广东省建筑施工安全管理资料用表

第一章施工企业安全生产管理

在建项目览表

AQI.1.1

企业名称：制表部门:

序工程造价建设单位开工日期项目经理

工程名称工程地址

号（万元）监理单位计划竣工日期安全员

制表人：部门负责人:

注：本表是以施工企业为统计单位，反映统计周期内承包的在建工程项目概况。

安全生产保体系文件一览表

AQ1.1.2

第页

序

名称文号发布机关备注

号

制表人：部门负责人：制表日期：年月日

0:1.本表为建筑施工安全适用法律、法规及规范性文件、主要有关技术规范文件一览表；

2.本表应定期补充更新，并传达给有关部门和工程项目部。

企业安全目标

（二00_年度）

AQ1.1.3

伤亡控制指标和

标准化管理目标

目标分解责任人

编写人：批准人：年月日

0:企业安全目标应符合“安全第一，预防为主”的方针，应分解到企业内部相关职能和层次上;

安全目标包括可测量的安全指标、管理达标的要求。

企业安全目标管理方案

AQ1.1.4

企业名称编制日期

审批人编制部门

方案内容：

施工现场安全生产保证计划评审记录表

AQ1.1.6

工程名称方正HDI扩建项目

计划编制人日期

评审部门评审意见签名日期

项目经理年月日

项目部

项目主管

评审年月日

副经理

忌见

项目技术

年月日

负责人

安全管

年月日

部门

技术部门年月日

工程部门年月日

设备部门年月日

企业有

财务部门年月日

关部门

评审意

后勤部门年月日

见

年月日

年月日

年月日

年月日

企业技术

企业领年月日

仔击人

导审批

意企业主要

年月日

见—------

施工现场安全生产保证计划变更审批记录表

AQ1.1.7

工程名称方正HDI扩建项目

计划修改人修改日期

变更内

容及变

更原因

（可另

设附

五1

审批人员审批意见签名日期

项目经理年月日

项目部

项目主管

意年月日

副经理

见

项目技术

年月日

负责人

安全管理

年月日

部I'J

技术部门年月日

工程部门年月日

企业有

关部门设备部门年月日

意见

财务部门年月日

年口R

年月日

企业技术

企业领年月H

导审批负责人

意企业主要

--------------------------------

负责人

在建项目危险源与不利环境因素识别与评价汇总表

AQL1.8

工程名称：方正HDI扩建项目

识别与评

危险源名称、场所风险等级控制措施要点

价表编号

制表人：部门负责人：制表日期：年月日

注：此表是根据“识别与评价表”和“控制措施方案要素表”汇总而成。

在建项目危险源与不利环境因素识别评价表

（每表识别评价一种危险源）

AQI.1.9

工程名称：方正HDI扩建项目

危险类型识别方法

参与识别和评价

的部门、人员

危险源出现

的场所与部位

涉及危险源的

施工方法、作

业活动范围

可能导致事故

风险等级

的危害程度

制表人:部门负责人:制表日期：年月日

注：本表反映对己识别的危险源和不利环境因素评价和论证的结果。其结果应与企业管理经验和

所采取的风险控制措施的能力相适应。

在建项目危险源或不利环境因素控制措施方案要素表

AQI.1.10

工程名称：方正HDI扩建项目

控制的危险源或适用法律、

不利环境因素法规、标准规范

受控的施工方法

或作业活动范围

受控的原材物料、

机械（电力）设备

安全防护措施

采用的控制

方式与手段

必须形成的方案、作业

指导书、操作规程、过

程文件、验收记录，

并作为本表的附件

制表人:部门负责人:制表日期:年月日

注：本表不代表控制危险源或不利因素的专项方案

第一节企业安全管理实施

安全管理制度一览表

AQ1.2.1

序号制度名称生效日期备注

1安全生产责任制度

2安全生产责任考核制度

3目标考核制度

4安全检查制度

5安全技术交底制度

6安全教育培训制度

7班前安全活动制度

8消防者仔制度

Q治安保下制度

10工伤事故报告处珅制度

11卫生贡仕制皮

，曳忠枚寸及T9!果则皮

T3好防群沿制度

14女生生产负或保障制度

15

I6

I7

18

19

2U

21

22

23

制表人:部门负责人:制表日期:年月日

注：企业在制定各项安全管理制度文件后，应汇编为安全内业资料。

安全教育培训记录汇总表

AQ1.2.2

序培训时间培训

培训主题受训人数组织培训单位、部门主讲人

号（年月日）课时

制表人部门负责人制表日期：年月

日

安全教育培训记录表

AQL2.3

培训主题

培训部门

主讲人记录整理人

或召集人

培训时间年月日地点学时

培训提纲：

参加培训教育人员（亲笔签名）

注：签名处不够时，应将签到表附后

安全物资供应商选择、评价记录表

AQI.2.4

供应商产品名称、种类

地址及邮编

联系人职务电话

工商营业执照有无失效

特殊商品

有无失效

经营许可证

保

生产许可证

证有无失效

及相关证书

项

产品合格证

有无失效

及检测报告

评

产品试用或

定合格不合格

抽检结果

内

容产品质量差一般好

厂方信誉差一般好

般

生产能力差一般好

项

售后服务差一般好

评

定

结

论

评

定

部

门

：

评

定

人

：

年

月

日

备

注

注：营业执照、资质证书复印件、认证证书、检验报告等有关资料须附于本表

采购和租赁安全物资验证记录表

AQI.2.5

产品名称型号规格

生产厂家生产许可证

出厂编号合格证

出厂日期数量

供货单位

安全物资

质量情况

验证部门

验证意见

年月日

验证成员签名

备注

分包方评价记录表

A

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------C

工方名称।

分4

2

分包性质

6

地，E及邮编

联系人

分

包

范

围

保

证

项

职务电话

评

定A导业执照有失

内及军营范围效

容

a&工资质有:失

及等级效

般

有失

项;全受质

效

差般

好

美般

生产能力

好

差般

企业信誉x

好

评

差般

定保修服务二

好

结

论

评定部门：评定人：年月日

备

注

分包方控制记录表

AQI.2.7

工程名称方正HDI扩建项目检查日期

分包方名称记录人

合同编号工程地址

检查项目自检情况检查情况备注

工人持证上岗情况

安全防护用品

但食情呢

临时用电检查情况

施工机具、设备

检查情况

“三宝四口”防护情

况

文明施工检查情况

安全事故记录

安全事故原因

处理措施

自检人员签名：复查人员签名：

分包方采购、租赁或自备安全物资验证记录表

AQL2.8

序号物资名称进场时间规格/型号数量质量验证情况验证人员（签名）

第二节企业安全检查和改进

安全检查和整改记录

AQI.3.1

检查单位/部门检查日期

姓名部门职务（职称）检查内容

检

查

人

员

签

名

受於举位/项目受检单位/部门负责人签名

检

查

记

录

整

改

要

求

检查人签名：整改时间：自月日到月日

复

查

意

见

复查人签名:年月日

注：1.公司或部门对下属单位或项目检查时填此表;

2.复查之后将复查结果填人此表，一式两份，检查单位、部门留一份存档。

安全会议记录表

AQI.3.2

会议

名称20年月日时

会议时间

会议分至时分

地点

会议会议核搞人

职务

支持人记录人签名

会

议

主

要

内

容

缺

席

注：附签到表

安全监测仪器校准和维护记录表

AQI.3.3

单位名称：编号:

监测仪器本单位仪

型号

名称器编号

制造厂家出厂日期精度等级

原厂编号使用部门校准周期

校准结果

监测

校准日期标准误差校准单位记录人审核人维护记录

仪器

数值值

读值

事故、不合格事项的调查、处理、跟踪记录

AQL3.4

单位名称日期年月日时分

发生事故、不合格事项

事故、不合格事项调查及情况描述

事故、不合格事项的原因分析

参加调查的人员签名

事的、不合格事项的々卜理

H

制定人签名实施人员签名

期

跟踪情况

跟踪检查情况记录：

跟踪人员签名日期

填表说明：

1.发生事故或发现重大事故隐患时填此表。

2.此表一式两份（企业安全管理部门一份，存档一份）。

企业安全管理体系定期内部审核记录

AQI.3.5

由届士二处/攵哥旦\

父甲忸邺1J甲快4小ut\zR引人J)

审核内容：审核记录：

中'1不火：十八U中4么41人：+7JW

存在不合格项事实，填写以下内容。

不合格事实；

审核员签名；年月日

采取纠正措施：

完成日期：

受审核部门负责人/口期：批准人/日期：

纠正措施完成情况：

受审核部门负责人/口期：

纠正措施验证评价：

审核员签名/日期:

预防措施记录

AQL3.6

制定预防1日施CbJ原囚及目的

预防措施

实施实施责任

制定部1J

部门人

制定人中核中批日期--

效果验证情况

验证人日期

第三节企业安全生产评价

一、安全生产条件评价

安全生产管理制度分项评分

AQ1.4.1.1

JGJ/T77—2003表A.0.1

应扣实

序

评分项目评分标准评分方法得减得

号

分分分

•未按规定建立安全生产责任制度或制度不齐全，扣10~2(

分

•责任制度中未制度安全管理目标或目标不齐全，扣5~10分

安全生产•承发包合同中无安全生产管理职责和指标，扣5To分

1责任制度•有关层次、部门、岗位人员以及总分包安全生产责任制未得25

到确认或落实，扣5~10分

•未制定安全生产奖惩考核制度或制度不齐全，扣5~10分

•未按安全生产奖惩考核制度落实奖罚，扣3~5分

•未按规定建立制度或制度不齐全，扣10~2。分

安全生产

•未落实安全劳动防护用品资金，扣5~10分

?资金保障20

•未落实安全教育培训专项资金，扣5~10分

制度

•未落实保障安全生产得技术措施资金，扣5~10分

•未按规定建立制度，扣20分

•制度未明确项目经理、安全专职人员、特殊工种、待岗、转查管理制

安全教育岗、换岗职工、新进单位从业人员安全教育培训要求，扣5~15度目录、内

3

培训制度分

•企业无安全教育培训计划，扣10分容，并抽查企

•未按计划实施教育培训活动或实施记录不齐全，扣5~10分

•未按规定制定包括企业和各层次安全检查制度，扣20分

•制度未明确企业、项目定期及日常、专项、季节性安全检查

安全检查的时间和实施要求，扣3~5分

4

制度•制度未规定对隐患整改、处置和复查要求，扣3~5分

•无检查和隐患处置、复查的记录或隐患整改未如期完成，扣

5~10分

•未按规定制定事故报告处理制度或制度不齐全，扣5~10分

•未按规定实施事故的报告和处理，未落实“四不放过”，扣

10T5分

安全生产

•未建立事故档案，扣5分

5事故报告

•未按规定办理意外伤害保险，扣10分；意外伤害保险办理

------处理制度-------------------------------------------------------------------------

率不满100%,扣1~10分

•未制定事故应急预案，未建立应急救援小组或指定专门应急救援人员，扣5~10分

分项评分100

评分员:年月日

资质、机构与人员管理分项评分

AQ1.4.1.2

JGJ/T77—2003表A.0.2

应扣实

序

评分项目评分标准评分方法得减得

号

分分分

•未按规定建立安全生产责任制度或制度不齐全，扣10~2(

分

•责任制度中未制度安全管理目标或目标不齐全，扣5~10分

安全生产•承发包合同中无安全生产管理职责和指标，扣5To分

1责任制度•有关层次、部门、岗位人员以及总分包安全生产责任制未得25

到确认或落实，扣5~10分

•未制定安全生产奖惩考核制度或制度不齐全，扣5~10分

•未按安全生产奖惩考核制度落实奖罚，扣3~5分

•未按规定建立制度或制度不齐全，扣10~2。分

安全生产

•未落实安全劳动防护用品资金，扣5~10分

?资金保障20

•未落实安全教育培训专项资金，扣5~10分

制度

•未落实保障安全生产得技术措施资金，扣5~10分

•未按规定建立制度，扣20分

•制度未明确项目经理、安全专职人员、特殊工种、待岗、转查管理制

安全教育岗、换岗职工、新进单位从业人员安全教育培训要求，扣5~15度目录、内

3

培训制度分

•企业无安全教育培训计划，扣10分容，并抽查企

•未按计划实施教育培训活动或实施记录不齐全，扣5~10分

•未按规定制定包括企业和各层次安全检查制度，扣20分

•制度未明确企业、项目定期及日常、专项、季节性安全检查

安全检查的时间和实施要求，扣3~5分

4

制度•制度未规定对隐患整改、处置和复查要求，扣3~5分

•无检查和隐患处置、复查的记录或隐患整改未如期完成，扣

5~10分

•未按规定制定事故报告处理制度或制度不齐全，扣5~10分

•未按规定实施事故的报告和处理，未落实“四不放过”，扣

10T5分

安全生产

•未建立事故档案，扣5分

5事故报告

•未按规定办理意外伤害保险，扣10分；意外伤害保险办理

------处理制度-------------------------------------------------------------------------

率不满100%,扣1~10分

•未制定事故应急预案，未建立应急救援小组或指定专门应急救援人员，扣5~10分

分项评分100

评分员:年月日

c

第二章工程项目安全生产管理

第一节工程项目基本情况

工程概况表

AQ2.1.1

工程名称珠海宾馆改造工程-酒店工程地点吉大景山路西侧

层数/幢数

2

建筑面积（m）47475.5126层结构类型框支剪力墙

建筑物总高（m）

施，企业安

工程总造价施工许可证号4404002010051

1200全生产许可

（万元）及发证机关90101

证号