缺血性卒中的溶栓治疗

关于缺血性卒中的溶栓治疗第1页，课件共62页，创作于2023年2月

中国脑卒中的流行现状

发病率:120～180/10万人口每年新发病例:>200万死亡率:80～130/10万人每年死亡病例:>150万患病率:400～700/10万人口全国脑卒中患者:600～700万第2页，课件共62页，创作于2023年2月缺血性卒中治疗现状

静脉溶栓动脉溶栓动静脉联合溶栓机械溶栓第3页，课件共62页，创作于2023年2月溶栓治疗的时间窗前循环中风：静脉内溶栓的时间窗为3小时动脉内溶栓的时间窗为6小时后循环中风：静脉或动脉的溶栓时间窗可达12小时第4页，课件共62页，创作于2023年2月

经静脉应用链激酶卒中试验时间窗4－6小时随机应用肝素、阿司匹林、链激酶澳大利亚链激酶试验——失败欧洲多中心卒中试验——失败意大利多中心卒中试验——失败第5页，课件共62页，创作于2023年2月经静脉应用tPA卒中试验时间窗3－6小时欧洲合作组急性卒中研究Ⅰ——

失败欧洲合作组急性卒中研究Ⅱ——

失败阿太普酶(Alteplase)——失败急性卒中试验第6页，课件共62页，创作于2023年2月NINDStPA卒中试验随机、双盲、安慰剂对照静脉tPA0.9mg/kg超过60分钟（最大90mg）治疗时间窗

3小时治疗患者人数

624人90天神经功能改进

30％脑血流增加

5.8%

第7页，课件共62页，创作于2023年2月多中心试验ECASS入选620例急性脑卒中患者，使用基因重组性t-PA

1.1

mg/kg，最大量100

mg，时间窗为6小时以内，平均用药时间为发病后4小时。3个月后，治疗组的致残率明显低于安慰剂组（P＜0.05），但近期治疗效果与安慰剂组差异无显著性。第8页，课件共62页，创作于2023年2月

阿昔单抗(Abciximab)急性卒中治疗试验3－6小时内经静脉给以Reopro5小时内给以Reopro可最大程度改善预后NIHSS<14的轻中度患者反应最佳尚需进一步确证第9页，课件共62页，创作于2023年2月静脉用tPA是治疗急性缺血性脑卒中的有效措施，但治疗时间窗应控制在发病3小时之内，超过3小时则无效。在发病5小时之内静脉用ReoPro能明显改善急性缺血性脑卒中患者的预后。第10页，课件共62页，创作于2023年2月

静脉rt-PA溶栓治疗缺血性中风方法：r-PA剂量为<0.95mg/kg试验分为两部分：第一部分：291个病人入组，分为两对照组，检测r-PA对中风发作24小时的临床影响第二部分：333个病人入组，采用全球统计检测来评估三个月后的临床疗效第11页，课件共62页，创作于2023年2月静脉rt-PA溶栓治疗缺血性中风结果：第一部分：r-PA治疗组与安慰剂组之间24

小时神经系统症状改善率并无明显差别。第12页，课件共62页，创作于2023年2月静脉rt-PA溶栓治疗缺血性中风结果：第二部分：与安慰剂组相比，r-PA治疗组在三个月时进行评估，30％的病人基本上无残疾。第13页，课件共62页，创作于2023年2月

静脉rt-PA溶栓治疗缺血性中风

结果：第14页，课件共62页，创作于2023年2月rt-PA(312)

placebo(312)ICH6.4%0.6%死亡3个月内P＜0.0010.3054(17%)64(21%)结果NIHSSmRSBarthalindex0.008＜0.0010.026344551212538

静脉rt-PA溶栓治疗缺血性中风

第二部分第15页，课件共62页，创作于2023年2月金纳多组杏芎组

杏芎可提高血液中t-PA含量

第16页，课件共62页，创作于2023年2月PROACTⅡ多中心、对照、盲法公开实验：美国、加拿大43个中心，180个大脑中动脉近端急性脑梗死患者;单链尿激酶型纤溶酶原激活剂9mg动脉溶栓加肝素治疗,肝素为对照组;结果与结论(P＜0.05)：实验组对照组Ｐ再通率66％18％＜0.001溶栓后24h颅内出血率10%2%0.0690天mRS≤2者40%25%0.04死亡率25%27%第17页，课件共62页，创作于2023年2月ACAMCA第18页，课件共62页，创作于2023年2月第19页，课件共62页，创作于2023年2月第20页，课件共62页，创作于2023年2月第21页，课件共62页，创作于2023年2月第22页，课件共62页，创作于2023年2月

应用TPA动脉溶栓.

患者TPA再通率Good死亡症状性颅内出血

(case)(mg)(%)Outcome

409(3-14)9217(43%)5(12%)3(7%)

动脉栓塞

MCAICABAACA病例数

23(58%)11(28%)41(10%)1(2%)Outcome-good14(60%)3(27%)--**结论：大血管阻塞的急性脑缺血患者动脉内应用TPA有效。第23页，课件共62页，创作于2023年2月静脉与动脉溶栓治疗比较静脉适合远端的较小的血管再通率31％需要大剂量动脉适合大的血管阻塞再通率70％

第24页，课件共62页，创作于2023年2月超选择动脉内溶栓适合于血管主干堵塞，治疗时间窗在发病6小时内，再通率达70％。相比之下，静脉溶栓更适合于小血管堵塞，再通率为31％。第25页，课件共62页，创作于2023年2月静脉溶栓和动脉溶栓相结合80例急性脑梗死患者起病3h内静脉溶栓治疗rt～PA0.6mg/kg,最大剂量60mg,30min,再以最大量22mg微导管动脉溶栓与NINDSrt～PA卒中实验治疗组(P1)和对照组(P2)比较结论与结果:第26页，课件共62页，创作于2023年2月TheIMSstudyinvestigators研究结果：本组NINDS治疗组NINDS对照组P1xP23月死亡率36h症状性颅内出血率36h非症状性颅内出血率36h严重出血率90dMrs≤2分90dNIHSS≤2分16%21%24%0.330.176.3%6.6%1.0%0.910.01843%6.0%5.7%≤0.001≤0.00130%1%0.5%0.580.00543%39%28%OR=1.25OR=2.1831%33%20%OR=1.08OR=2.11JVIR,2002,13:769-774第27页，课件共62页，创作于2023年2月动脉UK溶栓联合或不联用

IVAbciximab1、两组基本情况无差异；2、Abciximab是一种糖蛋白IIb/IIIa

拮抗剂;首次0.25mg/kg，然后0.125ug/kg/分维持；3、联合用药组明显增强再通率，明显改善神经功能。

第28页，课件共62页，创作于2023年2月动脉UK溶栓联合或不联用

IVAbciximab例数Urokinase再通出血死亡mRS康复

(IU)≤2

(at3mons)U+A10418,0009(90%)3(30%)2(20%)8(80%)完全

U16828,1257(43.8%)4(25%)4(25%)8(50%)不完全P<0.005=0.037=1.0=.1=.2第29页，课件共62页，创作于2023年2月心机梗塞溶栓[TIMI]分级：

0无灌注;I渗透性小灌注;II部分性灌注;III完全灌注。两组血管再通率有明显不同。第30页，课件共62页，创作于2023年2月超选择动脉溶栓和经皮支架血管成形术比较70例急性大脑中动脉梗死患者进行同期对照实验结论与结果:PTA34例动脉溶栓

36例P部分或完全再通率91.2%63.9%＜0.01总出血发生率29.4%36.1%0.14症状性颅内出血率2.9%19.4%0.03mRS≤2分50%73.5%0.04Nakano等Stroke.2002,33(12):2872-2876第31页，课件共62页，创作于2023年2月机械性干预激光血管成行术微弹簧圈导管血栓切除术超声其他第32页，课件共62页，创作于2023年2月机械装置的应用比溶栓制剂更迅速、有效和安全去除血栓，还和用于tPA及其同类药受限者；与溶栓药同用，加速溶栓过程；易去除大血管、易达到和近端的血块，清除溶栓后进入远段栓子。第33页，课件共62页，创作于2023年2月

经国外7000例病例证实单纯应用支架治疗狭窄与颈内动脉剥脱术相比无明显显优越性。保护伞与支架联合应用治疗狭窄可使并发症由6％降低至3％，不足是保护伞费用高，如果规范操作可使病人获得安全有效治疗。

第34页，课件共62页，创作于2023年2月治疗狭窄性疾病考虑以下二种方法联合治疗：颅内外动脉吻合术和支架扩张术。如烟雾病的治疗目前仍以颅内外动脉吻合术治疗为主。因局部斑块造成的狭窄应以内膜剥脱术为主。第35页，课件共62页，创作于2023年2月支架血管成形术治疗脑动脉狭窄简单、安全、有效术后需终生服用抗血小板药物术后远期再狭窄的发生率有待进一步随访第36页，课件共62页，创作于2023年2月血管内治疗技术突飞猛进，各种栓塞材料日新月异，血管内神经外科学，作为在神经外科学、神经影像学、微导管技术和基因科学等基础上发展形成的前沿学科，愈发显现出其蓬勃的生机和广阔的前景。第37页，课件共62页，创作于2023年2月Overviewofreviewedmechanicaldeviceinterventionsinstroke(TimeWindow)

MechanicalDeviceTimeWindowEPARlasersystem6-hanteriorcirculation;24-hposteriorcirculation.LaTISlaserdevice8-hanteriorcirculation;24-hposteriorcirculation.GooseneckMicrosnareVariesbycase.ConcentricThrombusRetriever8-hAngioJet6-hNeuronetEndovascularSnareConfidentialX-ciserPendingPercutaneousballoonangioplastyVariesbycaseEKOSUtrasoundThrombolyticInfusionCatheter3h2-MHzexternal,transcranialultrasonagraphy3h

第38页，课件共62页，创作于2023年2月

溶栓治疗的严重并发症—脑出血

溶栓治疗导致颅内出血的机制尚不清楚,可能与下列因素有关：

梗死后缺血致血管壁损伤,当血流再通后,红细胞渗出,引起出血性梗死未被代谢清除的溶栓药物的继发性纤溶作用。肝素抗凝可加重出血倾向。第39页，课件共62页，创作于2023年2月卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌注后出血

来自脑表面软脑膜侧支的出血第40页，课件共62页，创作于2023年2月脑出血的相关因素药物剂量:t-PA>0.95

mg/kg;UKiv250,000～2,500,000U,IA1.8～12.0×105

U;高血压:SB＞180

mmHgorDB＞100

mmHg;超过时间窗第41页，课件共62页，创作于2023年2月

第一次头颅CT已经显示有水肿或占位效应。 就诊时卒中症状严重，NIHSS＞22分。年龄大于75岁。早期合并使用抗凝药

第42页，课件共62页，创作于2023年2月脑出血的相关因素－时间窗国内外的意见基本一致，即溶栓应于6小时内开始。Levy等报道，6小时开始治疗者出血发生率为25%，6～8小时开始治疗者为53%。3～6小时内应用基因重组性t-PA，出血率＜10%。动、静脉溶栓的出血率相似，但国内报道的动脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓。

第43页，课件共62页，创作于2023年2月脑出血的相关因素－药物剂量一般认为，t-PA＜0.95

mg/kg时并发严重PH的危险性较低，随剂量增加出血率增加。链激酶静脉用量为（1.5～15.0）×105

U，动脉用量(0.06～2.50)×105

U，尿激酶静脉用量宜为25万～250万U（国内），动脉用量（1.8～12.0）×105

U，超过上述剂量，脑出血的发生率就会明显增加。总而言之，溶栓治疗引起颅内出血的发生率，使用t-PA高于尿激酶或链激酶。第44页，课件共62页，创作于2023年2月脑出血的相关因素－合并用药von

Kummer等在对32例缺血性卒中患者静脉滴注t-PA溶栓的同时，静脉注射肝素5

000

U，后维持活化的部分凝血酶原时间是正常的2倍，结果9例（28%）发生HI，3例（9%）伴大块PH并死亡，其中2例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致大面积脑梗死。t-PA

100

mg合用肝素并不明显增加PH的发生率。第45页，课件共62页，创作于2023年2月脑出血的相关因素－合并用药欧洲急性中风合作研究中心（ECASS）研究发现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重。在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出血发生率较单用溶栓剂并无显著增高。我们经过临床应用、观察，认为溶栓合并肝素对预防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的剂量和时限。另据Levy等观察，治疗前是否应用阿司匹林与颅内出血无关。

第46页，课件共62页，创作于2023年2月脑出血的相关因素－年龄对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄（80～86岁）患者PH的发生率肯定增高，溶栓的方法和60岁以下患者相同，也就是说年龄并不影响治疗方案和效果。第47页，课件共62页，创作于2023年2月脑出血的相关因素－高血压高血压将增加出血的危险性，此点已基本达成共识，当收缩压＞180

mmHg（1

mmHg=0.133

kPa）或舒张压＞100

mmHg时，发生PH的机会将大大增加第48页，课件共62页，创作于2023年2月脑出血的相关因素－其他

心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血。另外，纤维蛋白原降解产物（FDP）的升高可能与一些患者发生PH有关，但与低纤维蛋白原血症的关系尚不明确，因此，对合并抗凝治疗者应密切观察部分凝血酶原时间的变化。溶栓后使用甘露醇对改善脑水肿是有效的。有研究表明，治疗前早期CT检查已有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将增加，所有拟行溶栓治疗的患者宜先作头CT检查，除外脑出血，对已出现缺血性改变或有陈旧脑梗死灶者不宜溶栓治疗。第49页，课件共62页，创作于2023年2月溶栓治疗的严重并发症－

致命性再灌注损伤及脑水肿再灌注损伤也是溶栓治疗的重要并发症,是当前研究的又一热点，可导致颅内压增高而危及生命。第50页，课件共62页，创作于2023年2月

血管再通再灌注早期,脑组织氧利用低,而过氧化脂质含量高,产生氧自由基,脑细胞损害加重,微血管通透性改变,细胞外钙离子快速内流,造成钙超载,加重脑水肿。在治疗方面,应采取脱水降颅压,应用自由基清除剂、钙拮抗剂等。第51页，课件共62页，创作于2023年2月溶栓治疗的严重并发症－血管再闭塞

溶栓治疗再通后，血管再闭塞的发生率为10%～20%,机制不十分清楚。由于脑梗死患者动脉内膜损伤较重，在病变内膜局部较易形成血栓而发生再闭塞。在预防再闭塞方面,动脉溶栓治疗后,需要一定剂量的静脉维持用药,也可在24ｈ后合用肝素、阿司匹林,以巩固溶栓疗效。第52页，课件共62页，创作于2023年2月

在预防再闭塞方面,动脉溶栓治疗后,需要一定剂量的静脉维持用药,也可在24ｈ后合用肝素、阿司匹林,以巩固溶栓疗效。第53页，课件共62页，创作于2023年2月

综上所述,超早期溶栓治疗是治疗急性脑梗死最有效的方法,但其存在颅内出血、再灌注损伤、再闭塞等并发症不容忽视,必须严格掌握用药适应证、用药剂量、用药方法及合并用药等情况,同时必须具备颅内出血的抢救措施,完全征得患者家属同意,才能充分发挥其治疗作用,最大限度地减少其并发症,更好地开展溶栓治疗工作。第54页，课件共62页，创作于2023年2月

溶栓治疗时的注意事项①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。②定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min