《阵发性室上性心动》

阵发性室上性心动过速.广义：起源于希氏束分叉处以上部位的心动过速。包括①窦房折返性心动过速②自律性房速③房内折返性心动过速④1:1下传房扑⑤AVNRT⑥自律性交界性心动过速⑦房室传导性心动过速⑧AVRT狭义：与房室交界区相关的折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）.机理：折返与自律性增高。产生折返的基本条件是传导异常。包括①心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不行同，相互连接形成一个闭合环。②其中一条通道发生单向传导阻滞。③另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性。④原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。..症状：不伴器质性心脏病：突发突止，呈阵发性发作。发作持续时间可由数秒、数分乃至数天、数周不等。少部分可呈无休止发作。可由情绪激动，疲劳或突然用力引起，但亦可能无明显诱因。发作时可感心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、乏力、胸痛或紧压感。持续时间长，心室率快者，即使心脏正常也可发生血流动力学障碍。伴器质性心脏病：1、冠心病：可加重心肌缺血诱发心绞痛，乃至心肌梗死。2、心功能不全者：可突然诱发急性心力衰竭，甚至出现肺水肿。3、脑动脉硬化：可加重脑缺血，引起一过性失语，偏瘫，甚至脑梗死。体征：心尖区S1强度恒定，心律绝对规则。.与房室交界区相关的折返性心动过速（AVNRT）是PSVT中最常见的形式约占60﹪，女性多见，多见于无器质性心脏病。.分型和心电图表现多数（85-95﹪）是通过房室结的慢径路前传，传导时间介于200-350MS,通过房室结的快径路逆传，少数相反。由于希氏束和心室不参与折返环路，因此通过希氏束前传的时间与通过快径路逆传的时间几乎一致，造成典型房室结折返的心房与心室激动几乎同步，即P与QRS几乎同步。在PSVT发作时逆P经常会隐藏起来。而不典型的包括经快径路前传而慢径路逆传，或因具有大于2条房室结径路而造成多种折返，有可能形成长RP′间期的PSVT。.分型依折返途径不同分：①慢快型，慢前快逆占90%②快慢型，快前慢逆占5%③慢慢型，为房室结内多径路传导，激动前传或逆传均经慢径路。.心电图表现⑴慢快型①心律在160-220次/分，节律规整②QRS形态正常，伴插传、束支或w-p-w时畸形.③逆p于IIIIIAVF倒置,P′波常理藏于QRS波内或位于QRS终末部分,R-P′间期＜70ms。④体表心电图只有QRS而无逆传P′波，提示折返激动的前传速度与逆传速度一致，引起心房与心室同时除极，发生率48-66﹪。⑤体表心电图出现假“S”，提示激动前传慢于？快于？逆传的速度，心房除极落后于心室除极，逆传P′波的后半部分露在QRS之后，伪似“S”，发生率30-46﹪⑥V1出现rSr′波，r′波为逆传P′波在V1的投影，其发生机制与假“S”波同理，但其发生率高，（77.4﹪），特异性强（99.1﹪），对一些肢体导联无假“S”的病例，结合V1r′波，可提高对AVNRT的诊断率。⑦体表心电图出现假“q”，当折返激动逆向激动心房的速度快于前传激动心室的传导速度时，则心房略领先于心室除极，心电图出现逆传P′与前传QRS重叠，逆传P′的前一部分露在QRS之前，伪似“q”波，发生率2.1-4﹪.⑧房早可诱发PSVT发作。⑨刺激迷走神经可终止发作。.（2）快慢型心电图无法诊断。①心率100~170次／分，节律整齐②QRS正常、伴差传、束支阻滞或WPW时畸形。③P′在IIIIIAVF倒置，在V1中直立。④逆P′位于QRS之后，常延迟于下一个QRS之前。⑤R-P′长，P′-R间期短，R-P′间期＞P′-R间期，R-P′间期＞RR间期／2。.（3）慢-慢性：患者有两条或2条以上慢径，心动过速时，激动由一条慢径前传，由另一条慢径逆转，形成慢-慢型的。临床少见，心动过速时心电图特征于快-慢型一样，呈RP′＞P′R间期。.房室折返性心动过速AVRT占30%左右，解剖基础是在正常房室传导系统以外存在先天性房室旁路。其表现形式有两种，即房室旁路存在前传功能和仅具有逆传功能（隐逆性旁路）。在窦性节律时，呈功能性静止状态而不被临床发现。根据传导特点分：快旁路：类似显性旁路的传导，形成短RP间期心动过速。慢路旁：具有类似房室结的递减传导特性。形成长RP间期心动过速。.发生机制

房室旁路参与的AVRT的发生同其它折返性心律失常一样，必须具备折返三要素。按其折返环路分顺向型（多见，占90%）逆向型（10%）。按其旁路的体表心电图外显性质分显性和隐匿性旁路，预激的诊断主要依靠心电图。WPW发生折返性心动过速时，大多沿正常通道前传而经旁路逆传，因而心动过速的QPS形态正常。偶见冲动经旁路前传而沿正常通道逆传，造成心动过速时QPS宽大畸形。WPW也可有Af或AF发作，这种发作多由冲动在心房易损期逆传抵达心房所致。Af或AF时，冲动在交界处隐匿传导促使冲动大部或全部经旁路传至心室，室率极快，QRS波群畸形，有时可发展为室颤。.已知的旁路有以下几种⑴房室旁路（Kent束）：大多位于左右两侧房室沟或间隔旁，连接心房肌和心室肌，为经典预激综合征心电图共性：①PR＜0.12s②QPS＞0.11s③有预激波分型:A型：旁路多发生于左室或右室后间隔。预激波：V1-V6预激波，QRS波均向上B型：多发生于右室预激波：ⅠL、V4-V6向上V1向下，V2-V6向上，左后。V1、V2向下，V3-V6向上，右中。V1-V3向下，V4-V6向上，右前。C型：少见，左前旁路V1、V2向上，V5、V6向下。.⑵房结旁路（James）旁路：起自结间束，终止于希氏束，激动下传绕过了房室结，故PR短，又称LCL综合征。①RP＜0.12s，多在0.10s②QRS正常，伴束支阻滞成差传时畸形。③无预激波。.⑶结室、束室连接（Mahaim纤维）：为连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通道，称变异型预激综合征。①PR正常。②QRS＞0.12S。③有预激波。隐逆性旁路除了不具备显性旁路的前传功能之外，其余特性与显性旁路相同，因此，心动过速不发作时的体表心电图不能像显性旁路那样提示旁路位置。.心电图表现心电图表现⑴顺向型：①室率200次/分；②节律规整，QRS正常③常有逆行P′波，可于QRS之后，RP′间期＞70ms。④可被房早、室早诱发或终止。⑤可见QRS电交替现象，频率越快，电交替发生率越高。（2）逆向型：①室率150~240次／分②节律规整，QRS宽大畸形③P′于IIIIIAVF倒置，RP′＞P′R，RP′＞RR/2。④不并发AVB⑤可被房早或室早诱发.分型（1）按传导顺序：1：顺向型心房→房室结→希氏束→束支→心室→旁路→心房2：逆向型心房→旁路→心室→束支→希氏束→房室结→心房（2）按旁路性质1：显性：心电图可持续或间歇见预激波。2：隐匿性：心电图无预激波，旁路无前传功能。.诊断和鉴别诊断㈠诊断AVNRT与AVRT的诊断参照上述各自的心电图表现可初步诊断，但真正确诊的方法是经食道调搏和心电生理检查。..治疗一般发作期的治疗特殊情况下的治疗食管调搏和射频消融治疗。.一般发作期的治疗1、首先可采用刺激迷走神经方法。早期效果好。深吸气后屏气同时用力做呼气动作，或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感，可终止发作。压迫眼球或按摩颈动脉窦现已少用。2、药物治疗（1）维拉帕米和普罗帕酮终止PSVT疗效很好，推荐首选。终止后即可停止注射。使用时应注意避免低血压、心动过缓。

维拉帕米0.15～0.2mg/kg（一般可用5mg）稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者15~30min后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。

普罗帕酮1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者15~30min后可再注射一次，总量不宜超过210mg，室上速终止后即停止注射.（2）腺苷具有起效快，作用消除迅速的特点。对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，心动过速终止后可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常，但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。国内也有用ATP终止PSVT的报道，不良反应等同腺苷。（3）地尔硫卓，美托洛尔也有效。在上述方法无效时或伴器质性心脏病，尤其存在心衰时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮，洋地黄。.特殊情况下的治疗

1伴明显低血压和严重心功能不全，应使用电复律终止发作。不接受电复律可试用食管调搏。也可选用洋地黄。伴窦房结功能障碍的PSVT宜首先考虑试用食管调搏。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管调搏的准备。伴COPD者，应避免使用影响呼吸功能的药物，非CCB类药物首选。孕妇合并PSVT，应用药物时需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。当孕妇的风险超过胎儿时应进行治疗。首先采用刺激迷走神经或食管调搏终止PSVT，血流动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔，维拉帕米也可应用。.食管调搏和射频消融治疗。心脏射频消融术:是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3mm，不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。基本设备包括X光机、射频消融仪及心内电生理检查仪器.

.手术适应证一、房室折返型心动过速（预激综合征）：房室间存在着先天性“旁路”，导管射频将旁路“切断”，心动过速或预激波将不再存在。二、房室结折返型心动过速：房室结形成“双径路”，电流在适宜条件下，在两条径路形成的折返环快速运行，引起心动过速；导管射频消融慢径，只保留快径，心动过速就不再具备发作条件。三、心房扑动（房扑）：房扑是心房存在大环路，电流在环路上不停地转圈，心房跳动250-350次/分，心室一般在150次/分；导管射频可以破坏环路，造成双向电流阻滞，从而根治房扑。四、房性心动过速（房速）：房速是左心房或右心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”或者在心房内有小折返运动；电生理检查标测到异位“兴奋点”或折返环，进行消融得到根治。五、室性期前收缩（早搏）：主要用于临床症状明显的单源性的频发室早；常常由于心室“兴奋灶”引起；标测到异位兴奋灶消融，室早即可消失。.六、室性心动过速（室速）：包括特发性、束支折返性和疤痕性室速等。特发性室速常见于心脏结构和功能正常人群，没有器质性心脏病证据，但心动过速频繁发作可引起心动过速性心肌病；其发生是由在右或左心室流出道及左心室间隔上的一个“兴奋灶”快速发放电流，导致心动过速。通过导管找到“兴奋灶”，发放射频电流消融，室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多见于扩心病、冠心病和先心病外科手术后等器质性心脏病患者，病人发作时可以出现晕厥、抽搐，往往需紧急抢救。束支折返性室速是电流在心脏的左、右传导束支及左、右心室之间折返环路（“转圈”），导管电极找到并发放射频电流阻断环路；疤痕性室速是由于心脏纤维疤痕组织间的存活心肌细胞产生的折返环路，发放射频电流阻断环路，心动过速同样得到根治。导管射频消融可以根治室速而不能根治心脏病；消融不成功或室速发作有生命危险时，需植入心脏埋藏式除颤器（ICD）预防猝死。七、心房颤动(房颤)：房颤是最常见的持续性心律失常，研究发现房颤的触发是因为与心房相连的大静脉上的“心肌