ICU患者血糖的控制3

（优选）ICU患者血糖的控制目前一页\总数五十九页\编于十四点血糖水平的调节升糖激素：胰高血糖素，肾上腺皮质激素，肾上腺髓质激素，生长激素，甲状腺素，性激素，ＨＣＧ降糖激素：胰岛素(体内唯一降低血糖的激素)

目前二页\总数五十九页\编于十四点胰岛素与血糖胰腺胰岛Ｂ细胞分泌对糖代谢的调节：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织目前三页\总数五十九页\编于十四点血糖水平异常糖代谢障碍→血糖水平紊乱一高血糖糖尿病：type1，type2，特异型糖尿病，妊娠糖尿病应激状态下的高血糖状态二低血糖目前四页\总数五十九页\编于十四点应激状态下发生高血糖的原因反向调节激素产生增加诱发炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）高血糖目前五页\总数五十九页\编于十四点高血糖的危害降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独立因素影响危重症预后长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网膜病变和神经病变减慢伤口愈合高血糖毒性……目前六页\总数五十九页\编于十四点ＩＣＵ患者血糖异常应激状态下的高血糖状态合并胰岛素抵抗分解代谢加速,糖异生作用加强激活机体神经内分泌系统致使代谢激素(儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素)分泌异常细胞因子大量释放和胰岛素抵抗目前七页\总数五十九页\编于十四点ICU患者高血糖的危害Hyperglycemiaoccursinupto90%ofcriticallyillpatientsandisassociatedwithincreasedmorbidityandmortalityinvirtuallyallsubgroupsofintensivecareunit(ICU)patients.

超过90％的危重病人会发生高血糖，并且会增加几乎所有亚组ICU患者的发病率和死亡率

目前八页\总数五十九页\编于十四点最佳目标血糖水平？是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大？目前九页\总数五十九页\编于十四点血糖控制史上的“里程碑”2009年2008年2001年NICESUGAR研究SurvivingSepsisCampaign强化血糖控制目前十页\总数五十九页\编于十四点血糖控制--强化胰岛素治疗前瞻性随机对照试验外科ICU机械通气成人患者1548例随机分为：强化胰岛素治疗组传统治疗组强化胰岛素治疗组维持血糖80~110mg/dL(4.4~6.1mmol/L)传统治疗组血糖高于215mg/dL(12mmol/L)输注胰岛素维持在180~200mg/dL(10~11mmol/L).Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients(危重患者的强化胰岛素治疗)VandenBergheG,etal.NEnglJMed2001;345:1359–1367.目前十一页\总数五十九页\编于十四点血糖控制--强化胰岛素治疗平均跟踪23天结局强化胰岛素传统治疗ICU死亡5%8%住院死亡7%11%ICU留住5天以上11%16%机械通气14天以上8%12%需血滤/透析肾衰5%8%血行感染4%8%危重病多发性神经病29%52%目前十二页\总数五十九页\编于十四点血糖控制--强化胰岛素治疗VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359–1367.入住后天数入院后天数住院生存率

ICU生存率目前十三页\总数五十九页\编于十四点血糖控制--强化胰岛素治疗随后分析表明，尽管将血糖控制在80~110mg/dL(4.4~6.1mmol/L)最佳但是与高血糖比较，目标为血糖＜150mg/dL(8.3mmol/L)也能改善预后

Inconclusion,theuseofexogenousinsulintomaintainbloodglucoseatalevelnohigherthan110mgperdeciliterreducedmorbidityandmortalityamongcriticallyillpatientsinthesurgicalintensivecareunit,regardlessofwhethertheyhadahistoryofdiabetes无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110mg/dL以下能降低外科ICU患者死亡率VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359–1367.目前十四页\总数五十九页\编于十四点2008SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B).2.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe<150mg/dlrange(Grade2C).3.Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery1–2hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter(Grade1C).4.Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B).目前十五页\总数五十九页\编于十四点2008SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B)我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平

(Grade1B)目前十六页\总数五十九页\编于十四点2.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe<150mg/dlrange(8.3mmol/L)(Grade2C)我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为<150mg/dl(8.3mmol/L)(Grade2C)2008SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

目前十七页\总数五十九页\编于十四点3.Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery1–2hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter(Grade1C)我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测血糖值(Grade1C)2008SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

目前十八页\总数五十九页\编于十四点4.Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B)由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值(Grade1B)2008SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelines

formanagementofseveresepsisandsepticshock

目前十九页\总数五十九页\编于十四点Cancontrollingbloodsugarlevelsinthe

ICUsaveyourlife?

TueMar24,2009

LandmarkstudiespublishedinNewEnglandJournalofMedicineandCMAJ（CanadianMedicalAssociationJournal）

ThisisthequestionateamofcriticalcarephysicianresearchersatVGHsetouttoanswerseveralyearsago.TheirworkispublishedtodayintheNewEnglandJournalofMedicineandCanadianMedicalAssociationJournal(CMAJ).Theresultscallforanurgentreviewofinternationalclinicalguidelines.LtoR:InvestigatorDr.VinayDhingradiscussestheSUGARstudywithresearchco-ordinatorsSusanLogieandLaurieSmithalongwithCanadianprojectmanagerDeniseFoster.

控制血糖水平能拯救ICU患者的生命吗？发表在新英格兰和HCAMJ杂志上研究的里程碑目前二十页\总数五十九页\编于十四点NICESUGAR研究：Background背景Aparallel-group,randomized,controlledtrialinvolvingadultmedicalandsurgicalpatientsadmittedtotheICUsof42hospitals:38academictertiarycarehospitalsand4communityhospitalsInvolving42hospitalsfromfourcountriesandtwocontinentsOfthe6104patientswhounderwentrandomization,3054wereassignedtoundergointensivecontroland3050toundergoconventionalcontrol

大样本，随机，对照试验42家医院的外科和内科成人ICU患者，38学院的三级保健医院，4个社区医院四个国家和两个大洲

6104例随机分成2组，强化胰岛素治疗组3054例和传统治疗组3050例

目前二十一页\总数五十九页\编于十四点NICESUGAR研究：Twotargetrangesgroups强化胰岛素治疗组theintensive(i.e.,tight)control目标血糖水平81~108mg/dL(4.5~6.0mmol/L)传统治疗组theconventionalcontrol目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下目前二十二页\总数五十九页\编于十四点方法Controlofbloodglucosewasachievedwiththeuseofanintravenousinfusionofinsulininsaline.静脉注射胰岛素控制血糖Inthegroupofpatientsassignedtoundergoconventionalglucosecontrol,insulinwasadministeredifthebloodglucoselevelexceeded180mgperdeciliter(10.0mmolperliter);insulinadministrationwasreducedandthendiscontinuedifthebloodglucoseleveldroppedbelow144mgperdeciliter(8.0mmolperliter).在传统治疗组如果血糖水平超过10.0mmol/L;应用胰岛素。如果血糖水平低于8.0mmol/L胰岛素用量减少，然后停止目前二十三页\总数五十九页\编于十四点NICESUGAR研究：结论经过总计6030例患者的校验，强化血糖控制在81-108mg/dl者的所有主要或次要考察指标都显著差于常规治疗组（血糖述评180mg/dl）

强化血糖控制组90天病死率明显升高(27.5%vs.24.9%,p=0.02，根据危险因素进行校正后病死率仍有显著差异

；

强化血糖控制组存活时间缩短(HR1.11,95%CI1.01–1.23,p=0.04，强化血糖控制组死于心血管病因的比例更高)；强化血糖控制组发生严重低血糖的患者比例明显升高(6.8%vs.0.5%,OR14.7,95%CI9.0–25.9,p<0.001)

；同时，强化血糖控制组在90天内ICU住院日及总住院日；新发单一或多器官功能衰竭患者比例；机械通气时间，肾脏替代时间，血培养阳性率和输血比例等诸多方面也没有显示出和常规治疗组之间的差异。

目前二十四页\总数五十九页\编于十四点目前二十五页\总数五十九页\编于十四点死亡率和生存时间Ninetydaysafterrandomization,829of3010patients(27.5%)intheintensive-controlgrouphaddied,ascomparedwith751of3012patients(24.9%)intheconventional-controlgroup随机分组后90天，强化胰岛素治疗组3010例中的829例（27.5％）死亡，而传统治疗组3012例中的751例（24.9％）死亡

Themediansurvivaltimewaslowerintheintensive-controlgroupthanintheconventional-controlgroup平均生存时间强化胰岛素治疗组低于传统治疗组目前二十六页\总数五十九页\编于十四点90天存活率Theprobabilityofsurvival,whichat90dayswasgreaterintheconventional-controlgroupthanintheintensive-controlgroup(hazardratio,1.11;95%confidenceinterval,1.01to1.23;P=0.03).90天存活率强化胰岛素组高于传统治疗组目前二十七页\总数五十九页\编于十四点ICU留住时间Duringthe90-daystudyperiod,therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinthemedianlengthofstayintheICU在90天的研究期间，2组ICU平均留住时间没有显著差异目前二十八页\总数五十九页\编于十四点器官功能衰竭，机械通气时间和

肾脏替代疗法Thenumberofpatientsinwhomnewsingleormultipleorganfailuresdevelopedweresimilarwithintensiveandconventionalglucosecontrol(P=0.11)新发生的单个或多器官功能衰竭，2组相似Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinthenumbersofdaysofmechanicalventilationandrenalreplacementtherapy机械通气时间和肾脏替代疗法没有显著差异目前二十九页\总数五十九页\编于十四点目前三十页\总数五十九页\编于十四点subgroupanalysesWithrespectto90-daymortality,subgroupanalysessuggestednosignificantdifference90天死亡率亚组间没有显著差异亚组死亡率P值手术/非手术0.1糖尿病0.6Severesepsis0.93外伤0.07使用皮质激素0.0690天死亡率0.02目前三十一页\总数五十九页\编于十四点最佳目标血糖水平Inthislarge,international,randomizedtrial,wefoundthatintensiveglucosecontrolincreasedmortalityamongadultsintheICU:abloodglucosetargetof180mg(10.0mmolorlessperliter)orlessperdeciliterresultedinlowermortalitythandidatargetof81to108mgperdeciliter(4.5to6.0mmolperliter).这次大样本国际随机实验显示：在ICU患者强化胰岛素治疗增加死亡率，与4.5-6mmol/dl的目标血糖水平相比，10mmol/dl及以下的血糖水平能降低死亡率Onthebasisofourresults,wedonotrecommenduseofthelowertargetincriticallyilladults.推建目标血糖水平为10mmol/dl及以下目前三十二页\总数五十九页\编于十四点severalquestions?Header为什么时隔仅仅8年，同样的强化血糖控制竟然有完全颠倒的两种结果？Vandenberge的鲁纹研究和NICESUGAR研究之间结论为何出现如此显著差异NICE-SUGAR研究同样对监护医学领域始终在热捧的Bundle策略的推广和国际指南的制定有何影响？200920082001IntensiveinsulintherapySSCguidelinesNICESUGAR目前三十三页\总数五十九页\编于十四点相关述评（一）March26,2009美国内分泌协会Finally,therushtodeploydifficultandresource-intensiveprotocolsinICU’smaybeprematureuntilthereisabetterunderstandingofthereasonsthattheNICE-SUGARresultsdiffersomarkedlyfromthoseofanearlierstudybyVandenBergheetal.

在明确原因之前，贸然推动复杂且消耗资源的规章指南还为时尚早

WebelievephysiciansshouldindividuallytailortheirapproachtoglycemiccontrolintheirICUpatients,perhapstargetingglucosevaluesbetween144-180mg/dl,untilwebetterunderstandthereasonsforthesesomewhatcounterintuitivefindings

在未阐明各项强化血糖控制研究结论为何出现如此显著差异之前，危重病血糖控制的目标还是订在144-180mg/dl是合适

TheEndocrineSocietyStatementtoProvidersontheReportPublishedintheNewEnglandJournalofMedicineonNICE-SUGARMarch26,2009目前三十四页\总数五十九页\编于十四点mayoclinicproceedings

梅奥临床学报澳大利亚和日本学者的联合述评

鲁纹大学vandenberge第一次强化血糖控制研究存在的问题，例如非双盲;主要病种限于心外科患者;转入ICU后每日静脉糖量200-300g以及24小时内即开始PN\EN或混合喂养等非常规治疗，对照组术后病死率是澳大利亚的2倍；病死率如果未经校准可下降42%，这是任何治疗都无法达到的，低血糖的风险等

Atthattime,wechosenottohighlightevenmoresourcesofconcern,suchastheintrinsiclimitationsofsingle-centerstudies,whichmakethemunsuitableforlevelIevidence单中心的研究提供不了一级证据WhatIsaNICE-SUGARforPatientsintheIntensiveCareUnit?相关述评（二）ANUMBEROFSERIOUSLIMITATIONS目前三十五页\总数五十九页\编于十四点否定了强化胰岛素治疗，肯定NICE-SUGARtrialthesecondlargestrandomizedstudysample(toourknowledge)inthehistoryofcriticalcaremedicine,itwouldclearlyprovidelevelIevidencetoguidecliniciansintheirdecisionmakingatthebedside

NICESUGAR研究为临床医生的工作提供了一级证据Thisdetrimentalintensiveinsulintherapy(IIT)mortalityeffectintheNICE-SUGARtrialoccurredinallsubgroups,includingsurgicalpatients.Assuch,whenconsideringadiversepopulationofICUpatients,theIITexpresshassurelycometoitslaststop（强化血糖可以休矣！）.目前三十六页\总数五十九页\编于十四点SeveralquestionswillbeaskedWhydidtheNICE-SUGARtrialshowsuchadifferentoutcomefromthefirstLeuvenstudy?WhyandhowdidIITcauseincreasedmortality?HowshouldwetreathyperglycemiainpatientsintheICU?问题是为何研究结论大相径庭，强化血糖又是如何增加病死率的，今后我们如何治疗ICU内的高血糖？WethinkitisimportanttoemphasizethatthefindingsofNICE-SUGARdonotjustifyneglectingglycemiccontrol

不过需要强调不要因为NICE-SUGAR今后就忽视血糖的控制

WhatIsaNICE-SUGARforPatientsintheIntensiveCareUnit?目前三十七页\总数五十九页\编于十四点Donottreathyperglycemiaunlesstheglucoselevelincreaseshigherthan180mg/dL;whenyoudotreathyperglycemia,aimforatargetbloodglucoseconcentrationbetween144and180mg/dL.UntilastudycanprovidelevelIevidencethatabetterapproachexists,thisshouldremainthestandardofcare

重症患者血糖不高于180mg/dl可不处理，如果一定要控制血糖，目标血糖应该是144-180mg/dl，除非之后出现更好的1级证据，否则NICE-SUGAR研究就是标准方案

WhatIsaNICE-SUGARforPatientsintheIntensiveCareUnit?目前三十八页\总数五十九页\编于十四点相关述评（三）

AnnalsofInternalMedicine《内科学纪事》GlucoseControlintheIntensiveCareUnit:ARollerCoasterRideoraSwingingPendulum?”NICE-SUGAR：过山车还是小钟摆?2June2009|Volume150Issue11|Pages809-811

目前三十九页\总数五十九页\编于十四点Practiceguidelinesforsomeconditionsseemtobeonarollercoaster.Theguidelinesrecommendapractice,butwithinafewyearstheevidencechanges,andthentheyrecommendagainstthepractice.

临床的指南非常像云霄飞车，一会可以，一会不可以Infact,theevidencebasedoeschangerapidly.Astudyof100quantitativesystematicreviewsshowedthattheevidencechangedenoughtoaltertheconclusionsofareviewatamedian5.7yearsafteritspublication证据的变化非常快。一篇文章经过5.7年之后结论就会大相径庭However,theevidencebaseforglucosecontrolinICUpatientsbetterresemblesaswingingpendulumratherthanarollercoaster.

ICU的血糖控制不像云霄飞车，而更像左摇右晃的钟摆2June2009|Volume150Issue11|Pages809-811

目前四十页\总数五十九页\编于十四点2001年的比利时的研究，研究获得的收益连安内分泌专家都非常吃惊，这个时侯钟摆的位置不说大家也知道不少研究都没有能再次证明鲁汶的结论,钟摆的位置现在开始向中间偏了NICE-SUGAR把钟摆推向了强化血糖控制的反面Ibelievethatwemustavoidtightcontrolprotocolsthatcauseincreasedratesofhypoglycemia.一定要避免可能增加低血糖风险的强化血糖控制方案2June2009|Volume150Issue11|Pages809-811

目前四十一页\总数五十九页\编于十四点sweetspot作者认为可能存在一个“sweetspot位点”，既能够避免低血糖的危害又能够严重代谢障碍导致的不良后果。尽管目前还没有证据能够证明它的存在2June2009|Volume150Issue11|Pages809-811

目前四十二页\总数五十九页\编于十四点小结好的ICU医生对指南的接受应该是辨证的血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，现在是“八九不离十（mmol/L）低血糖危害更大，避免低血糖的发生目前四十三页\总数五十九页\编于十四点血糖监测和血糖控制常规测纸片法化验室用血清法监测血糖值初期频繁监测血糖(每30~60min)血糖稳定后定期监测(每4h)控制血糖的方法：持续输注胰岛素和葡萄糖目前四十四页\总数五十九页\编于十四点微量泵持续泵入普通胰岛素基础治疗

生理盐水50ml+胰岛素50u，其含量为1U/ml，使用微量泵泵入,泵入速率1ml/h即1U/h调整方法

入院时同时送检实验室血糖及纸片法血糖测定，明确血糖增高，启动治疗肠外营养

补充胰岛素按常规剂量（1：4~6），再根据患者血糖水平调整比例目前四十五页\总数五十九页\编于十四点血糖控制要求在12～24h内使血糖达到控制目标血糖测定连续3次以上达控制目标,测定频率可改为4h一次起始剂量4～6U/h血糖以每小时4～6mmol/L速度下降如果2h血糖不能满意下降,提示患者对胰岛素敏感性下降,胰岛素剂量宜加倍至10～12U/h若血糖下降速度过快,则根据情况减少胰岛素的泵入初始血糖值>30mmol/L，先皮下注射5u，再静脉泵入目前四十六页\总数五十九页\编于十四点应用肠内营养的患者以营养泵输入肠内营养液，固定输入速度血糖偏高患者可选用适合糖尿病患者的营养剂（果糖，如：瑞代）行CRRT的患者CRRT可影响血糖水平选用无糖配方的置换液CRRT时加强血糖检测，CRRT时每2小时测一次血糖目前四十七页\总数五十九页\编于十四点恢复三餐饮食的患者危重期患者不进食血糖控制较容易,血糖波动较小而患者恢复进食后要加用三餐胰岛素

可以按0.4～1.0U/kg给予胰岛素总量40%～50%作为胰岛素基础量;或者按0.2U/kg胰岛素作为基础量余下50～60%按早、中、晚各1/3,于3餐前以追加剂量的形式输入皮下目前四十八页\总数五十九页\编于十四点Protocol控制方案ManualProtocolComputer-basedInsulinInfusionProtocolefficientlowrateofhypoglycemicepisodes目前四十九页\总数五十九页\编于十四点目前五十页\总数五十九页\编于十四点胰岛素输入方案：

血糖目标80–150mg/dL（4.4~8.3mmol/dl）起始血糖浓度100-150mg/dL（4.4~8.3mmol/dl）1U/h151-200mg/dL（8.3~11mmol/dl）2U/h201-250mg/dL（11~13.7mmol/dl）2Uiv,然后2U/h251-300mg/dL（13.7~16.5mmol/dl）4Uiv,然后2U/h>300mg/dL（>16.5mmol/dl）4Uiv,然后4U/h目前五十一页\总数五十九页\编于十四点 * FootnoteSource: Source如果葡萄糖，肠内或肠外输入速度下降（或全肠外营养要换成肠内），胰岛素输入速度减半

营养支持的患者当治疗ARDS等疾病时，可将氢化可的松每日总量持续静脉泵入

应用皮质类固醇的患者继续之前的胰岛素用法和口服降糖药物用法按调整方案调整胰岛素用量，如果血糖6小时仍未达标或速度超过1