肝硬化病人的护理

关于肝硬化病人的护理1第1页，课件共79页，创作于2023年2月2复习肝脏解剖生理知识肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：参与三大物质的代谢合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌胆汁：门静脉和肝动脉双重供血门V－－提供营养肝A－－提供氧气第2页，课件共79页，创作于2023年2月3门静脉第3页，课件共79页，创作于2023年2月4病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）

病例导入第4页，课件共79页，创作于2023年2月5

病例导入结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是肝硬化？2、常见并发症有哪些？3、如何治疗、如何护理？第5页，课件共79页，创作于2023年2月6概念

一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征

临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。第6页，课件共79页，创作于2023年2月7肝硬化流行病学特点◆人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987）◆中国常见疾病和主要死亡疾病之一占内科总住院人数的4.3%~14.2%(中国)

高发年龄35~48岁男女比例约为3.6~8∶1第7页，课件共79页，创作于2023年2月8

酒精中毒.病因

病毒性肝炎.药物和化学毒物我国最常见第8页，课件共79页，创作于2023年2月9.

其他因素..胆汁淤积循环障碍第9页，课件共79页，创作于2023年2月10病因病毒性肝炎:乙型最常见第10页，课件共79页，创作于2023年2月11酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力乙醇及其中间代谢产物乙醛酒精性肝炎肝硬化病因酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力

乙醇及其中间代谢产物乙醛

酒精性肝炎

肝硬化第11页，课件共79页，创作于2023年2月12病因胆汁淤积慢性心衰、缩窄性心包炎循环障碍肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化第12页，课件共79页，创作于2023年2月13病因第13页，课件共79页，创作于2023年2月14发病机制各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生将肝小叶重新分割形成假小叶再生结节形成肝硬化肝功能减退门静脉高压第14页，课件共79页，创作于2023年2月15病理特点

为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。第15页，课件共79页，创作于2023年2月16

肝小叶模式图中央静脉肝小叶肝动脉门静脉第16页，课件共79页，创作于2023年2月17各种病因

肝细胞变性坏死－血管受到挤压

肝小叶模式图第17页，课件共79页，创作于2023年2月18正常肝小叶纤维增生

假小叶血管闭塞扭曲第18页，课件共79页，创作于2023年2月19正常肝脏第19页，课件共79页，创作于2023年2月20肝硬化第20页，课件共79页，创作于2023年2月21健康史心理社会状况身体状况护理评估实验室检查第21页，课件共79页，创作于2023年2月22健康史病史用药史第22页，课件共79页，创作于2023年2月23身体状况代偿期2失代偿期1肝硬化有哪些临床表现呢肝功能减退门静脉高压第23页，课件共79页，创作于2023年2月24（一）肝功能代偿期

早期症状较轻，缺乏特异性症状乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛体征消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查肝功基本正常第24页，课件共79页，创作于2023年2月25肝功失代偿期肝功能减退（1）全身症状：肝病面容（2）消化道症状食欲减退消瘦乏力肝病病容厌食黄疸第25页，课件共79页，创作于2023年2月26临床表现--肝功失代偿期肝功能减退（3）

出血、贫血：

凝血因子减少

脾功能亢进

毛细血管脆性增加有关

营养不良

肠道吸收障碍

胃肠失血

脾功能亢进出血贫血胃肠道紫癜第26页，课件共79页，创作于2023年2月27临床表现--肝功失代偿期肝功能减退内分泌紊乱蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉着雌激素肾上腺皮质功能醛固酮抗利尿激素

第27页，课件共79页，创作于2023年2月28肝掌蜘蛛痣（4）内分泌功能紊乱腹水第28页，课件共79页，创作于2023年2月29临床表现--肝功失代偿期门静脉高压第29页，课件共79页，创作于2023年2月30门脉高压症

脾大脾亢

侧支循环建立与开放：食管胃底静脉曲张：破裂出血腹壁静脉曲张：水母头状痔静脉扩张

腹水

？第30页，课件共79页，创作于2023年2月31临床表现--肝功失代偿期门静脉高压脾大、脾功能亢进：全血细胞减少第31页，课件共79页，创作于2023年2月32临床表现--肝功失代偿期门静脉高压腹水：是最突出的表现腹水、脐疝形成第32页，课件共79页，创作于2023年2月33蛙腹行走困难呼吸困难脐疝、胸水腹水：

最突出的临床表现第33页，课件共79页，创作于2023年2月34腹水形成机制腹水的形成门静脉高压抗利尿激素醛固酮有效循环血量不足淋巴液生成低蛋白血症第34页，课件共79页，创作于2023年2月35三侧支循环脾大腹水第35页，课件共79页，创作于2023年2月36临床表现--肝功失代偿期侧支循环的建立与开放第36页，课件共79页，创作于2023年2月37体征--肝功失代偿期肝触诊第37页，课件共79页，创作于2023年2月38并发症

1.上消化道出血：最常见的并发症

2.肝性脑病：最严重的并发症

3.感染

4.肝肾综合征（功能性肾衰）

5.原发性肝癌

6.体液平衡失调

7.肝肺综合征第38页，课件共79页，创作于2023年2月39临床表现—并发症上消化道出血：最常见的并发症常突然发生表现：呕血、黑便休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜糜烂

第39页，课件共79页，创作于2023年2月40上消化道出血的原因食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎第40页，课件共79页，创作于2023年2月41临床表现—并发症肝性脑病

为最严重的并发症,最常见的死亡原因感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减第41页，课件共79页，创作于2023年2月42临床表现—并发症肝肾综合症（功能性肾衰）特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症第42页，课件共79页，创作于2023年2月43临床表现—并发症原发性肝癌

短期内肝迅速大持续性肝区疼痛或腹水呈血性电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：

摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病。考虑第43页，课件共79页，创作于2023年2月44心理、社会评估麻痹大意，延误病情——多见于早期患者消极、悲观情绪——多见于失代偿期患者第44页，课件共79页，创作于2023年2月45辅助检查

（1）血常规：全血细胞减少（2）肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置（3）腹水检查:一般为漏出液第45页，课件共79页，创作于2023年2月46（4）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小、腹水情况。（5）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。（6）免疫功能检查第46页，课件共79页，创作于2023年2月47

X钡餐检查虫蚀样改变

第47页，课件共79页，创作于2023年2月48纤维胃镜检查第48页，课件共79页，创作于2023年2月49腹腔镜检查第49页，课件共79页，创作于2023年2月50第50页，课件共79页，创作于2023年2月51

诊断要点1.乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现4.病检：假小叶形成3.肝质地坚硬，结节感依据第51页，课件共79页，创作于2023年2月52治疗要点—腹水治疗钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：

1．限制水、钠的摄入：1000ml/日显著低钠血症500ml/日2．利尿剂：安体舒通速尿及诱发并发症，体重下降<0.5kg/天原则：联合，小剂量开始，速度宜缓，防止低钾利尿剂量不宜过大，速度不宜过快第52页，课件共79页，创作于2023年2月53治疗要点—腹水治疗3、放腹水

适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：初次小于3000ml/次

以免诱发肝性脑病第53页，课件共79页，创作于2023年2月54治疗要点—腹水治疗4．提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等5．腹水浓缩回输：6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等

禁忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱第54页，课件共79页，创作于2023年2月55常用护理诊断1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引起的钠水潴留有关。3、活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病第55页，课件共79页，创作于2023年2月56护理措施休息与活动代偿期：增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧可参加轻量工作，但避免过度疲劳。失代偿期：以卧床休息为主

第56页，课件共79页，创作于2023年2月57饮食护理原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素戒除烟酒，避免刺激性食物能量来源：以碳水化合物为主。蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维生素和维生素

第57页，课件共79页，创作于2023年2月58饮食护理注意：

血氨升高——限蛋白质

腹水——限制水钠,盐每天小于2克

曲张静脉———

食菜泥、肉末等软食。禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。药物：片剂磨成粉状，水冲服。避免使腹压突然升高的动作。第58页，课件共79页，创作于2023年2月59皮肤护理保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。不抓挠皮肤，以防感染。止痒：高糖、维生素C。第59页，课件共79页，创作于2023年2月60病情观察观察腹水和下肢水肿的消长监测电解质及酸碱平衡并发症观察第60页，课件共79页，创作于2023年2月61用药护理

（利尿剂）常用利尿剂有速尿、安体舒通。实施用药监护：观察记录尿量、体重、水肿、血压。每天减轻体重小于0.5千克第61页，课件共79页，创作于2023年2月62利尿剂不良反应密切观察不良反应：（1）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。（2）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。（3）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。（4）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。给药：静脉给药时，速度不宜过快，20ml药液通常在1～2分钟注完。第62页，课件共79页，创作于2023年2月63腹水护理（1）休息与体位：大量腹水取半卧位（2）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量（3）观察利尿剂的效果和不良反应（4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重（5）避免腹内压骤增的情况（6）皮肤护理：预防压疮第63页，课件共79页，创作于2023年2月64腹水的护理—饮食限制水盐的摄入

无盐、低盐饮食。钠：500～800mg，盐：1.2～2.0g水：小于1000ml/d

少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味精、罐头食品多食用低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等。第64页，课件共79页，创作于2023年2月651、每日钠摄入量限制在500~800mg2、每日进液体量一般不超过1000ml酱菜无盐、低盐饮食第65页，课件共79页，创作于2023年2月66咸肉罐头酱油含钠味精第66页，课件共79页，创作于2023年2月67心理护理向它人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调节。转移注意力：作些自己喜欢的事情。第67页，课件共79页，创作于2023年2月68

护理措施健康指导1、心理指导：2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：4、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和检查肝功能。第68页，课件共79页，创作于2023年2月69

病例分析1．诊断分析

该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。第69页，课件共79页，创作于2023年2月702、护理分析腹水——限制水钠的摄入，定期测腹围、体重，观察有无电解质紊乱，配合利尿、抽腹水下肢水肿、尿少——皮肤护理观察尿量、水肿情况乏力、消瘦——饮食、休息护理焦虑、恐惧——心理护理本病知识缺乏——健康指导

病例分析第70页，课件共79页，创作于2023年2月71课堂小结◆肝硬化是肝脏弥漫性硬化◆肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现◆肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功能异常◆门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放◆治疗、护理主要是对症处理第71页，课件共79页，创作于2023年2月72自测题1.我国引起肝硬化最常见原因是A．酒精中毒、化学毒物或药物损害B．营养障碍C．遗传和代谢疾病D．病毒性肝炎E．循环障碍肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表现是A．消化道症状B．出血倾向C．腹水D．脾功能亢进E．电解质紊乱3.可诱发食道下段和胃底静脉曲张破裂出血的因素不包括A．精神紧张和忧虑B．粗糙食物C．咳嗽D．便秘E．腹水回输第72页，课件共79页，创作于2023年2月73自测题

4.肝硬化病人适宜的饮食为：A.高热量、高蛋白、高脂肪B.高热量、高蛋白、高维生素C.高热量、低蛋白、高脂肪D.高糖、高维生素、高脂肪E.低盐、低蛋白、低脂肪第73页，课件共79页，创作于2023年2月74自测题5.肝硬化病人能量的主要来源是Ａ．高生物效价蛋白质B．碳水化合物C．脂肪补充D．高维生素促进代谢E．纤维素补充6.丁某，男性，40岁，右上腹胀痛不适5年，食欲差、乏力。体检：颈、胸部有蜘蛛病，为进一步诊断作辅助检