外科学门脉高压症

外科学门脉高压症目前一页\总数六十七页\编于一点目的和要求

了解门静脉高压症的解剖概要掌握门静脉高压症的主要病理变化

熟悉门静脉高压症的临床表现和诊断、治疗原则、三腔管的使用目前二页\总数六十七页\编于一点门脉高压症(PortalHypertension)定义正常门脉压

1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)平均1.76kPa(18cmH2O)

各种原因引起门静脉血流受阻、血液瘀滞，门静脉系统压力增高，从而出现脾肿大、脾亢，食管胃底静脉曲张及呕血和黑便、腹水等一系列症状和体征的疾病，称为门静脉高压症门静脉高压症门脉压：2.94~4.9kPa(30~50cmH2O)肝静脉压：5~9cmH2O，肝静脉压力梯度（HVPG）＜16cmH2O目前三页\总数六十七页\编于一点一、解剖概要门静脉、肝动脉、肝静脉全肝血流1500ml/min门静脉75%肝动脉25%供氧肝动脉、门静脉各50%目前四页\总数六十七页\编于一点门静脉系统—解剖概要肠系膜下V肠系膜上V脾V门V门静脉属支目前五页\总数六十七页\编于一点肝门静脉及其属支目前六页\总数六十七页\编于一点门静脉的解剖特点①门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持；②门静脉系位于两个毛细血管网之间，即一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦(毛细血管网)；③门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支。目前七页\总数六十七页\编于一点肝门静脉系与上下腔静脉系间的交通食管下段胃底交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支侧支循环目前八页\总数六十七页\编于一点肝门静脉侧支循环路径：

肠系膜上、下静脉分支→下腔静脉

胃左静脉→食管胃底静脉丛→食管静脉→奇静脉、半奇静脉胃短静脉胸腋静脉→上腔静脉系肝门静脉→附脐静脉→脐周静脉网→壁静脉→腹大隐静脉→下腔静脉系脾静脉→肠系膜下静脉→直肠上静脉→直肠静脉丛→直肠下静脉→髂内静脉目前九页\总数六十七页\编于一点门静脉与肝动脉交通支（1）汇合于肝小叶内的肝窦（2）肝小叶间汇管区的动静脉小交通支一般仅在肝血流量增加时开放肝动脉压力为门静脉的10倍中央静脉门静脉血流阻力增加常是PHT的始动因素目前十页\总数六十七页\编于一点二、病因及分型

1．肝前型：门静脉主干及属支血栓形成等成人：脐炎、阑尾炎等感染、外伤；肿瘤等外在压迫；小儿：闭锁、狭窄或海绵样变等畸形血流受阻的部位2．肝内型：窦前、窦型和窦后型

最常见，占95%以上

3．肝后型：肝静脉及IVC的阻塞

Budd-chiari综合症、缩窄性心包炎目前十一页\总数六十七页\编于一点肝内型门静脉高压症（1）窦前型：血吸虫病性肝硬化

（2）窦型、窦后型：肝炎后肝硬化（中国最多见）酒精性肝硬化（西方多见）非肝硬化性肝病（肝纤维化，脂肪肝、急慢性肝病、重症肝炎等各种肝病）

目前十二页\总数六十七页\编于一点三、病理生理目前十三页\总数六十七页\编于一点（一）门静脉高压症肝内的病理改变①1、肝炎后肝硬化（1）肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生（结节）肝窦变窄和阻塞门静脉

中央静脉血流淤滞门静脉压力（2）窦后阻塞

部分压力高的肝A血直接反注入压力低的门V小支门V压力更高目前十四页\总数六十七页\编于一点门静脉高压症肝内的病理改变②2、血吸虫病性肝硬化

血吸虫在门V系统内发育产卵虫卵栓子随门V血流抵达汇管区的门V小分支小分支的血栓性内膜炎和其周围的纤维化门V的血流受阻、压力升高目前十五页\总数六十七页\编于一点肝小叶切面示意图

目前十六页\总数六十七页\编于一点陈胡忠，男，50岁，肝癌合并肝硬化肝硬化目前十七页\总数六十七页\编于一点（二）门静脉高压症肝外的病理改变1、脾肿大（splenomegaly）、脾功能亢进（hypersplenism）2、静脉交通支开放3、腹水（ascites）目前十八页\总数六十七页\编于一点1、脾肿大、脾功能亢进充血性脾肿大：最早的病理改变

原因：

脾窦扩张充血引起纤维组织增生和脾髓细胞增生（单核-吞噬细胞增生、吞噬红细胞现象）

结果：

脾肿大脾功能亢进（红细胞、白细胞、血小板降低）目前十九页\总数六十七页\编于一点2、静脉交通支开放交通支开放、扩张，形成静脉曲张（四支）胃底、食管下段静脉交通支压力差最大，受影响最早、最易发生曲张、破裂和出血＃

诱因：胃酸反流引起反流性食管炎、食物的机械性损伤或咳嗽等腹内压突然升高直肠上、下静脉丛——继发性痔脐旁V、腹上下深V交通支扩张——前腹壁V曲张目前二十页\总数六十七页\编于一点3、腹水低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低门静脉压升高，滤过压增高，淋巴液漏出增加醛固酮、抗利尿激素增加和肾小管滤过率下降等，致使水钠潴留

目前二十一页\总数六十七页\编于一点4.门静脉高压性胃炎

（portalhypertensivegastropathy)

大约20%PHT并发PHG占PHT上消化道出血的5%~20%

原因：胃壁淤血水肿，胃粘膜下层A-V交通支广泛开放，胃粘膜微循环障碍，导致胃粘膜防御屏障破坏而引起PHG目前二十二页\总数六十七页\编于一点5.肝性脑病（hepaticencephalopathy)

也称门体性脑病发生率10%

诱因：出血、感染、过量摄入蛋白质、镇静剂、利尿剂

原因：

自身门体血流短路或手术分流，门静脉血绕过肝细胞或因肝细胞功能严重受损，致使氨、硫醇等有毒物质未被解毒而进入体循环，引起脑毒性出现精神神经综合症目前二十三页\总数六十七页\编于一点

四、临床表现和诊断1、脾肿大，脾功能亢进2、交通支血管开放

呕血和黑便；腹壁、脐周浅静脉怒张3、腹水4、其他（1）肝昏迷（2）乏力、嗜睡、厌食、消瘦、腹泻、营养不良、黄疸、贫血、面色灰暗等症状（3）肝病面容、质硬的肝脏、肝掌、蜘蛛痣、浮肿、男性乳房发育、睾丸萎缩等体征目前二十四页\总数六十七页\编于一点

脾肿大、脾亢巨脾：血吸虫性脾质地：早期（软），晚期（硬）不同程度脾亢：

WBC<3×109/LPLT<70~80×109/L易感染、出血、贫血目前二十五页\总数六十七页\编于一点目前二十六页\总数六十七页\编于一点交通支开放（静脉曲张）呕血和（或）黑便（上消化道出血）

食道胃底静脉曲张破裂出血（varicealbleeding）门静脉高压症常见的死因（三个50%）

第1次出血死亡率30%~50%首次出血后1年内50%左右再出血再次出血死亡率35%~50%出血量大（可达2000ml）而急，不易自止、易复发，常伴休克以呕血为主，易引起肝衰竭和/或腹水目前二十七页\总数六十七页\编于一点酸性胃液反流入食管曲张静脉破裂出血的常见诱因进食质地较硬的粗糙的食物腹内压骤然升高进食刺激性较强的食物或饮料目前二十八页\总数六十七页\编于一点交通支开放（静脉曲张）腹壁、脐周浅静脉怒张目前二十九页\总数六十七页\编于一点

腹水1/3病人有腹水肝功能损害表现顽固性腹水大出血引起/加重腹胀、气急、食欲下降脐疝目前三十页\总数六十七页\编于一点门静脉高压症腹水

门静脉系的毛细血管床的滤过压增加腹水的形成的因素

血浆清蛋白的合成障碍

肝功能不全

肾的因素目前三十一页\总数六十七页\编于一点肝掌、蜘蛛痣目前三十二页\总数六十七页\编于一点

五、辅助检查

1、实验室检查

血象：三系降低（WBC≤3×109/L,PTL＜70×109/L)肝功能：胆红素增高、酶谱、低蛋白血症凝血功能：PT、APTT等延长

肝功能分级2、影像学检查

B超、CT与CTA、MRA、吞钡造影、血管造影3、内镜检查：阳性率最高、明确病因4、静脉压力测定目前三十三页\总数六十七页\编于一点肝功能储备评价

（Child分级法，1963）

ABC

胆红素(mmol/L)

<34.234.2-51.3

>51.3

白蛋白(g/L)

>3530-35<30

腹水

无易控制难控制

肝性脑病

无轻重，昏迷

营养

优良差另有：Child－Pugh法

目前三十四页\总数六十七页\编于一点Child－Pugh分级

异常程度得分

123胆红素(mmol/L)<34.234.2-51.3>51.3白蛋白(g/L)>3528-34＜28腹水

无少量，易控制大量，难控制肝性脑病无轻中度以上PT延长(s)1~34~6>6

A级5~6分；B级7~9分；C级10分以上目前三十五页\总数六十七页\编于一点

影像学检查资料

B超目前三十六页\总数六十七页\编于一点辅助检查CT扫描目前三十七页\总数六十七页\编于一点辅助检查吞钡目前三十八页\总数六十七页\编于一点辅助检查

正常门脉高压

血管造影目前三十九页\总数六十七页\编于一点MRA显示冠状静脉系统明显曲张目前四十页\总数六十七页\编于一点

胃镜胃底、食管下端静脉曲张

目前四十一页\总数六十七页\编于一点六、处理原则

预防与控制食管胃底曲张静脉破裂出血解除脾肿大，脾功能亢进治疗顽固性腹水目前四十二页\总数六十七页\编于一点（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的处理适合于childC级大出血病人（手术死亡率60%-70%）和术前准备建立有效的静脉通道，补充血容量药物止血保肝治疗内镜治疗三腔管压迫止血TIPSS1、非手术治疗目前四十三页\总数六十七页\编于一点（1）建立有效的静脉通道，补充血容量输血输液,防治休克。输液首先输电解质（平衡液）注意晶：胶比为3-4：1不宜过量（2）药物止血内脏血管收缩剂（垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、生长抑素如施他宁、β肾上腺受体阻断剂）普通止血药物（VitK1、PMBMA、6-氨基己酸等）（3）保肝治疗

目前四十四页\总数六十七页\编于一点包括硬化剂治疗、套扎治疗、喷撒止血药物等

（4）内镜治疗套扎治疗目前四十五页\总数六十七页\编于一点（5）三腔管压迫止血目前四十六页\总数六十七页\编于一点作用：机械压迫,暂时止血

胃囊：充气150——200ml

食道囊：充气100——150ml

胃管

牵引重量：0.5Kg

有效率80%左右,与药物配合

达90%

放置时间:一般24h,≤3-5d,

每隔12h放气囊一次

三腔二囊管目前四十七页\总数六十七页\编于一点

TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）

适合于肝功能差而内科治疗无效的病人和等待肝移植病人目前四十八页\总数六十七页\编于一点非手术治疗

TIPSS目前四十九页\总数六十七页\编于一点2、手术治疗（1）门体分流术（portosystemicshunts）（2）断流手术（3）联合断分流手术（4）脾大伴脾亢的处理：

严重者行脾切除术，对血吸虫性肝硬化疗效好（5）顽固性腹水：腹腔-颈静脉转流术（6）肝移植目前五十页\总数六十七页\编于一点手术指证#对于没有黄疽、没有明显腹水的病人(Childa,B级)发生大出血，应争取即时或经短时间准备后即行手术。#食管胃底曲张静脉一旦破裂引起出血，积极采取手术止血，防止再出血和预防发生肝昏迷

手术治疗急诊手术的适应证:①病人以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者②经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血急诊手术病死率高，应尽量避免（ChildC级）目前五十一页\总数六十七页\编于一点（1）门体分流术

即通过手术将门静脉血引流到腔静脉中

出血控制率85%-100%肝性脑病10%-20%再出血率8%-15%术式：非选择性分流术选择性分流术目前五十二页\总数六十七页\编于一点门腔静脉端侧分流

门腔静脉侧侧分流肠系膜上-下腔静脉分流

中心性脾肾静脉分流非选择性分流术目前五十三页\总数六十七页\编于一点分流手术的特点优点缺点

降压效果明显,

止血效果好

手术难度较大血管吻合口并发症肝性脑病不利于控制腹水目前五十四页\总数六十七页\编于一点远端脾肾静脉分流术Warren´s术选择性分流术目前五十五页\总数六十七页\编于一点选择性脾胃区减断分流术SelectiveDecongestiveDevascularizationShuntofGastrosplenicRegion,

SDDS-GSR。

我院于2000年创建，原称脾动脉缩窄式远端脾肾分流术，2007年改其名为选择性脾胃区减断分流术。

目前五十六页\总数六十七页\编于一点SDDS-GSR

术式设计脾胃区减流：脾动脉缩窄＋胃左动脉断