ICU理想的镇痛药物瑞芬太尼

ICU理想的镇痛药物瑞芬太尼目前一页\总数二十三页\编于十四点目前二页\总数二十三页\编于十四点发展历史1990成功研制德国首次上市1996欧美国家上市用于心脏手术国内首次上市199719982003目前三页\总数二十三页\编于十四点瑞芬太尼产品简介1、超短效1分钟快速起效，持续输注后半衰期3-5分钟，可根据需要快速精确地调整剂量，精确地控制机镇痛强度经血液中非特异性酯酶代谢，代谢产物无活性，持续输注无蓄积，特殊人群首选用药。3、恢复迅速能实现早期拔管、显著缩短机械通气时间和ICU驻留时间与镇静、催眠药物等联合使用时具有协同作用，可降低镇静、催眠药物的用量。对肝肾功能无影响，促进神经功能恢复，便于神经功能评估。【通用名】注射用盐酸瑞芬太尼【商品名】瑞捷®【成份】本品主要成份为盐酸瑞芬太尼【辅料】甘氨酸【性状】本品为白色或类白色冻干疏松块状物【适应症】用于全麻诱导和全麻中维持镇痛【包装】玻璃管制注射剂瓶

1mg5瓶/盒

2mg

5瓶/盒5mg2瓶/盒【贮藏】2-25℃遮光密封保存【有效期】18

个月1、超短效2、无蓄积5、器官保护3、恢复迅速4、协同镇静简要说明书产品特点目前四页\总数二十三页\编于十四点吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位µ，κµµµ起效时间（min）-1-21.3-31最大效应时间（min）203-63-51-2持续时间（min）3-4h25-3025-503-6等效剂量100.10.010.1治疗窗(LD50/ED50)70-9027725211-常用阿片类药物-药效动力学目前五页\总数二十三页\编于十四点吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼血浆蛋白结合率（%）30849370-92a1-酸性蛋白结合率（%）-448470辛醇/水比率（%）1.4810175017.9(pH=7.4)分布容积（L/kg）3.2-3.74.12.90.35常用阿片类药物-药代动力学吗啡曾经是最常用ICU镇痛剂，SCCM指南推荐应用，但是欧洲指南建议，当镇痛剂应用时间超过24小时的情况下，不建议应用吗啡。目前六页\总数二十三页\编于十四点吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼代谢部位肝脏(吗啡-6-葡萄糖醛酸，2倍)肝脏肝脏(去甲舒芬太尼，1/10)血浆酯酶(RBC和组织细胞)排泄部位多在肾脏、7-10%胆道肾脏肾脏、胆汁，原形从尿排泄1-2%肾脏清除率（ml/kg/min）-13.312.72800排泄半衰期（min）120-1802401605-104h持续输注半衰期（min）-260303-5蓄积率-易于胃壁和肺储存，90min后第二次血峰很少很少常用阿片类药物-药代动力学目前七页\总数二十三页\编于十四点非特异性酯酶代谢95%独特的代谢方式GI-90291瑞芬太尼酸结合力为瑞芬太尼的1/800～1/2000,效价仅为1/300~1/4600GI-94219瑞芬太尼5%——Anesthesiology,1991;74:53-63目前八页\总数二十三页\编于十四点持续输注无蓄积瑞芬太尼体内无蓄积，持续输注后半衰期恒定（3-5min），与持续给药

时间无关。

——EganTD,etal.ClinPharmocokiney,1995;29（2）:80-94.芬太尼家族时量相关半衰期与持续输注时间曲线目前九页\总数二十三页\编于十四点特殊人群首选用药＞65岁老年人拟胆碱酯酶缺陷患者肝、肾功能不全患者2-12岁儿童肥胖患者——AnesthAnalg,2002;95:1305-1307.

——EurJAnaesthesiol,2002;19:839-840.代谢过程与患者年龄、体重、肝、肾功能、拟胆碱酯酶活性无关。目前十页\总数二十三页\编于十四点安全用于肝肾功能受损患者瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异1.HokeJFetal.Anesthesiol1997;87:533–41.2.DershwitzMetal.Anesthesiology1996;84:812–20.严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切监测呼吸并根据个人需要滴定瑞芬太尼至所需浓度。目前十一页\总数二十三页\编于十四点MV患者镇痛镇静治疗

2002年，瑞芬太尼被欧州药品管理局批准，用于18岁以上患者机械通气时的镇痛。半衰期长镇静过深经肝脏代谢瑞芬太尼芬太尼+丙泊酚目前十二页\总数二十三页\编于十四点临床应用-临床实例组别样本量(n)方法中位机械通气日中位脱机时间基础组合96瑞芬太尼9ug/kg/h，丙泊酚按需加用3.9基础组短18.9h传统组合109丙泊酚、咪达唑仑联合镇静，必要时用芬太尼或吗啡5.115家医院内/外科ICU,预期短期（2-3天）成人机械通气目前十三页\总数二十三页\编于十四点临床应用瑞芬镇痛组合与传统镇静组相比：

缩短ICU留住日：7.9vs5.9（NS）

前1-3天拔管人数：1.86倍于传统组（95%CI1.11,3.11;P=0.018）

转出ICU人数：1.89倍于传统组（95%CI1.00,3.59;P=0.005）

减少镇静药用量：丙泊酚用量减少20%（P=0.05）

更好的控制镇静和激动的水平：SAS评分改善（P<0.0001）、医护满意度改善（P<0.0001）空白：已拔管

条形：已撤机

黑色：死亡

灰色：未拔管目前十四页\总数二十三页\编于十四点肿瘤术后需行有创机械通气超过24h患者组别例数性别（例）年龄（岁）体重（kg）APACHEII评分GCS评分男女芬太尼组3082264.3±9.368.3±10.920.2±3.813.1±1.9瑞芬太尼组30102066.8±7.867.2±10.821.0±4.912.8±2.3芬太尼0.5μg/kg/h，必要时给予负荷剂量0.7-1.5μg/kg瑞芬太尼3μg/kg/h芬太尼组瑞芬太尼组FPS2分Ramassy2-3分追加剂量0.25μg/kg/h追加剂量1.5μg/kg/h（若镇痛药物不能满足要求，给予丙泊酚镇静）目前十五页\总数二十三页\编于十四点研究结果瑞芬太尼起效快，能迅速达到目标镇痛、镇静效果；瑞芬太尼合并用药少，每日中断药物的情况较少，利于评估病情；瑞芬太尼能缩短机械通气时间及住ICU时间；瑞芬太尼不增加患者的医疗费用。目前十六页\总数二十三页\编于十四点临床应用105例随机分成2组，滴定达镇痛镇静目标（SAS3-4、PI1-2）样本量(n)组别镇痛基础组57瑞芬太尼滴定（0.1-0.15ｕg/kg/min起始，根据需要追加）镇痛，必要时加咪达唑仑镇静镇静基础组48咪达唑仑滴定镇静，必要时用芬太尼或吗啡镇痛目前十七页\总数二十三页\编于十四点临床应用瑞芬镇痛为基础的组合，较镇静为基础组：

显著缩短机械通气期（达53.5h,P=0.033）

显著缩短撤机至拔管过程（达26.6h,P<0.001）

有ICU留住期缩短趋势（达1天）

最佳SAS和PI组间相同瑞芬太尼治疗减少咪达唑仑用量（26%者研究期间无需、使用咪达唑仑总需求量降低）目前十八页\总数二十三页\编于十四点不可与血、血制品经同一路径给药。瑞芬太尼为静脉用药，可静脉点滴、静脉推注或使用微量泵、输液泵、靶控输注泵输注。禁忌椎管内使用，制剂中含甘氨酸，具有神经毒性。——BrJAnaesth,1998;81:881-886

——AnesthAnalg,2000;90:1450-1451——Anesthesiology,1996;84:926-935临床应用-临床使用目前十九页\总数二十三页\编于十四点2013版美国PAD指南推荐用药流程■非创伤性、特殊人群（老人、儿童、肥胖、肝肾功能障碍）ICU机械通气患者瑞捷1支（1mg），加生理盐水至50ml（浓度为20μg/ml）若CPOT＞2或BPS＞4时以0.5μg/(kg∙h)的速率增加瑞捷的用量首剂缓慢推注1.5μg/kg，观察患者反应，持续静脉输注5μg/(kg∙h)当CPOT≤2或BPS≤4时，进行SAS评分每5min进行一次镇痛评分（BPS评分法或CPOT重症监护疼痛观察工具）推荐5-7.5μg/kg/h目前二十页\总数二十三页\编于十四点2013版美国PAD指南推荐用药流程脱机前，逐渐降低瑞芬的用量至3μg/(kg∙h)，脱机后继续维持不小于1小时停药后，病人如有疼痛，则给予其他替代性镇痛药3＜SAS＜4分，每4小时评估一次SAS＜2分，则减少丙泊酚的泵入量SAS评分≥5分静注丙泊酚1mg/kg，并以0.