ICU月护理疑难病例讨论

病情介绍入院时情况：患者许XX，男，38岁，汉族，已婚。因“伤后意识不清，全身多处疼痛5小时”于2014年6月10日03:00:00入院。入院查体：T:36℃，P:84次/分，R:17次/分，BP:88/43mmHg,患者呈嗜睡状，急性痛苦面容，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢各关节活动自如，双下肢无水肿。

目前一页\总数六十一页\编于十四点病情介绍专科查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，胸腰背部大量黑色煤渣覆盖，散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，右上肢散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，右下肢大腿中下段前方见约5㎝长软组织裂口，目前二页\总数六十一页\编于十四点病情介绍股直肌部分断裂、外露，伤口内煤渣污染、活动性出血，右臀部及大腿外侧散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血；小腿外侧散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，四肢活动、无明显畸形，未扪及骨擦感及假关节活动，末梢循环欠佳，感觉良好。目前三页\总数六十一页\编于十四点病情介绍ICU处理：吸氧、心电监护、禁食，神Ⅰ观、测血糖Q2h、特级护理，头孢替安抗感染、奥美拉唑保护胃黏膜、还原型谷胱苷肽保肝、血凝酶及氨甲环酸氯化钠止血、抽血检查等处理。并请骨科、胸外科会诊。04:30置右锁骨下中心静脉置管。病员于05:00入手术室行“全身多处清创缝合术”，术毕于07：55返回ICU。保留经口气管插管持续机械通气。目前四页\总数六十一页\编于十四点病情介绍

06-1009:31改用头孢哌酮他唑巴坦，氨溴索稀释痰液，复方二氯醋酸二异丙胺护肝，环磷腺苷葡胺。11:40于舒芬太尼泵入减轻疼痛。12:35于烧伤大型远红外线治疗机治疗，并停止机械通气。12:43输注冰冻血浆。15：26于卡文静脉营养液匀速输入。20:00输入人血白蛋白10g并补充林格氏液1000ml+5%GNS500ml。

06-1103：00输入人血白蛋白10g09:00输入人血白蛋白10g并予流质饮食13:00补充林格氏液1000ml+5%GNS1000ml20：00又输入林格氏液1500ml，复方氨基酸500ml+脂肪乳250ml。目前五页\总数六十一页\编于十四点病情介绍06-1209:05加用多索茶碱组液。输入林格氏液1000ml，人血白蛋白10g。22:00输入林格氏液500ml+5%GNS500ml加氯化钾2g。卡文静脉营养液匀速输入。06-13输入人血白蛋白10g卡文静脉营养液匀速输入。06-14输入林格氏液1000ml，人血白蛋白10g。并于氯化钾稀释液持续泵入。卡文静脉营养液匀速输入。06-15输入人血白蛋白10g。目前六页\总数六十一页\编于十四点病情介绍06-16行特大换药一次。输入A型去白细胞悬浮红细胞3U,复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml。06-17输入林格氏液500ml+5%GNS500ml,复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml行大换药一次（全身皮肤）。06-18冲洗全身伤口输入林格氏液500ml+5%GNS500ml，复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml。06-19冲洗全身伤口输入林格氏液500ml+5%GS500ml，复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml21:20速尿20mgiv。目前七页\总数六十一页\编于十四点病情介绍06-25

转胸外科继续治疗目前八页\总数六十一页\编于十四点日期输入量(ml)饮入量(ml)大便（ml)尿量(ml)06-101319300309606-1160506300324206-12591011500361006-1335245500315006-1445709000414006-1534009600378006-16295040013370病员出入量情况：目前九页\总数六十一页\编于十四点诊断

爆震伤：1、全身大面积皮肤软组织挫裂伤伴大量软组织内异物2、创伤性休克3、全身大面积烧灼伤？目前十页\总数六十一页\编于十四点相关检查目前十一页\总数六十一页\编于十四点

血常规日期白细胞(×109/L)中性细胞比率淋巴细胞比率血红蛋白（g/L）血小板(×109/L)06-125.3480.9↑

14.2↓

67↓91↓06-109.06↑

80.6↑

8.5↓

97↓

13006-146.0477.1↑

16.2↓

66↓

18506-1710.35↑80.9↑

10.7↓91↓510↑06-1914.22↑81.3↑10.0↓86↓641↑目前十二页\总数六十一页\编于十四点生化检查日期钠mmol/L钾mmol/L钙mmol/L白蛋白g/L尿素氮umol/L肌酐umol/L谷丙转氨酶U/L谷草转氨酶U/L06-10131↓3.613.06↓33.1↓11.221298↑183↑06-121373.47↓1.9706-14136↓2.961.96↓

25.0↓4472↑06-19131↓4.392.19↓32.5↓5.9824928住院期间：凝血功能，血糖均正常。目前十三页\总数六十一页\编于十四点血气分析日期PHPCO2mmol/LPO2mmol/LHCO3mmol/LBEmmol/LSaO2%06-107.37230.068.6↓18.7-7.8↓93.906-117.43027.2↑15219.2-6.3↓10006-197.39940.1↑19.123.0-0.199↓目前十四页\总数六十一页\编于十四点其它检查★X线提示：右髌骨外上份透亮线影，骨折？后证实无骨折目前十五页\总数六十一页\编于十四点相关疾病知识目前十六页\总数六十一页\编于十四点烧伤病人的护理目前十七页\总数六十一页\编于十四点烧伤的定义烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。目前十八页\总数六十一页\编于十四点烧伤引起的病理变化局部：

轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：

血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低；情绪反应。

目前十九页\总数六十一页\编于十四点烧伤面积计算目前二十页\总数六十一页\编于十四点头面颈3.3.3

双下肢5.7.13.21

躯干部13.13.1

双上肢5.6.7

目前二十一页\总数六十一页\编于十四点小儿头面颈部小儿双下肢目前二十二页\总数六十一页\编于十四点手掌法目前二十三页\总数六十一页\编于十四点烧伤深度判断

目前二十四页\总数六十一页\编于十四点目前二十五页\总数六十一页\编于十四点目前二十六页\总数六十一页\编于十四点目前二十七页\总数六十一页\编于十四点

烧伤严重性分度轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症目前二十八页\总数六十一页\编于十四点

烧伤的临床分期休克期（急性渗出期）2～3h最快,8h达高峰，12～36h减缓，48h后趋于稳定。感染期感染的威胁将持续到创面愈合。早期；伤后2～3周组织溶解时等均可发生，痂下感染可致“烧伤创面脓毒症”。修复期目前二十九页\总数六十一页\编于十四点烧伤的治疗原则保护烧伤病区，防止和清除外源性污防治低血容量休克预防局部和全身感染促使创面早日愈合，减少瘢痕增生防治器官的并发症目前三十页\总数六十一页\编于十四点

烧伤的现场急救及转送迅速脱离热源抢救生命预防休克保护创面快速转送目前三十一页\总数六十一页\编于十四点烧伤休克的液体疗法早期补液方案:伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。目前三十二页\总数六十一页\编于十四点烧伤休克的液体疗法伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。目前三十三页\总数六十一页\编于十四点治疗配合1.补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则？调节输液量和速度的指标目前三十四页\总数六十一页\编于十四点（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）

=

烧伤面积（%）

×体重（kg）×

1.5ml

+2000ml烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤

系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml

生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg目前三十五页\总数六十一页\编于十四点（2）液体种类晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml目前三十六页\总数六十一页\编于十四点（3）液体的安排胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：——1/2已丧失量+生理需要量目前三十七页\总数六十一页\编于十四点（4）补液原则——先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾目前三十八页\总数六十一页\编于十四点（5）调节输液量和速度的指标①尿量：成人﹥30

ml／小时，小儿﹥1

ml／Kg＊小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20ml／小时即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脉压>20mmHg④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常

——以上情况说明血容量已基本恢复目前三十九页\总数六十一页\编于十四点

烧伤创面处理清创包扎暴露切痂和植皮目前四十页\总数六十一页\编于十四点

包扎疗法护理适用范围：四肢浅度烧伤，小面积烧伤。护理：观察肢端血运；抬高患肢；保持功能位；保持敷料清洁；注意创面有无感染。

目前四十一页\总数六十一页\编于十四点

暴露疗法护理适用范围：头面部、会阴部烧伤；大面积烧伤。护理：保持床单清洁干燥；促进创面干燥；保护创面。烧伤病房要求：清洁、隔离；温度28～32°C，湿度50％；便于抢救治疗。烧伤床的使用目前四十二页\总数六十一页\编于十四点暴露疗法的护理【适应症】：——不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料目前四十三页\总数六十一页\编于十四点

暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤

环境：温度28-32°C、湿度70%及时吸净创面渗液环形焦痂：切开减压（胸部、四肢）创面不覆盖任何敷料或被单半暴露创面的护理目前四十四页\总数六十一页\编于十四点【缺点】：——换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：——注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料——观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动目前四十五页\总数六十一页\编于十四点

烧伤全身性感染的观察临床表现

性格的改变、体温的骤升骤降、心率加快、呼吸急促、创面骤变实验室检查目前四十六页\总数六十一页\编于十四点

烧伤全身感染的预防及时积极地纠正休克正确处理创面抗生素的应用和选择营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护护理：密切观察；协助处理创面；正确使用抗生素；做好消毒隔离和一般护理。目前四十七页\总数六十一页\编于十四点

4.躯体移动障碍

1、疼痛：

3.体液不足主要护理问题——与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关——与创面烧伤、局部炎症有关——与体液渗出、血容量减少有关

2.皮肤完整性受损——与创面烧伤、失去皮肤屏障有关目前四十八页\总数六十一页\编于十四点

8.营养失调（低于机体需要量）

5、电解质紊乱7.便秘主要护理问题——与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关——与病人食欲减退及体液丢失严重有关——与排便形态的改变、禁食有关，

6.舒适的改变——与全身烧伤级留置各种管道有关目前四十九页\总数六十一页\编于十四点

12.有感染的危险

9、焦虑、恐惧

11.自我形象紊乱主要护理问题——与失去皮肤屏障、免疫低下有关——与担心疾病愈后及康复情况有关——与畸形、肢体功能改变有关

——与活动无耐力及留置导管有关10、自理缺陷目前五十页\总数六十一页\编于十四点++1++3++2++4q1h观察病人意识、瞳孔及生命体征的变化，遵医嘱使用镇痛药。针对护理问题采取的护理措施遵医嘱补液，先晶后胶，先盐后糖，先快后慢防止补液过量观察皮肤破损处情况。暴露疗法：环境：温度28-32°C、湿度70%及时吸净创面渗液创面不覆盖任何敷料或被单q2h翻身，使用气垫床及软枕预防压疮目前五十一页\总数六十一页\编于十四点++5++7++6++8使用润滑剂并尽早恢复肠内营养，合理膳食。针对护理问题采取的护理措施保持病人舒适体位，妥善固定各种管道,并做好管道的护理遵医嘱使用利尿剂,准确记录24小时出入量

遵医嘱补充电解质，维持电解质平衡。目前五十二页\总数六十一页\编于十四点++9++11++10++12保持病室清洁，做好基础护理及专科护理严格消毒隔离严密观察病情导管护理无菌操作合理使用抗生素加强全身支持疗法针对护理问题采取的护理措施宣教疾病相关知识，做好心理护理，增强病人战胜疾病的信心，协助患者做力所能及的事情。皮肤护理Bid,保护创面和保暖，防止二次污染、损伤目前五十三页\总数六十一页\编于十四点护理难点二.如何做好床旁隔离一.皮肤护理目前五十四页\总数六十一页\编于十四点解决护理难点所采取的护理措施目前五十五页\总数六十一页\编于十四点皮肤护理——护理措施3q2h翻身,软枕抬双下肢及背部透气。2及时更换烧伤治疗单,床单及被套，保持床单元