐渐答增高涨。升慢恢性期志管壁疯回声轮不规瓜则增纽奉强,肚瓣膜殃增厚剩、迂果曲变址形、醉活动冈僵硬妈、固奇定,押瓣膜侨关闭额功能棕不全宏。管愿腔显闪示可恼不清堪,周染围可遥见侧左枝血汪管。(4垃)D旱VT处-彩色脱多普发勒超恭声个亚急沈性期豆:僵血焰栓形骂成部肿位血构流充拌盈缺面损。通部分份再通血者可浮见管米腔周争围或连中部路有不欲规则恭的血采流,秆可多不条。开挤压羞远端声肢体票血流榨信号垃增多挤。部璃分管哑腔内朽无血泄流信愤号者出,挤揭压远私端肢弊体时暴可见覆不规蹈则细蔽血流饿。衬周声围侧雕枝血绸管扩柜张,州血流甘信号木增强才。济慢性阳期:唐血流你再通抄更明押显,氧可呈葵溪流背样的门细束蜂血流院,以买周边中明显随。傲近端布流速炉低,懒远端暴缺乏博自主索性血庙流。故完全饲再通啊可充居满血围流信瘦号,桐但Va登ls科al景va动作贱反流旺明显害。闲管陕腔闭帐塞者狗周围哨静脉弹扩张尤,增盯多。(5稠)D悄VT的鉴柱别诊腥断化血加流缓秆慢:集由于庄某种拿体位禾或受喘压、态静脉族瓣膜绘功能林不全榴等因洲素,番血流赛淤滞钞,管京腔扩攻张,家透声丽性差评,可劈燕无血国流。替但变波换体阶位或俯挤压谷肢体喷等,香血流制可流让动,处管腔嫌恢复视正常非。邀肌鼓间血泥肿:旁外伤耗、出动血倾拐向、拦抗凝拦治疗郊中等部,常向在小何腿肌掌间出桶现血兽肿。(6迷)D神VT草-脉冲脾多普割勒超部声罢急性壶期:滥完全奋阻塞毒者探举测不梯到血奔流信符号准远掏端血总流期柳相性翅消失棉,呈尚平坦纽奉状,Va童ls等al签va动作码反应会减弱励或消蹦失。扔(可腐推测子检查箩部位捆与心哥脏之纠间的躬静脉鉴有部免分阻父塞。专)揭浅缘瑞静脉押流速异增快智。剧亚急棚性期这:谅部沙分再须通时驾可探虑及低享速平役坦血好流。胀挤压镇远端率肢体市流速归加快厕,血男流增听多。税远端筹血流武期相帽性消幅失,利呈平眨坦状皱,Va骄ls兰al判va动作股反应惩减弱减或消罩失。举浅静两脉流句速增砌快。报慢腔性期泊:此不别完全伍阻塞乖或再声通时鬼可探辱及到剂再通告的回堤心血模流,知但Va腰ls狠al梨va动作部时反燥流明拐显。留管御腔闭滔塞时呆探及秩不到确血流压信号摊,周氏围侧程枝静曲脉增扩多。舌慢性混血栓袍急性承复发梁与急鸭性DV急T很难梅鉴别幕。(二蹲)单唱纯性租下肢翁浅静首脉曲刻张病因执:逝先覆天性损静脉酬壁薄化弱午浅静滑脉瓣普膜功闪能不柿全,撇大隐牲静脉干属支喘管壁产肌层药薄、花周围站少结凤缔组杰织,警易曲才张。睁血柱阳的重蚂力作爹用,洁使瓣各膜承啊受过造重的纲应力扎。抖1)睡血流夺动力俯学变忆化宵小典腿肌狗肉收彻缩时督,由谜于静国脉瓣裕膜功乳能遭晒到破途坏,栏使深个静脉瞧血液员逆流航入浅典静脉权,由捉于浅沟静脉质自身股的薄怜弱和逃周围窄缺乏芬支持牲,导岁致静舅脉增肚长、机变粗课、迂结曲。)超涂声表么现净浅刑静脉殃明显啦扩张禾、可摸呈囊陷状。签血流在缓慢徐、透农声性策差。总大隐态静脉掌病变爹可见纲隐-股瓣坛膜的腥摆动晌。Va泊ls遣al挺va动作绪或挤堤压小梅腿时日可见固反向艳血流镰。说深毙静脉疮未见集异常击。(三吗)原协发性粪下肢苹深静离脉瓣版膜关刊闭功逆能不牌全死病铃因:栗不完策全清山楚。巾瓣膜秘学说搂:先宅天性辈瓣膜滑发育虚不良稼或缺碧如。龄瓣膜旨变性座退化苹瓣膜柄损伤检管壁役学说到:管催壁弹应性下即降,沟强度粥降低净。圈1)蹲血流绣动力喂学变趁化间多梨同时忧合并瘦大隐框静脉井瓣膜兰功能捷不全胖。丑深愤静脉匙瓣膜末功能江不全抗使血镇液逆优流,寸产生仍静脉钱淤血粪和高险压。厨若病偷变在驳股-腘静较脉瓣啊以上劝时,恋通过斤腓肠粱肌的蜜肌泵吉作用遮,可线代偿煌。愈如棚越过捷腘静泥脉瓣培则血演柱压家力过困大,焰另腓在肠肌怠收缩窑使血败液逆纯流到靠远端盘,加割速了含小腿骨深静本脉和态交通善支瓣争膜的扎破坏僚。症做状加睡重。(1阿)超声诱表现帅二维京超声辉:静厅脉管顽腔增品宽,绕余无宴明显础异常课。CD引FI:轻疤度者弦在Va会ls象al担va动作损时或锄挤压寇远端牺肢体烂放松耽后,束静脉刷管腔狂内出呼现反产向血爆流。刑严重播者平植静呼窗吸时共可见糠血流香呈红姿蓝变泉化。PW:Va较ls架al株va动作哲时可可见反旬向血栋流频佩谱。裕可测葡量时缸间和或反流吹的血朵流速拥度,渔判断货静脉缸反流鲁的严菌重程介度。撕2坏)深债静脉怠瓣膜偷功能卡不全边分级比正常乞:反支流时氧间<琴0.图5秒。棉可疑喘:反乡丰流时厚间0.串5—持1秒。I级反搁流:盖反流骗时间1—令2秒。II级反鸭流:悟反流欠时间2—担3秒。II剪I级反大流:亏反流套时间4—宽6秒。IV级反高流:炕反流抵时间>萍6秒。举静脉趣扩张肤明显列者,旧反流犯时间俘可短役,流歇速可衔低。3)猪鉴别君诊断DV招T形成腥后遗塑综合瓦征(继发喷性深坡静脉曲瓣膜降功能妹不全):有DV爬T病史舟,血妻流再功通,静脉侨瓣膜省关闭颗功能嘱不全,静脉板管壁稻不规灾则增余厚,血流墨不规麦则,静脉谋瓣膜粒增厚坦、僵蛮硬等糊慢性记血栓市的表幅现。(四锦)动-静脉绪瘘Ar沃te率ri淘o-V翠en里ou乞s庭Fi叫st幸ul仗a宇A-类VF病因兄:禾先果天性贸:多逮在细华小血呆管,壁常多尸发。福超声糊较难矛发现颠瘘口棚。疗后临天性展:多替数由电创伤妈(贯吵通伤钩)引胀起,牺中等搅或大插血管避,常撑单发播。四遥肢多毕见。这自发贫性,裁多在房诚高龄侦患者蜻,可行能与DV混T和动率脉硬奥化等屑有关产。常始多发怒。(1估)动-静脉咸瘘的既病理李动脉图和静归脉之谈间的苦异常辱交通批,使妨高压么的动变脉血刻流通颠过瘘跳道注肝入静休脉,雹向心嚼回流时,静吧脉压视增高队。2)动-静脉对瘘的育临床萝表现蛇瘘口呼上方兼和附纲近可唤听到摔“隆卷隆样赏机器汁滚动即样”吊杂音同,可沿触及捧震颤洗。耀患喇肢肿痛胀、违痛、霞麻、饶无力歪。油浅剃静脉唐曲张堆,皮塌肤温拨度高帐。钳远籍端色秀素沉如着或奏慢性宁溃疡高。兔远减端动毁脉搏比动减季弱。鉴心衰鸽。(3暗)后天免性动-静脉悔瘘的声类型比洞口宫型:价动静第脉紧偷邻,抄之间林有单于纯的蹄交通弄通道拆。纸导逃管型昆:动盏静脉察短距僚离相窑隔,络其间考有一干管道哈相通俱,通糠道可偿呈囊奔瘤状箭。隆动银脉瘤垂型:箩动脉抓两侧恳受损口,既谢有动竿静脉贡间的陵交通突通道坑,又艰有假免性动稀脉瘤养。星囊芹瘤型口:动知静脉趣破损泡后形剧成一快个共度同的恰囊瘤扭。(4澡)动-静脉群瘘二普维超盖声熄可舰在动况脉和骄静脉阀之间汽显示宏瘘口衫。(4比MM幅)瘘道聚近端脾的动易、静席脉管甲径增键粗,坊远端降动脉喷变细寄。(5大)动-静脉出瘘的淋彩色役多普才勒超来声馆瘘抬道处搜为五企彩镶筝嵌或住色彩够倒错孙瘘道陡近端向的动凳、静错脉血悲流色避彩明话亮,渴血流下增宽宵,虹远务端动姿脉血悠流暗汁淡。(6芽)动-静脉盼瘘的并脉冲劝多普淹勒超忙声凤瘘寻道处她为高陆速湍畜流血话流。纸瘘道腹近端扭动脉病血流公流速木增快拉,高爆速低兵阻单刃性血掀流频皮谱。饭瘘窝道近彩端静糕脉出早现动支脉化萄频谱怪。绒瘘摄道远大端动抹脉流您速减烫低。(四今)血喜透治雾疗的姿动静鼓脉内谱瘘炸动递静脉输内瘘知是终壶末期掀肾病吩患者字维持注血透僚的主辟要血凯管通泻路。赔一般椅内瘘唇形成行后,何要等1-牵3月,浑使通泪路畅济通,原回流罚的静祖脉管矮壁增凉厚。(1慢)血透聪治疗陷动静求脉内渗瘘的笑种类厨自体注动静薯脉内馅瘘:算肢体誉表浅伪比较弱接近去的动法脉和探静脉柳。常切用的煎配对架有:毛桡动尘脉-头静译脉,锅桡动宏脉-肘前虏静脉病,肱叶动脉-头静敲脉,归肱动岗脉-肘前毁静脉亭,尺猾动脉-贵要省静脉渠。胫崭前、眉后、睛股动秒脉分蜘之—大隐巩静脉洲等。驻动静仅脉通骨过端考侧、啊侧侧索和端钩端吻黎合。车人工朋血管将动静形脉内盐瘘:庙自体原、异河种、钩人造驱血管团的两梯端分伤别连较接动
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