南华镇明水残疾人康复需求调查表

/残疾人康复需求调查表＿_甘肃_省_张掖＿______市_＿_高台_＿＿___县(市、区)姓名焦淑芳身份证号码6222２５196２０204092811性别男□女√民族汉户口类别农业√非农业□监护人姓名王银喜联系电话是否持有第二代残疾人证有√无□家庭住址南华镇明水村二社2７号医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗√得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□残疾类别视力√听力□言语□肢体□智力□精神□康复需求医疗与训练康复医疗√功能训练□辅助器具视力：助视器□盲杖√盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□言语：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力:认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体:生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其他□其他需求残疾人康复需求调查表_甘肃____省___张掖＿____市_＿高台_____＿_县（市、区)姓名何淑女身份证号码6２2２２51957０727092753性别男□女√民族汉户口类别农业√非农业□监护人姓名任晓斌联系电话是否持有第二代残疾人证有√无□家庭住址南华镇明水村九社27号医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗√得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□残疾类别视力□听力□言语□肢体□智力√精神□康复需求医疗与训练康复医疗√功能训练√辅助器具视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□言语：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片√认知玩具□启智用具□其他√肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其他□其他需求残疾人康复需求调查表___甘肃________省___张掖___＿＿市_＿__＿高台____县(市、区)姓名王智强身份证号码622225１9５4010２091743性别男√女□民族汉户口类别农业√非农业□监护人姓名王星联系电话是否持有第二代残疾人证有√无□家庭住址南华镇明水村九社48号医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗√得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□残疾类别视力□听力□言语□肢体√智力□精神□康复需求医疗与训练康复医疗√功能训练□辅助器具视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□言语：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其他√其他需求残疾人康复需求调查表_____甘肃______省_张掖____＿__市_＿__＿高台__＿_县(市、区）姓名杨志珍身份证号码6224241９58０７2７11１２43性别男√女□民族汉户口类别农业√非农业□监护人姓名联系电话是否持有第二代残疾人证有√无□家庭住址南华镇明水村六社61号医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗√得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□残疾类别视力□听力□言语□肢体√智力□精神□康复需求医疗与训练康复医疗√功能训练√辅助器具视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□言语:语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其他√其他需求残疾人康复需求调查表＿_＿__甘肃_＿____省__张掖__＿___市_＿_高台__＿＿__县(市、区)姓名谢绿红身份证号码62２225197907０109184３性别男√女□民族汉户口类别农业√非农业□监护人姓名联系电话是否持有第二代残疾人证有√无□家庭住址南华镇明水村七社1６号医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗√得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□残疾类别视力□听力□言语□肢体√智力□精神□康复需求医疗与训练康复医疗√功能训练√辅助器具视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□言语：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力:认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具√轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其他√其他需求残疾人康复需求调查表＿＿＿_＿甘肃＿__＿＿＿省_＿张掖_＿____市_＿__高台＿_＿＿＿县（市、区）姓名王康燕身份证号码62222５１99７011５094９６2性别男□女√民族汉户口类别农业√非农业□监护人姓名联系电话是否持有第二代残疾人证有√□无□家庭住址南华镇明水村七社１９号医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗√得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□残疾类别视力□听力□言语□肢体□智力□精神√康复需求医疗与训练康复医疗√功能训练□辅助器具视力:助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力:助听器□人工耳蜗□其他□言语：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体:生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其他□其他需求残疾人康复需求调查表_＿__＿_甘肃_＿___省___张掖_____市_＿__高台＿＿_＿_县（市、区）姓名杨彪身份证号码62２22519720901091044性别男√女□民族汉户口类别农业√□非农业□监护人姓名联系电话是否持有第二代残疾人证有√无□家庭住址南华镇明水村七社35号医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗√得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□残疾类别视力□听力□言语□肢体√智力□精神□康复需求医疗与训练康复医疗√功能训练□辅助器具视力:助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力:助听器□人工耳蜗□其他□言语：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其他√其他需求残疾人康复需求调查表＿____甘肃＿_＿__＿省__张掖______市＿____高台_＿_＿县(市、区）姓名王银喜身份证号码６222251９7性别男√女□民族汉户口类别农业√非农业□监护人姓名联系电话是否持有第二代残疾人证有√无□家庭住址南华镇明水村四社５9号医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗√得到医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□残疾类别视力□听力□言语□肢体√智力□精神□康复需求医疗与训练康复医疗√□功能训练□辅助器具视力:助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□言语:语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体:生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其他√其他需求《残疾人康复需求调查表》填表说明“残疾人康复需求调查表”由社区康复协调员填写、保存。“姓名”栏,填写被调查残疾人的姓名，须与其身份证姓名一致;“性别”栏,按照残疾人情况,在男或女项目后“□”内划“√”。“民族”栏,填写残疾人民族。“户口类型”栏,按照残疾人情况，在农业户口和非农业户口相应项目后“□”内划“√”。“监护人姓名"栏,填写残疾人的法定监护人的姓名；没有法定监护人者,填写残疾人的长期照顾人姓名，所填姓名须与其身份证姓名一致。“联系电话”栏，填写残疾人的座机或手机。残疾人没有电话时，填写残疾人监护人的座机或