杨勇呼吸专业临床药师实践内容及案例分析

杨勇呼吸专业临床药师实践内容及案例分析第一页，共55页。

1、CDTM药学服务模式CDTM（CollaborativeDrugTherapyManagement）MTM（MedicationTherapyManagement）pharmaceuticaldiagnosisCognitiveservice第二页，共55页。实施CDTM的流程确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标

明确诊断（医师）药学诊断（药师第三页，共55页。案例12009年8月8日星期六呼吸科电话咨询案例妊娠期3月，因“咳嗽、咯痰”来门诊，初步诊断急性支气管炎。惠非宁说明书提示禁忌无，孕妇、哺乳期妇女慎用。为了稳妥起见，电话问药师，药师认为不能用。第四页，共55页。分析：惠非宁的成分：马来酸氯苯那敏;氢溴酸右美沙芬;盐酸伪麻黄碱。马来酸氯苯那敏：孕妇及哺乳期妇女慎用氢溴酸右美沙芬：妊娠3个月内妇女、有精神病史者及哺乳期妇女禁用；服用单胺氧化酶抑制剂停药不满两周的患者禁用。盐酸伪麻黄碱：孕妇及哺乳期妇女应慎用第五页，共55页。临床药师建议依据：复方成分对妊娠期使用的要求应以每一单一成分为主，其中任何一成分是禁忌，那复方成分将定位禁忌。临床药师建议：不用惠非宁可选用蛇胆陈皮液药品说明书？第六页，共55页。实施CDTM的流程确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标

明确诊断（医师）药学诊断（药师第七页，共55页。临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择第八页，共55页。案例2患者男，36岁，因“发热、气紧5天”于2009年5月29日入院。入院诊断：1、发热、胸腔积液原因待查？2、急性上呼吸道感染第九页，共55页。案例2入院后经抗细菌感染治疗未见好转，结合胸水及相关检查考虑TB。患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行“人工肝”治疗后好转。病例讨论：抗TB方案？第十页，共55页。案例2：硫酸链霉素针0.75gimqd异烟肼片0.3gpoqd盐酸乙胺丁醇片0.75gpoqd左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5gpoqd保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）+注射用硫普罗宁6月3日开始第十一页，共55页。案例2：患者肝功能监测：5月30日：AST48u/L,ALT70u/L6月03日：AST32u/L,ALT48u/L6月07日：AST56u/L,ALT60u/L6月10日：AST59u/L,ALT75u/L6月17日：AST83u/L,ALT103u/L6月22日：AST105u/L,ALT123u/L6月26日：AST75u/L,ALT83u/L6月29日：AST28u/L,ALT33u/L

6月30日：出院第十二页，共55页。

6月3日6月22日6月29日出院第十三页，共55页。实施CDTM的流程确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标

明确诊断（医师）药学诊断（药师第十四页，共55页。

案例3患者，男，77岁，因“发热、胸闷胸痛伴呼吸困难1周”于2009年3月8日入院。入院诊断：1.重症肺炎；2.肾功衰竭；3.高血压病3级极高危；4.冠状动脉粥样硬化心脏病第十五页，共55页。案例33月3～7日：亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星抗感染（铁路系统一家医院）3月8日～11日：美罗培南，莫西沙星，替考拉宁3月11日：患者病情明显好转，全科讨论临床药师建议第十六页，共55页。

03-08血培养查见屎肠球菌，耐药机制为HLAR，药敏试验对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀敏感第十七页，共55页。肾功能监测2009-3-08：Cr302.3umol/L2009-03-10：Cr268.4umol/L2009-03-11：Cr205.3ummol/L2009-03-12：Cr190.9ummol/L2009-03-15：Cr147.6ummol/L2009-03-17：Cr138.2ummol/L2009-03-20：Cr119.9ummol/L2009-03-23：Cr132.4ummol/L2009-03-27：Cr123.6ummol/L（出院）第十八页，共55页。案例4患者男，77岁，因“反复咳嗽、咳痰20+年，心累、气紧2+月，复发加重伴喘息3天”于2009年7月13日入院。诊断：慢支炎急发，肺气肿，肺心病，右心功能不全，心房纤颤完全右束支传导阻滞，心功III---IV级。第十九页，共55页。用药情况7月13日：正常菌群，头孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日：缓慢葡萄球菌（MRS）：替考拉宁200mgqd8月02日：鲍曼不动杆菌：替考拉宁200mgqd＋阿米卡星0.4qd8月9日停用改为：夫西地酸＋美罗培南8月11日：透析治疗8月13日患者死亡第二十页，共55页。备用资料7月13日8月5日7月28日第二十一页，共55页。

第二十二页，共55页。

8月9日第二十三页，共55页。

7月13日7月30日8月9日8月13日第二十四页，共55页。

7月30日8月9日第二十五页，共55页。估算肌酐清除率

EstimationofcreatinineclearancefromSCrlevelHumanbeingscreatinineclearance(mL/min)SCr(mg/dL)SCr(μmol/L)Male(20-100)

FemaleChildren(1-20)第二十六页，共55页。

7月30日8月10日第二十七页，共55页。

7月13日正常菌群：头孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日缓慢葡萄球菌（MRS）：替考拉宁200mgqd8月2日鲍曼不动杆菌：替考拉宁200mgqd＋阿米卡星0.4qd8月9日停用改为：夫西地酸＋美罗培南8月13日患者死亡透析治疗第二十八页，共55页。

医师观点1、药敏支持2、临床有效忽略：药物治疗作用之外效应；药物相互作用临床药师第二十九页，共55页。呼吸专业糖肽类药物使用监测表姓名床号性别年龄体重身高细菌学检查结果：心功能评估：选择药物：万古霉素去甲万古霉素替考拉宁用药监测时间SCrCLBUNBPSaO2推荐剂量剂量频次尿量合并用药药师建议：治疗评价：第三十页，共55页。实施CDTM的流程确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标

明确诊断（医师）药学诊断（药师第三十一页，共55页。第三十二页，共55页。第三十三页，共55页。第三十四页，共55页。

2、工作流程及相关记录第三十五页，共55页。（1）工作流程以支气管哮喘合并肺部感染患者为例第一步：了解患者过去用药情况掌握药物食物过敏史（自己问或和医生一起）第三十六页，共55页。

第二步：治疗方案确定后教会患者正确使用气雾剂和准纳器第三步：药学查房，了解患者支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物使用情况第三十七页，共55页。

第四步：适时向临床医师提出调整意见（适时的度，全科讨论）第五步：患者出院用药教育（减量、停药、评价、门诊随访时间）第三十八页，共55页。

工作记录分三个层次：查房记录本—临床药师病房工作记录—药历（平时工作量）（提供合理用药建议）（复杂病例，教学）第三十九页，共55页。第四十页，共55页。第四十一页，共55页。第四十二页，共55页。

药物咨询日志

日期姓名性别年龄职业初诊复诊咨询内容解决办法备注第四十三页，共55页。四川省医学科学院·四川省人民医院药师咨询单姓名性别年龄初诊/复诊咨询内容：药师建议：

咨询药师签名：年月日注明：药师仅提供药物使用相关信息和调整建议，疾病的诊断和处方的开具请咨询相关专业临床医师。第四十四页，共55页。

3、临床药学氛围建设第四十五页，共55页。学员参加每周1次的专题讨论和答疑第四十六页，共55页。学员参加每周1次的专题讨论和答疑第四十七页，共55页。临床药师参加社区药物咨询活动