ICU讲课心脏瓣膜病的围术期护理

（优选）ICU讲课心脏瓣膜病的围术期护理目前一页\总数四十一页\编于十四点一.心脏瓣膜病的相关知识1.心脏瓣膜病的定义2.心脏瓣膜解剖图3.风心病最常侵犯的瓣膜4.二尖瓣狭窄5.主动脉瓣狭窄6.手术方式7.瓣膜置换术使用的瓣膜种类8.瓣膜置换的抗凝剂用量目前二页\总数四十一页\编于十四点1.心脏瓣膜病的定义

心脏瓣膜的开放和关闭出现问题，导致血液向前流动受阻，或出现不正常的返流，引起心脏负担加重，心脏扩大，最终导致心力衰竭的一种疾病。目前三页\总数四十一页\编于十四点2.心脏瓣膜解剖图目前四页\总数四十一页\编于十四点目前五页\总数四十一页\编于十四点3.风心病最常侵犯的瓣膜

正常人体心脏有四个瓣膜，分别是主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣。风心病最常侵犯的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣，三尖瓣少见，肺动脉瓣罕见。

目前六页\总数四十一页\编于十四点4.二尖瓣狭窄①舒张期左心房血液不能顺利进入左心室，导致左心房血液淤积，左房压增高,使肺静脉血回流受阻，肺循环阻力增加，从而引起病理生理改变。正常二尖瓣瓣口面积4-6cm2。根据狭窄程度分为：轻度：1.5-2.5cm2，中度：1-1.5cm2

重度：＜1cm2。②二尖瓣狭窄的听诊：心尖部或胸骨左缘第4肋间可闻及舒张期响亮的隆隆样杂音目前七页\总数四十一页\编于十四点③临床表现：呼吸困难、心悸、咳嗽、口唇发绀、颧骨、面颊潮红。目前八页\总数四十一页\编于十四点5.主动脉瓣狭窄①病因：正常主动脉瓣瓣口面积2-4平方厘米，主要因瓣膜增厚、钙化、僵硬、左心室心肌肥厚，心内膜下心肌缺血导致患者活动后心悸、气短、头晕、心前区疼痛。重者导致右心衰出现肝大、腹水、全身水肿。②主动脉瓣狭窄的听诊：胸骨右缘第二肋间明显收缩期喷射样杂音。

目前九页\总数四十一页\编于十四点6.手术方式分为置换术和成形术。如果瓣膜病变严重，已有重度纤维化，钙化，则需切除瓣膜，作瓣膜置换术。如果瓣膜病变轻，活动度好，利用病人自身组织和部分人工代用品修复瓣膜，使其恢复功能，作瓣膜成形术。目前十页\总数四十一页\编于十四点换修目前十一页\总数四十一页\编于十四点单瓣膜置换双瓣膜置换目前十二页\总数四十一页\编于十四点7.瓣膜置换术使用的瓣膜种类分为机械瓣和生物瓣。①生物瓣：来源于生物，更加接近人体自身的瓣膜。优点：不需要终身抗凝。一般只需3-6个月。缺点：不耐久。一般使用寿命15年左右。因此生物瓣一般适用于60岁以上的老人。②机械瓣：由碳或其他材料做成。优点：使用寿命长，可终身使用而无需更换。缺点：需终身服用华法林。目前十三页\总数四十一页\编于十四点生物瓣目前十四页\总数四十一页\编于十四点8.瓣膜置换的抗凝剂用量通常使用华法林，首次剂量为3-5mg。正常人PT时间10-12s，抗凝后的PT值是正常人的1.5-2.0倍。目前十五页\总数四十一页\编于十四点二.心脏瓣膜病的术前准备1.心理护理2.健康指导3.改善心功能目前十六页\总数四十一页\编于十四点1.心理护理大部分患者存在焦虑恐惧心理，与担心手术效果，术后并发症有关，对今后的工作和生活缺乏信心，从而干扰了休息，加重心脏负担，影响手术效果，因此做好患者的心理疏导尤为重要，帮助其树立信心，配合治疗，介绍成功的病例，介绍ICU的环境，减轻焦虑与恐惧情绪。

目前十七页\总数四十一页\编于十四点2.健康指导教会病人作深呼吸，有效咳嗽咳痰，可预防术后并发症，练习床上大小便，指导戒烟戒酒，讲解术前需要配合的准备工作，如测体重，备皮，灌肠，禁食水，更换衣服等等。

目前十八页\总数四十一页\编于十四点3.改善心功能强心，利尿，纠正电解质失衡，加强营养支持，纠正低蛋白血症，待病人全身情况和心功能改善后再行手术。尤其是心功能四级者，术前更要注意改善心功，这样可以提高手术成功率，减少并发症，从而降低病人的死亡率。

目前十九页\总数四十一页\编于十四点三.心脏瓣膜病的术中监测1.无创监测2.有创监测3.化验监测目前二十页\总数四十一页\编于十四点1.无创监测；①心电图:监测心率，心律，及心肌缺血变化。是入手术室后首先要监测的项目。②经皮脉搏氧饱和度监测；测有无低氧血征，测定部位手指，足趾。③脑氧饱和度监测。是脑组织动脉和静脉氧饱和度的混合值，可反映脑氧的供需关系。目前二十一页\总数四十一页\编于十四点2.有创监测①动脉血压：一般经桡动脉或股动脉测压。血压和心电图是最基本的监测项目。②漂浮导管：经右颈内静脉放置四腔漂浮导管，结合动脉血压可以得到血流动力学的全部资料。一般情况下瓣膜手术不需安置漂浮导管。③CVP：主要反映是右心房的压力，通过右颈内静脉穿刺，得到准确的CVP。目前二十二页\总数四十一页\编于十四点3.化验监测动脉血气：HCT、电解质、血糖、乳酸ACT肝肾功，特殊病人的血药浓度目前二十三页\总数四十一页\编于十四点四.心脏瓣膜病的术后护理1.五大系统的护理2.积极预防并发症的发生3.术后的康复指导目前二十四页\总数四十一页\编于十四点1.五大系统的护理①循环系统心：密切观察心率和动脉压的变化，按时监测尿量，密切监测血流动力学变化，按时监测中心静脉压。

②呼吸系统肺：听诊双肺呼吸音，记录插管深度，必要时给予湿化气道吸痰，遵医嘱给予多索茶碱，沐舒坦等药物。拔管后给予常规雾化吸入，叩背，振肺排痰等。目前二十五页\总数四十一页\编于十四点③神经系统脑：观察瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，观察肢体活动情况。④泌尿系统肾：监测尿量尿色，及时复查肾功。少尿多尿时给予对症处理，3-5天后拔除尿管。⑤消化系统胃肠；病人拔除插管后6小时即可饮少量水。若出现呕吐现象，头偏向一侧，给予对症处理，暂禁食水。目前二十六页\总数四十一页\编于十四点2.积极预防并发症的发生①出血②心衰③低心排④心律失常⑤心包填塞⑥急性肾衰⑦血栓与栓塞⑧瓣周漏⑨心内膜炎⑩感染目前二十七页\总数四十一页\编于十四点①出血原因：病人血小板，凝血因子缺乏，术前有高血压，术中止血不彻底，缝合欠妥，术后抗凝过量。临表：病人血压下降，脉压差下降，心率增快，面色灰白，烦躁不安，低血容量性休克，胸腔管引流液>100ml/h，连续达3h以上。处理：输注全血，给止血药，根低据ACT值（正常值80-120s）给鱼精蛋白中和肝素。预防：控制血压，观察生命体征，挤压胸腔管。目前二十八页\总数四十一页\编于十四点②心衰原因：围术期心功能未彻底改善，阻断循环时间过长，各种原因引起的心肌缺氧，电解质紊乱，麻醉剂影响，心率失常，大出血。临表：右心衰，常见症状为消化道反应，腹胀，恶心，呕吐，劳力性呼吸困难，颈静脉怒张。左心衰，端坐呼吸，急性肺水肿，咳嗽，咳粉红色泡沫痰。处理：减轻心脏负荷，容量负荷上利尿，压力负荷上扩血管。增加心排血量，应用地高辛，西地兰等正性肌力药物。预防：查血气，纠正电解质紊乱，观察有无心率失常，大出血，严格控制液体量，保持出超。目前二十九页\总数四十一页\编于十四点③低心排原因：术前心功能差，术中心肌保护欠佳，术后血容量不足，严重心率失常，心包填塞等。临表：血压下降，呼吸急促，心率增快，尿少，面色苍白，四肢湿冷。处理：补充血容量，应用多巴胺，付肾等强心药物，扩张血管，应用硝普钠，以克服血管阻力降低后负荷，增强心功。预防：及时补充血容量，观察生命体征，及时挤压胸腔管。目前三十页\总数四十一页\编于十四点④心律失常原因：手术创伤，缺氧，水，电解质失衡，术前心脏器质性病变等都会引起心律失常。临表：病人有心悸胸闷，憋气，乏力，心绞痛，头晕。处理：对症处理，瓣膜置换病人最常见的心律失常为房颤，多采用同步电复律。其次是心动过速，室性期前收缩，房室传导阻滞，室颤，最严重的是室颤，如果不及时处理，可致心脏骤停，出现心律失常首选药物利多卡因，首次剂量是50mg静推。预防：及时纠正水电解质失衡，密切观察心电图变化。目前三十一页\总数四十一页\编于十四点⑤心包填塞原因：术中止血不彻底，机体凝血机制紊乱，术后抗凝过量导致心包内积血。临表：病人呼吸困难，血压下降。处理：保持引流管通畅，按时挤压，采用一次性胸腔负压引流装置，保持引流管呈密闭负压状态，挤压引流管。预防：按时挤压引流管。目前三十二页\总数四十一页\编于十四点⑥急性肾衰原因：主要因体外循环中红细胞被破坏导致血中血红蛋白量增高，低心排，肾毒性药物大量应用导致急性肾衰。临表：少尿，无尿，高血钾。处理：观察尿量，保持1ml/kg/h以上，及时查找原因，如无尿必要时行腹膜透析、血液透析。高钾时给予10%葡萄糖酸钙，速尿，停用含钾药物。预防：及时复查肾功。观察尿量，及时补充血容量。目前三十三页\总数四十一页\编于十四点⑦血栓与栓塞原因：体外循环中，停止循环时间过长，易导致脑缺血缺氧，术后抗凝不足。临表：病人舌瘫，面瘫，单侧肢体瘫痪，部分病人有失语。处理：口服华法林，定期检查PT时间。改善脑循环，保护脑组织，溶栓，抗凝治疗。预防：定时检查，及时发现高血压，高血脂，糖尿病等危险因素。把三者稳定在正常范围内。目前三十四页\总数四十一页\编于十四点⑧瓣周漏原因：瓣膜病变存在病理学基础，如感染性心内膜炎瓣环水肿厉害，术后撕裂。缝合技术不准确。人工心脏瓣膜大小不合适。临表：溶血贫血，脾大，血红蛋白尿进行性加重。处理：二次手术修补，或重新换瓣。预防：严密缝合。目前三十五页\总数四十一页\编于十四点⑨心内膜炎原因：细菌经血流直接侵犯心内膜，心瓣膜所引起。主要是草绿色链球菌。临表：不明原因的寒颤，高热，或持续低热，胸痛，呼吸困难。处理：做血培养，药敏试验，注意在病人使用抗生素之前抽血，若阳性结果则准确率在95%以上，积极使用抗生素，大剂量长疗程，一般用药四周。尽可能撤除侵入性管道，高热时按常规处理。预防：严格无菌操作目前三十六页\总数四十一页\编于十四点⑩感染原因：术前存在感染灶，手术创伤，留置各种管道使感染途径增加，机体抵抗力低下等。临表：发热，伤口流脓。处理：彻底清创，抗生素使用。预防：严格无菌操作，术前有感染灶的病人应用抗生素，病人病情平稳后，按需撤去各种管道，增强抵抗力，给予高蛋白，高营养，富含维生素等饮食。目前三十七页\总数四十一页\编于十四点3.术后的康复指导①：配合使用抗生素预防感染。②：注意洋地黄药物的毒性反应，＜60次，或出现眼前黄视緑视时，应及时通知医生暂停药物。③：补液，维持液体平衡。④：注意保暖，适当增加衣服。目前三十八页\总数四十一页\编于十四点⑤：饮食多样化，不可暴饮暴食。给予高热量易消化饮食，如鱼。肉。蛋。奶。少量多餐，多食蔬菜水果，心功能不全的病人给予低盐饮食，并限制水分摄入。⑥：注意皮肤，防止压疮。⑦：病人出院后全休三个月，避免接触呼吸道感染病人，以免引起细菌性心内膜炎。目前三十九页\总数四十一页\编于十四点⑧：换机械瓣的病