new宫颈癌早期筛查和预防

河南科技大学第一附属医院新区医院郭云鸿河南科技大学临床医学院妇产科学教研室宫颈癌早期筛查和预防目前一页\总数三十三页\编于十五点

香消玉殒

2002年10月20日19时40分，我国优秀的女演员李媛媛因宫颈癌在北京病逝，撇下了她一岁的儿子和心爱的观众。

目前二页\总数三十三页\编于十五点香消玉殒2003年12月30日凌晨2点50分，香港天后级艺人梅艳芳因患宫颈癌并发肝肺功能失调病逝。目前三页\总数三十三页\编于十五点英国娱乐明星古蒂09年3月22日死于宫颈癌，享年27岁目前四页\总数三十三页\编于十五点子宫颈癌全球第二大妇科恶性肿瘤全世界每年500000新发病例和250000死亡病例2012年美国诊断出约12170例浸润性宫颈癌，死亡例数4220例中国每年150000新发病例，占五分之一,80000死亡例数目前五页\总数三十三页\编于十五点拉丁美洲17%发达国家18%亚洲50%非洲15%全世界2000年宫颈癌新发病情况（N=466000）宫颈癌的发病概况目前六页\总数三十三页\编于十五点目前七页\总数三十三页\编于十五点病因----HPV(人乳头瘤病毒）08年10月6日首先公布的诺贝尔医学奖，德国人哈拉尔德·楚尔·豪森获诺贝尔奖。人乳头瘤病毒与宫颈癌的关系的明确，使宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以彻底根除的癌症目前八页\总数三十三页\编于十五点HPV病毒学的基础知识

1.小环状双链DNA病毒2.直径50-55nm目前九页\总数三十三页\编于十五点HPV16L1:主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分L2:次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活HPV的主要致癌基因

E6通过抑制p53而阻断凋亡E7通过抑制pRB使细胞周期失控X目前十页\总数三十三页\编于十五点HPV病毒学的基础知识

目前世界上已发现的110余种HPV,大约35种型别涉及生殖道感染，约20种与肿瘤有关。根据不同型别HPV与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型2种。

危险性型别引起疾病高危型高危型HPV16,18,31,33,35,39,4551,52,56,58,59,68,73,82等

高度子宫颈上皮内瘤样变(CINⅡ、Ⅲ)和宫颈癌低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等

生殖道尤其是阴道下部及肛周皮肤的湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变(CINⅠ)

目前十一页\总数三十三页\编于十五点宫颈湿疣CIN3目前十二页\总数三十三页\编于十五点目前十三页\总数三十三页\编于十五点HPV的感染形态高危型/低危型一过性感染/持续感染目前十四页\总数三十三页\编于十五点HPV的感染与清除30岁以前为性活跃期，HPV感染常见但易于清除。30岁以后HPV感染率下降，原因一是对HPV的获得性免疫，二是HPV暴露相对减少，但感染多为持续性。单一男性伴，HPV感染率不到20％，而有五个以上性伴侣的妇女，则有70％以上的感染风险。HIV感染、霍金氏病以及肾移植后用免疫抑制剂等不利于HPV的清除目前十五页\总数三十三页\编于十五点HPV感染的结局●HPV感染非常普遍●常是“一过性”或称“一过性HPV携带状态”●

90％可以自行清除（6--8个月）低危型HPV－平均时间为8.2个月高危型HPV－平均时间为13.5个月●10％高危型HPV持续性感染●

2-3％HPV感染妇女可能发展为宫颈癌目前十六页\总数三十三页\编于十五点HPV感染的一组数据HPV感染≠宫颈癌及癌前病变CAHSILLSILHPV在美国：＜30岁85%HPV（+）＜25岁90%HPV（+）1000万100万30万1.5万目前十七页\总数三十三页\编于十五点1.HPV感染的高发病率时期在女性开始性活动的性活跃期，随后感染率下降；因为大部分的HPV感染是自限性的。2.癌前病变的发病高峰在HPV感染高峰的若干年之后，并且大大低于HPV的感染率；只有一部分感染HPV的女性发生癌前病变。3.宫颈癌的发生又在癌前病变的若干年之后，出现癌前病变与宫颈癌发病之间有较长的时间间隔。HPV感染、癌前病变及宫颈癌目前十八页\总数三十三页\编于十五点HPV致宫颈癌进展示意图8—12年（100%治愈）2—5年（死亡）正常低度病变高度病变原位癌侵润癌目前十九页\总数三十三页\编于十五点目前二十页\总数三十三页\编于十五点宫颈癌筛查的国际现状国际通用的三阶梯筛查诊断步骤HPV检测宫颈细胞

学检测阴道镜检组织学检查HPV是宫颈癌及癌前病变的主要病因，已列为许多国家宫颈癌及癌前病变常规筛查指标，其分型检测对宫颈癌筛查及治疗意义深远目前二十一页\总数三十三页\编于十五点2013年ACS/ASCCP/ASCP

宫颈癌筛查观点需要识别可能进展为浸润癌的癌前病变

（最大化筛查的益处）

需要避免对一过性HPV感染及其相应良性病变的探查和不必要治疗，因为它们不一定会有恶性进展

（最小化筛查的潜在危害）

目前二十二页\总数三十三页\编于十五点2013年ACS/ASCCP/ASCP

宫颈癌筛查指南人群推荐筛查方法<21岁不筛查21-29岁每三年一次的单独细胞学筛查30-65岁每5年一次的HPV和细胞学联合筛查（优先推荐）每三年一次的单独细胞学筛查（可接受的）>65岁先前有合适的阴性筛查结果后就可以不再筛查目前二十三页\总数三十三页\编于十五点HPV检测指南解读常规的HPV筛查不应该面向30岁以下的女性较年轻的女性会拥有多次重复周期的HPV感染这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢复细胞学变化至正常检测一过性感染的HPV是没有意义的，会给女性带来不必要的焦虑目前二十四页\总数三十三页\编于十五点筛查终止的时间65-70岁妇女，连续3次以上细胞学正常，过去10年无不正常史全子宫切除术后，无高度宫颈病变者因宫颈病变切除全子宫者，治疗后应该持续筛查，间隔可适当延长有CIN2、3和宫颈癌病史者，治疗后应该持续每年筛查至少20年2011NCCN宫颈癌筛查指南目前二十五页\总数三十三页\编于十五点注意<21岁青春期妇女与年轻的成年女性，CIN2，3多数可自然消退，对这些妇女做谨慎、严格的观察随访是恰当的，直接行LEEP是不恰当的2011NCCN宫颈癌筛查指南目前二十六页\总数三十三页\编于十五点宫颈癌的预防---“治未病”“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎”《素问》“消未起之患,治未病之疾,医之于无事之前”孙思邈《千金药方》目前二十七页\总数三十三页\编于十五点HPV疫苗原理：HPV病毒样颗粒具有类似于病毒的良好的抗原性和免疫原性，一般以HPV主要衣壳蛋白L1和次要衣壳蛋白L2为靶抗原。其作用在于诱发机体产生特异性的中和抗体和有效的局部免疫反应，而不含DNA，不会在机体内引发因为接种疫苗而导致的病毒感染，可以达到很好预防HPV感染的效果。目前二十八页\总数三十三页\编于十五点目前二十九页\总数三十三页\编于十五点目前三十页\总数三十三页\编于十五点

2006年,默克公司的HPV6、11、16、18四价疫苗：Gardasil—加卫苗获批上市2009年,葛兰素史克的HPV16、18型二价疫苗：Cervarix---卉妍康获批上市

HPV疫苗可以预防70%的宫颈癌目前三十一页\总数三十三页\编