儿童内分泌疾病及遗传代谢病的规范化诊疗常规-生长激素缺乏症的诊疗

生长激素缺乏症生长激素缺乏症(GHD)是由于腺垂体分泌的生长激素不足导致小儿生长缓慢，使其身高低于同年龄、同性别、同地区正常健康儿童平均身高2个标准差而产生的内分泌疾病。一、病因及分类 (一)病因生长激素缺乏症是由于人生长激素(hGH)分泌不足，其原因如下。1．患儿下丘脑、垂体无明显病灶，但生长激素(GH)分泌功能不足，其原因不明。其中因神经递质－神经激素功能途径的缺陷，导致生长激素释放激素(GHRG)分泌不足而致的身材矮小者称为生长激素神经分泌功能障碍(GHND)。由于下丘脑功能缺陷所造成的GHD远较垂体功能不足导致者为多。有5％左右的GHD患儿由遗传因素造成，称为遗传性生长激素缺乏(HGHD)，是较罕见的遗传性疾病。2．GHD可继发于下丘脑、垂体或其他颅内肿瘤、感染、细胞浸润、放射性损伤和头颅创伤等，其中产伤是国内GHD的最主要的病因。此外，垂体的发育异常，如不发育、发育不良或空蝶鞍(其中有些伴有视中隔发育不全)、唇裂，腭裂等畸形，均可引起生长激素合成和分泌障碍。3．体质性青春期生长延迟、社会心理性生长抑制、原发性甲状腺功能减退等均可造成暂时性GH分泌功能低下，在外界不良因素消除或原发疾病治疗后即可恢复正常。 (二)分类生长激素缺乏症分为先天性、继发性和暂时性三类。1．先天性(遗传性)生长激素缺乏症Ⅰ型为常染色体隐性遗传，Ⅱ型为常染色体显性遗传，Ⅲ型为X连锁遗传，Laron综合征为缺乏生长激素受体或受体后缺陷，血清生长激素水平正常，血胰岛素样生长因子－1降低。2．继发性(获得性)生长激素缺乏症由于产伤、新生儿窒息、颅内肿瘤、颅内感染、放射性损伤、创伤等引起生长激素缺乏症称为继发性(获得性)生长激素缺乏症。3．暂时性生长激素缺乏症包括体质性青春期生长延迟、社会心理性生长抑制。二、诊断要点 (1)出生时身长和体重正常。少数患儿曾有臀位产、产钳助产致生后窒息等病史。 (2)一般在1岁后开始出现生长减慢，生长增长速度3岁及以下儿童每年小于7cm，3~12岁每年小于4cm，12岁以上每年小于 (3)一般智力正常，与年龄相称，排除其他疾病影响。 (4)面容幼稚，娃娃脸；腹部皮下脂肪丰满。 (5)男孩多数有青春期发育延迟或小阴茎、小睾丸。 (6)牙齿萌出及换牙延迟。 (7)身长低于同年龄、同性别、同地区正常小儿平均身高的2个标准差(2SD)，或在生长曲线第三百分位以下。 (1)生长激素刺激试验：由于激素的释放呈脉冲性，其正常值仅为0~3μg／L，故不能依靠此值作出诊断，必须进行两种药物刺激试验，根据生长激素峰值判断：分泌峰值小于5μg／L确诊为完全性生长激素缺乏症；分泌峰值5~10μg／L则为部分缺乏。 (2)血清胰岛素样生长因子－1(IGF－1)及胰岛素样生长因子结合蛋白－3(IGFBP－3)浓度常降低。 (3)GH刺激试验示GH部分或完全缺乏。 (4)血清甲状腺激素(T4、T3)及促甲状腺素、肾上腺及性腺激素的测定，用以判断有无垂体功能减退。 (5)X线检查骨化中心出现延迟、骨龄较实际年龄落后2年以上。 (6)染色体检查，排除先天性卵巢发育不全(Turner综合征)。三、鉴别要点1．先天性卵巢发育不全(Turner综合征)女孩身材矮小时应考虑此病。Turner综合征的临床特点为：身材矮小、第二性征不发不难区别，但嵌合型或等臂染色体所致者因症状不典型，应进行染色体核型分析以鉴别。2．骨骼发育障碍各种骨、软骨发育不全等，均有特殊的面容和体态，骨骼X线片检查可以鉴别。3．家族性矮身材父母身高均矮，小儿身高常在第三百分位数左右，但其年生长速度大于每年4cm，骨龄和年龄相称，智能和性发育正常。四、规范化治疗1．体育锻炼可加强机体新陈代谢过程，加速血液循环，促进生长激素分泌，加快骨组织生长，从而有益于人体长高。鼓励孩子蹦蹦跳跳是促进长身体的积极因素，能使身高的生理效应得到最大限度发挥。2．病因治疗对继发性生长激素缺乏症给予病因治疗，并给予对症处理。3．药物替代治疗补充生长激素、促生长激素释放激素等药物行替代疗法。 (rhGH)：每日0．1U／kg，于临睡前1小时皮下注射，每周6次，治疗至骨骺完全融合为止。治疗年龄越越好。用药第1年，年增长可达10cm以上，之后生长速度逐渐下降。 (2)促生长激素释放激素：用于下丘脑功能缺陷、GHRH释放不足的患者，但对垂体性生长激素缺乏者无效。一般每日用量8~30μg／kg，每天分早晚1次皮下注射或24小时皮下微泵连续注射。4．性激素对伴有性激素不足如小阴茎患儿、体质性青春期生长延迟患儿，骨龄落后于实际年龄3岁以上者使用。岁，或骨龄达12岁时可短时期应用性激素3~4个月，促使第二性征发育。男孩用长效庚酸睾酮，每次25止。女孩用炔雌醇，每日1~2mg，口服，或结合雌激素(妊马雌酮)，自每日0．3mg起酌情增加剂量。用药时应监测骨龄，以防骨龄过快成熟而有损最终身高。五、转院标准患者高度怀疑生长激素缺乏症，须转上级医院，进行生长激素刺激试验、血GH的24小时分泌谱测定、胰岛素样生长因子(IGF－1)的测定及其他内分泌检查等确诊。六、预后评估1．若本病不能及时诊断和治疗，将会导致成年后身材显著矮小、心血管疾病发生率升高，而且有相当多病例伴有性腺发育不良、中枢性甲状腺功能低下、促肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏症。因此，不能得到医治的生长激素缺乏症将会严重地影响今后的工作、学习、婚姻、心理和生活