医院质量改进和病人安全的书面计划和方案-监控指标

计划/方案和监控指标大连市第三人民医院谢谢阅读医院评审标准实施细则》中的标准，制定2012年医院工作的重点和谢谢阅读质量改进计划,着重在病人的医疗安全、病人家属安全及员工安全、精品文档放心下载规范化医疗服务,尤其强化对病人有重大安全影响的医疗服务规范和谢谢阅读流程、提高医疗质量和水平、提高环境、设备、设施及其它服务对医谢谢阅读疗的支持、提高病人满意度和员工满意度等项目进行管理与监测.精品文档放心下载一、本年度质量改进和病人安全目标精品文档放心下载感谢阅读医疗质量及病人安全,并且可持续性的改进医疗服务质量。按照医院谢谢阅读感谢阅读谢谢阅读精品文档放心下载能，将医院2012年的医院质量改进与病人安全管理有关的项目和各感谢阅读感谢阅读争年内减少和杜绝重大差错和事故的发生。通过对医院重要部门和重要环节质量和病人安全的控制过程的精品文档放心下载精品文档放心下载现医院医疗质量的持续性改进和病人安全目标的实现。二、医院质量改进及病人安全控制的范围、内容、目标（一)、质量改进及病人安全计划的目标是：2)、确保病人及工作人员的安全，满足患者合理的需求，达到患精品文档放心下载者满意；3医院领导层是实施全院范围的质量改进和病人安全的关键；谢谢阅读4)、积极采取检查、监督、跟踪和反馈，来解决工作中存在的问感谢阅读题，加强部门与科室、科室与科室之间的交流沟通;,谢谢阅读制定每年度的质量改进控制方案和措施；谢谢阅读者沟通与安全；3：提倡患者参与患者安全工作.（二)、医院质量改进和病人安全管理控制的范围：从病人来院精品文档放心下载就诊、住院到出院所接受的医疗、护理、服务以及患者来院的医疗安精品文档放心下载全和环境安全等全过程，涵盖全院临床、医技、职能科室和各级各类谢谢阅读人员的工作服务质量。医院总体临床医疗质量改进和病人安全管理监控的主要指标谢谢阅读谢谢阅读静脉输液患者身份核查率监测，以增强医、技、护、药、后勤人员的感谢阅读核对意识，提高服务质量，防止差错事故发生。2011年1月开始实谢谢阅读施.由相关部门监测、统计、分析,报医务科。感谢阅读精品文档放心下载谢谢阅读理部对住院病人病历的病程志和出院病历的质量进行监督检查.感谢阅读3、检验危急值报告的监测根据《检验科管理规程》和《检验科谢谢阅读谢谢阅读情况及科室得到危急值的处理情况，保证病人安全.每月由检验科专精品文档放心下载人对危急值报告进行监测、分析、汇总，报医务科。4、住院病人CT增强扫描的质量监测根据《放射科质量控制规感谢阅读CT放射诊断水平和规范CT增强扫描的各种因素,进行本精品文档放心下载精品文档放心下载要求进行评价。每月进行数据收集和分析。5、术前暂停核对合格率医务科、护理部进行所有在手术室进感谢阅读谢谢阅读并报医务科.6、无菌手术术前预防性抗生素使用的监测；五大类药品的监测感谢阅读排序（前十位）抗生素使用监测到科室，分析统计报告（病历抗菌药谢谢阅读谢谢阅读感谢阅读谢谢阅读谢谢阅读术前预防性用药及术后不使用抗生素,减少静脉点滴药物使用率，达精品文档放心下载到合理科学用药标准。7、麻醉、精神药品、高危药品、抢救药品等使用管理监测根据感谢阅读感谢阅读谢谢阅读感谢阅读量小组对麻醉、精神药品、高危药品、抢救药品等使用管理监测,监谢谢阅读测报告上报医务科、护理部，针对报告每月进行一次统计分析，并制精品文档放心下载定相应政策，确保患者使用药物安全。8、药物不良反应监测根据国家卫生部《药品、医疗器械不良反谢谢阅读感谢阅读室、各科质量小组对药物不良反应的监测报告上报医务处、护理部、精品文档放心下载医务科，针对报告每月进行一次统计分析,并制定相应政策，确保患精品文档放心下载者使用药物安全。谢谢阅读感谢阅读购、库管、调配、发放、使用多方面进行监测,由临床药学办公室、精品文档放心下载各用药部门、医务科、护理部共同进行监测,各部门用药差错调查表精品文档放心下载每月报医务科、临床药学科进行统计分析，改进流程，采取有效措施谢谢阅读减少用药差错的发生，降低用药差错造成的风险,以保证病人安全。谢谢阅读本项目长期监测。感谢阅读谢谢阅读复室的病人进行监测，包括麻醉、手术过程医嘱的记录和执行，病人感谢阅读在麻醉恢复室的一般情况，复苏时间等。11、输血过程监测感谢阅读精品文档放心下载谢谢阅读行监测，保证输血安全有效.护理病历质量监测根据国家卫生部、精品文档放心下载感谢阅读信息科共同结合省卫生厅门（急）诊病历规格规范，制定我院《门急精品文档放心下载诊病历质量监测标准》每月由门诊部、医务科对门诊病历进行抽查，精品文档放心下载对出现的问题进行统计分析,并通过质量简报通报全院,不断改进病精品文档放心下载案质量.此项目需要长期监测。本年度将加强与门诊部、医务科加强谢谢阅读对门诊病历质量的监测。感谢阅读历质量监测，保证护理病历书写完整、准确、及时.14、手卫生监测根据《清洁洗手、手消毒（快速手消毒)、外科感谢阅读精品文档放心下载15、药品采购、库存量的监测根据医院的《药品采购程序》进行感谢阅读采购、验货，做好监测记录，确保药品质量.依据《常用药品目录》谢谢阅读精品文档放心下载精品文档放心下载调整给医院带来的损失。感谢阅读用氧气设备建成使用已经7精品文档放心下载筛制氧设备通用技术规范(YY标准)》每年由药检所对医院氧气设备谢谢阅读进行监测，发现问题，及时改进。17、清洁手术切口感染率；中心静脉导管相关血流感染发病率；感谢阅读留置导尿管相关泌尿道感染发病率;呼吸机相关肺部感染发病率；医精品文档放心下载感谢阅读精品文档放心下载精品文档放心下载谢谢阅读登记上报，院感科每周到科室收集报告，核实资料，查看病情，并查精品文档放心下载阅病历,负责统计分析数据，提出改进意见，报业务副院长.精品文档放心下载谢谢阅读谢谢阅读及预防措施记录单》,由各病区、医院内各区域发现者填写《病人跌谢谢阅读感谢阅读务科，医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析，提出改进意见.精品文档放心下载感谢阅读为保证医疗设备正常使用，制定《万元以上医疗设备故障率监测标精品文档放心下载感谢阅读进行检查登记、统计，每月将统计表报器械科。谢谢阅读精品文档放心下载每月收集上交纪委.纪委每季度到各病区、各病房发放《患者满意度谢谢阅读调查表》,并进行统计分析，找出服务的不足之处，将调查结果反馈精品文档放心下载感谢阅读查结构上报纪委。感谢阅读谢谢阅读改进管理工作。工会及人事部门进行员工需求调查表的设计、发放、谢谢阅读回收、统计.将调查结果反馈医院领导层，并上报院办，共同进行分谢谢阅读析。谢谢阅读务处每月一次对收费差错进行统计分析，尤其是新HIS系统使用,对谢谢阅读系统的准确性进行监测,改善收费质量，并对多收、少收、重复收的谢谢阅读情况进行通报。感谢阅读感谢阅读感谢阅读导层.三、医院主要监控的质量指标与改进的方法当以上临床管理、非临床管理和高风险优先级监测项目确定后，谢谢阅读流程开始执行，各相关科室、职能部门和医务科将通过流程的回顾，精品文档放心下载精品文档放心下载程是否符合医院运作的期望,并根据所监测到的缺陷,对原有的流程谢谢阅读提出改进意见和设计新流程,报医院质量改进与病人安全管理委员会谢谢阅读感谢阅读精品文档放心下载《质量改进和病人安全流程设计规程》执行。四、医院质量改进的宗旨、愿景及价值观医院的质量改进计划是通过计划、实施、评估检查、评价这一系谢谢阅读谢谢阅读及价值观都是促进这一计划的实施.感谢阅读精品文档放心下载谢谢阅读确保患者满意。五、质量改进原则精品文档放心下载感谢阅读和理解，以帮助医院改进医疗服务质量和病人安全,更好地满足病人谢谢阅读的合理需求。感谢阅读续性质量改进是一个独立的系统性工作,宗旨是满足病人的合理需感谢阅读求，超出病人的期望.医院的目标是成为对国内外开放的集医疗、科精品文档放心下载研、教学为一体的医学中心。3、持续性改进：在实行持续性改进的过程中，医院应分析工作感谢阅读感谢阅读改进手段来完善医院的制度、程序,满足病人及超越病人的期望。谢谢阅读4、依据数据进行管理：在持续改进中，数据和事实是医院决策精品文档放心下载的基础。感谢阅读尊严、知识以及贡献。医院鼓励所有员工都加入持续改进工作中来，谢谢阅读精品文档放心下载感。6、组织一体化：通过这一项目的实施，医院将质量改进和病人精品文档放心下载安全融为一体,形成一个综合性、互相制约性的项目，专注于不断的精品文档放心下载谢谢阅读精品文档放心下载计划、评估、执行和改进。六、质量改进机构框架（一)、医院质量改进与病人安全管理委员会总体负责医院质量精品文档放心下载改进和病人安全；总体检查各项工作中的持续质量改进行为；感谢阅读谢谢阅读床科室主任组成，负责整个机构的质量控制和病人安全保障。精品文档放心下载医院的医疗服务质量和病人安全同时应有医院质量改进与病人谢谢阅读安全管理委员会来监管，医院质量改进与病人安全管理委员会由院谢谢阅读长、主管院长、院长助理、医务科科长、各临床科主任、医技及职能谢谢阅读精品文档放心下载关的措施,这些措施由医院质量改进与病人安全管理委员会起草，由精品文档放心下载医院院长进行审批。精品文档放心下载精品文档放心下载争能力.感谢阅读感谢阅读谢谢阅读医疗监管和职能科室收集的数据进行分析,定期与全院员工对质量改感谢阅读进和病人安全项目进行交流,科室向质管部提供临床自检自控的反谢谢阅读馈，医院职能管理部门的工作可通过这一过程进行监管。谢谢阅读确定需要改进的首要方面,确保必要资源的合理分配和改进计划的实谢谢阅读施,达到预期的目标。精品文档放心下载个组织结构性的循环，设计、衡量、评估、改进和保持构成了我们系感谢阅读统性的改进过程,PDCA感谢阅读第一步:P精品文档放心下载进计划，选择医院质量管理监测项目,医务科负责制定质量改进和病精品文档放心下载人安全计划，并与相关部门、护理部、院感科等人员设计项目的期望谢谢阅读感谢阅读实施时间,报领导批准。第二步:D实施:医务科对医院各科室监测的项目进行指导。明确精品文档放心下载各部门、科室的职责任务,按计划要求在工作中认真执行，并落实到感谢阅读具体的人员。第三步：C检查：医院各科室质控人员根据计划进行数据收集、感谢阅读谢谢阅读报领导批准执行.处理：根据检查结果，将成功的经验加以肯定，形成感谢阅读“标准"，对缺陷程序的进一步改进，采取纠正预防措施，并对存在谢谢阅读的问题转下一个循环解决。数据分析由医院质量改进与病人安全管理委员会下精品文档放心下载精品文档放心下载分析数据,并将其转化为有用的信息，从事数据分析工作的人员必须谢谢阅读懂得信息管理，收集数据方法并会使用统计学工具.持续性改进临床谢谢阅读质量及管理质量。收集、归纳分析后的数据被转化为有用的信息，与谢谢阅读院内、院外的相关信息相比较.七、不良事件的监督当医院发生重大意外事件时，立即启动医院相关的应急预案,并精品文档放心下载组织相关部门集中评估,进行根本原因分析，追究发生的根源，及时精品文档放心下载精品文档放心下载谢谢阅读输血反应；3、严重的手术前后的诊断不符及错误的手术部位、错误感谢阅读的手术病人、错误的手术；4、与病人自身疾病无关的机体功能的重精品文档放心下载大或永久性丧失；5、关键的药物治疗失误；6、重大麻醉事故；7、精品文档放心下载精品文档放心下载感染的爆发；10、严重医疗设备器械意外；11、火灾;12、医用气体精品文档放心下载感谢阅读精品文档放心下载18、食物中毒；19、婴儿被盗/老年病人走失；20、病人自杀；21、精品文档放心下载病人和员工遭外来人员袭击;22、病人和医院的财产被盗和被破坏；精品文档放心下载23、病人之间产生激励矛盾导致伤害八、当差错或不良事件发生时,医院领导人评价导致差错和不良精品文档放心下载精品文档放心下载的差错或事件再次发生