儿童神经系统疾病的规范化诊疗常规-遗尿症的诊疗

遗尿症遗尿症又称非器质性遗尿症或功能性遗尿症，通常是指儿童5岁后仍不自主地排尿而尿湿裤子或床铺，但无明显的器质性病因。一、病因及分类 (一)病因遗尿症不是一种疾病，而是由多种原因所致的一个症状，其发量等。1．遗传因素遗尿症儿童常有家族史，单卵双胎的孪生儿共同发病的概率高于双卵双胎者。双亲有遗尿症者，在后代中发现有遗2．早产遗尿症的流行病学研究证实，早产是儿童日间遗尿最显著的一个高危因素。3．不能从睡眠中觉醒遗尿儿童的父母常诉其子女有睡眠过深和难以唤醒的现象。实际上夜间遗尿与睡眠深度无关，遗尿可以发生在睡眠任何阶段中，其主要问题是当膀胱充盈时，患儿不能从睡眠中觉醒。4．心理和社会因素强烈的应激因素如幼儿时期的不良遭遇 (父母离异、死亡、儿童与父母突然分离、因病住院或意外事故)、初入学不适应新的学习环境等均可导致儿童在控制排尿的关键时期因心理紧张而遗尿。5．膀胱容量小遗尿症儿童的膀胱容量较无遗尿的同龄儿童小。正常儿童的每次尿量约10ml／kg，而遗尿症的小儿其尿量达不到应有的膀胱的容量。 (二)分类遗尿症有两种分类的方法。1．第一种分类法是根据遗尿发生的时间而定，当儿童遗尿发生在睡眠中(包括夜间睡眠和午睡)，但白天能控制排尿，而且膀胱功能正常，则称为单一症状的夜间遗尿，而当小儿白天清醒时有遗遗尿。2．第二种分类法可分为原发性和继发性遗尿，所谓原发性遗尿是指小儿从小至就诊时一直有遗尿，而继发性遗尿是指小儿曾经停止遗尿至少6个月，以后又发生遗尿。二、诊断要点国际疾病分类(ICD－10)精神与行为障碍分类的诊断依据如下。1．儿童年龄与智龄至少5岁。2．不自主地或有意尿床或尿湿裤子，7岁以下每月至少2次，7岁以上每月至少1次。3．不是癫痫发作或神经系统疾病所致的遗尿，也不是泌尿道结构异常或任何其他非精神科疾病的直接后果。4．不存在符合ICD－10类别标准的任何其他精神障碍的证据，如精神发育迟滞、焦虑症、抑郁症等。5．病程至少3个月。三、鉴别要点1．神经系统疾患遗尿也见于骶部发育不良及脊膜膨出患者中。一般鉴别上无困难，但对一些隐性患者，常易忽略。这类患儿除表现遗尿外，常有下肢无力等表现。骶部X线摄片、神经系统检查常可明确诊断。2．尿路感染可诱发遗尿。若经过治疗后，尿路症状消失，遗尿现象也随之消失。3．尿失禁常为器质性因素或泌尿系统的结构异常所致，如包茎、尿道口狭窄、糖尿病等。持续性尿失禁可见于膀胱外翻、尿道下裂以及异位输尿管开口。异位输尿管开口多见于女孩，其开口可能在尿道远端或阴道内。4．尿路梗阻最常见部位为后尿道瓣膜处，其占男性新生儿尿路梗阻的50％，常伴有膀胱逼尿肌无抑制性收缩，其中25％患儿有尿失禁。临床上常见的症状是尿流变细，从婴儿时期出现滴尿，后期可出现上尿路功能损害。尿道造影及膀胱检查常可诊断。四、规范化治疗1．心理支持和健康教育首先要对患儿及其家庭提供适当的心理支持和健康教育，寻找家庭环境中的紧张因素，询问患儿对遗尿的想法，向家庭和患儿解释遗尿的原因，进行对症治疗，并掌握患儿遗尿的规律，设法使患儿在觉醒状态下排尿。对夜间遗尿的患儿，晚餐后应限制液体摄入量，并在睡前将膀胱排空。遗尿患儿白天应避免过分紧张和疲劳。2．排尿功能训练白天做膀胱扩张训练。具体方法：让患儿尽量多饮水，白天当患儿欲排尿时，嘱其延缓排尿，直至不能耐受为止；在排尿时让患儿突然停止一会儿，然后再继续排尿。这样的训练方法使那些膀胱容量小、两次排尿间隔时间短的遗尿症患儿体会到膀胱胀满的感觉，并延长排尿的间隔时间。对于年长的遗尿儿童，还可作括约肌的训练，以帮助患儿控制排尿。对小儿来说，难以作直接的括约肌训练，故训练中采用的是间接的方法。括约肌训练可分作两个步骤，先是让患儿交替紧闭双眼，然后睁大眼睛，每天做3~5分钟，持续1周。接着教患儿在仰卧位时，双足交替背屈和跖屈。3．药物治疗6岁以下儿童不宜应用丙米嗪，6岁以上儿童一4．饮食治疗遗尿同时有便秘的患儿，应指导家长给予患儿富含纤维素的食物。对有明显食物过敏史的儿童，如牛奶、巧克力或其他食品，应避免摄入这些食品。五、转院标准继发于其他