儿童心血管系统疾病的规范化诊疗常规-心力衰竭的诊疗

心力衰竭心力衰竭是由于心功能受损，心排血量不能满足静息或活动情况下全身组织代谢需要，因而体内有关部位发生血液淤积，产生一系列的临床症状和体征。本病是常见的临床综合征。一、病因及分类心力衰竭的关键环节是心排血量的绝对减少或相对不足，而心排血量的多少与心肌收缩力的强弱、前负荷和后负荷的高低，以及心率的快慢密切相关。因此，凡是能够减弱心肌收缩力、使加重发生。 (一)病因1．原发性心肌舒缩功能障碍包括原发性弥漫性心肌病变和能量代谢障碍。 (1)原发性弥漫性心肌病变：如病毒性心肌炎、心肌病、心肌梗死等，由于心肌结构的完整性遭到破坏，损害了心肌收缩的物质基础，故心肌的收缩力减弱。此时是否出现心力衰竭，关键取决于心肌病变的程度、速度和范围。若病变轻、范围小或发展缓慢时，通过机体的代偿，患者可长期处于心功能不全的代偿阶段；若病变重、范围广、发展迅速，可导致急性心力衰竭。 (2)能量代谢障碍：心脏要保持其正常的泵功能，必须有充足的ATP供应。ATP主要依赖于底物的有氧氧化。当冠状动脉粥样硬化、重度贫血及心肌肥大时，心肌因长期供血绝对减少或相对不足而缺氧，心肌能量生成障碍，从而导致心肌收缩力逐渐减弱，以致最后引起心力衰竭。维生素B1是丙酮酸脱羧酶的辅酶，当体内含量不足时，ATP生成减少。此外，如果同时伴有能量利用障碍，则更易发生心力衰竭。2．心脏负荷过度包括压力负荷过度和容量负荷过度。 (1)压力负荷过度：压力负荷又称后负荷，指收缩期心室壁产生的张力，即心脏收缩时所承受的后方阻力负荷。左心压力负荷过度时，主动脉压一般增高，临床见于高血压、主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄等；右心压力负荷过度时，肺动脉压往往升高，临床见于肺动脉高压、肺动脉狭窄等。压力负荷过度的心脏，往往要经历代偿肥大阶段，最后转向心力衰竭。 (2)容量负荷过度：容量负荷又称前负荷，指心脏收缩前所承受的负荷，相当于心腔舒张末期容积。容量负荷过度，临床可见于二尖瓣或主动脉瓣关闭不全时引起的左心室容量负荷过度，以及三尖瓣或肺动脉瓣关闭不全时引起的右心室容量负荷过度。3．诱因多种因素可诱发，常见诱因如下。 (1)感染：特别是全身感染，可通过多种途径加重心脏负荷，易诱发心力衰竭。 (2)妊娠与分娩：孕妇在妊娠期血容量可增加20％以上，加之此时心率加快、心排血量增多，致使心脏负荷加重；分娩时，精神紧张等因素兴奋交感－肾上腺髓质系统，除增加静脉回流血量、加剧心脏前负荷外，尚可通过收缩外周阻力血管、加剧心脏的后负荷，同时心率加快导致耗氧增多及冠脉血流不足，从而引发心力衰竭。 (3)心律失常：心房颤动、室性心动过速、心室颤动等快速型心律失常也是心力衰竭的常见诱因。 (二)分类1．根据心力衰竭的发病部位分类 (1)左心衰竭：常见于高血压、冠心病、心肌病、二尖瓣关闭不全等。 (2)右心衰竭：常见于肺动脉高压、肺心病、二尖瓣狭窄、慢性阻塞性肺病等，并常继发于左心衰竭。 (3)全心衰竭：风湿性心脏病、重度贫血等疾病发生时，常同时累及左右心而引起全心衰竭。但全心衰竭也可继发于一侧心力衰竭。2．根据心力衰竭的发生速度分类 (1)急性心力衰竭：常见于急性大面积心肌梗死、严重心肌炎等。 (2)慢性心力衰竭：常见于高血压病、心脏瓣膜病、肺动脉高压等。特点为发病缓慢，病程较长，临床常见。临床常表现为充血性心力衰竭。3．根据心排血量的高低分类 (1)低心排血量性心力衰竭：常见于冠心病、高血压病、心肌病、心脏瓣膜病等。 (2)高心排血量性心力衰竭：继发于代谢增高或心脏后负荷降低的疾病，如甲状腺功能亢进、严重贫血、维生素B1缺乏和动静脉瘘等。4．根据心力衰竭的严重程度分类 (1)轻度心力衰竭：代偿完全，一般无明显的心力衰竭症状、 (2)中度心力衰竭：体力活动时，心力衰竭的症状、体征明显，休息后好转，心功能Ⅲ级。Ⅳ (3)重度心力衰竭：完全失代偿，患者在静息状态下即表现出明显的心力衰竭症状和体征，心功能级。Ⅳ二、诊断要点3．突然烦躁不安，发绀或面色苍白，指甲充盈时间延长。4．心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。5．肝脏迅速增大。6．少尿或无尿。三、鉴别要点1．重症支气管肺炎及毛细支气管炎患儿有呼吸困难、呼吸及脉搏增快等体征。由于肺气肿而出现膈肌下降，可使肝脏在肋下2~3cm处触及。以上体征与心力衰竭相似，但其心脏不扩大，肝脏边缘并不圆钝。2．青紫型先天性心脏病因患儿缺氧，常出现呼吸增快、烦躁、青紫加重及心率加快，但并无心力衰竭的其他表现，如肝大等。3．急性心包炎、心包积液及慢性缩窄性心包炎这些疾病发生心脏压塞及静脉瘀血时，其症状与心力衰竭类似，但心包疾病有以下特点可资鉴别：①奇脉明显；②腹部较突出，与其他部位水肿不成比例；③肺充血多不明显，故患儿虽有颈静脉怒张、腹水及肝脏明显增大等体征，但呼吸困难不显著，多能平卧。4．肝、肾疾病引起明显腹水者应与右心衰竭鉴别。四、规范化治疗措施。1．一般治疗休息可减轻心脏负担，是极重要的治疗措施。应采取各种办法避免烦躁哭闹，解除紧张心情。可口服苯巴比妥g作皮下注射，最大量不超过10mg。保持半卧位可减轻呼吸困难。饮食应限制盐量，一般每天饮食中的钠量应减至0．5~1g。给予容易消化及富于营养的食物。宜少量多餐。氧气吸入可视呼吸困难的程度而作决定。应保持大便通畅。并发细菌感染时，可使用适当的抗生素。2．洋地黄类药物使用时需注意：①了解患儿在2~3周内的洋地黄使用情况，所有剂型、用量及用法等；②掌握洋地黄的用法及用量，至少应熟悉一种口服及一种静脉制剂的用法及用量，因洋地黄中毒常由用量不当所引起；③了解引起洋地黄中毒的各种原因，如电解质紊乱等；④用洋地黄前做心电图检查，便于对照。3．利尿剂常用的利尿剂有呋噻米(速尿)、氢氯噻嗪(双氢克尿噻)、螺内脂(安体舒通)。4．血管扩张剂主要用于心室充盈压增高者，可使心排血量增加，而对左室充盈压降低或正常者不宜使用。选用血管扩张剂应根据患儿血流动力学变化而定。5．血管紧张素转换酶抑制剂其治疗心力衰竭的主要机制是抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统的过度代偿作用。通过抑制血管紧张素转移酶的活性，使血管紧张素Ⅱ生成减少，从而小动脉扩张，外周阻力下降，后负荷降低；同时使醛固酮生成减少，水钠潴留减轻，前负荷降低，心功能得到改善。 (1)卡托普利：与地高辛合用可使后者血浓度提高10％左右，但地高辛毒性作用并未增加。用于治疗心力衰竭时，体内钾总含量及血清钾浓度增加，故应少补钾盐，并慎用保钾利尿剂。渐增加至1mg／(kg·d)；婴儿及学龄前儿童为0．5~5mg／(kg·宜小，并应监测血压，以后渐加量，大多数患儿能耐受，不良反应较少见。 6．急性左心衰竭肺水肿的治疗 (1)采用迅速作用的强心苷如地高辛、毛花苷丙静脉注射，以增强心脏收缩力，增加心搏量，同时用强利尿剂如呋塞米、依他尼酸，促进钠及水的排泄，消除肺水肿。 (2)给氧，如患儿有泡沫状痰液，可使氧通过含有乙醇的雾化器。乙醇使泡沫破裂，增加气体与肺泡壁的接触面，改善气体交换。面罩给氧者乙醇浓度为30％~40％。也可选用鼻导管给氧。必要时应用人工呼吸机或面罩加压呼吸，使肺泡内压力升高，超过肺毛细血管压以减轻肺水肿。 (3)用吗啡或其他镇静剂解除烦躁不安。 (4)减少肺循环血量，患儿取坐位或半坐位，下肢下垂，以减少静脉回流。还可采用止血带束缚四肢，止血带压力低于动脉收缩压，每15分钟轮流将一肢体的止血带放松。 (5)静脉滴注血管扩张剂，或血管扩张剂与正性血管收缩的药物联合应用。7．病因治疗控制心力衰竭的同时，必须进行病因治疗。例如，急性风湿热需用抗风湿