上海市临检中心 形态学课件 胸腹水及其它体液形态学检查 -周道银

胸腹水及其它体液形态学检查周道银上海第二军医大学长海医院内容一：一、体液细胞形态学检查概述二、浆膜腔积液常规形态学检查（胸水、腹水、心包腔积液）三、胸水、腹水、心包积液间皮细胞、巨噬细胞和浆细胞的形态鉴别（瑞吉染色）四、脑脊液常规形态学检查五、粪便常规形态学检查六、支气管肺泡灌洗液形态学检查内容二：病例讨论一、体液细胞形态学检查概述•

体液细胞形态学检查：是指除血液以外的各种体液，如胸水、腹水、心包液、关节液、脑脊液、支气管肺泡灌洗液等，在完成一般性常规检验的基础上，将沉渣制成涂片，经瑞吉染色后，在显微镜下进行细胞形态学观察，作出检验诊断（报告细胞分类、肿瘤细胞、狼疮细胞、噬菌细胞、真菌、寄生虫和结晶等）。该检查是集基础理论、实验方法、涂片染色、临床知识、实践经验于一体的综合技术；可称为体液常规细胞形态学检查。其目的是提高检验质量，提升常规检验应用价值。•

检验诊断报告具有参考诊断、鉴别诊断、确定诊断价值。形

态

学

核

心

价

值•

形态学检验是检验学科最基本的技能，是临床实验室诊断最简便、最特异和最经济实用的常规检验方法(李艳、丛玉隆.《加强形态学临床检验专家座谈会纪要》，中华检验医学杂志2005，28(2),147

)•

形态学检验是某些疾病诊断的“金指标”，是判断疾病疗效和预后的重要依据。（丛玉隆、秦小玲.《既要发展现代技术

也要继承经典方法》,中华检验医学杂志2005,28(2),129

）•

形态学检验是常规检验的重要内容，但由于自动化仪器的应用，检验人员，尤其是青年技术人员的形态学技能越渐弱化，现在特别需要加强形态学人才培养，使这一对某些疾病具有重要诊断价值的经典技术传承光大。体液形态学检查的法规依据·《医学实验室质量和能力专用要求》

（GB/T

22576-2008/ISO15189:2007）·《医疗机构临床实验室管理办法》

(卫生部

卫医发〔2006〕73号)·《医疗机构临床检验项目目录》（卫生部

卫医发［2007］180号）•胸腹水常规检查包括外观、比重、粘蛋白定性、细胞计数、细胞分类•胸腹水细胞学检查

包括浓缩查肿瘤细胞•各种穿刺液及分泌物细胞学检查

包括嗜酸、肥大细胞、肿瘤细胞等·《全国临床检验操作规程》（卫生部

第三版

P315-317）•胸腹水常规检查及分类:穿刺液应在抽出后立即离心，用沉淀物涂片3-5张，以瑞氏或瑞氏-吉姆萨复合染色法进行分类，同时用多张涂片寻找肿瘤细胞也甚有效。体液检验能否筛查肿瘤细胞《全国临床检验操作规程》第3版：P313脑脊液染色分类:进行瑞氏染色后油镜分类，如见有不能分类的细胞，应请示上级主管，并另行描述报告，如脑膜白血病或肿瘤细胞等。P316浆膜腔积液检查：穿刺液用沉淀物涂片3~5张，以瑞氏或瑞氏-吉姆萨复合染色法进行分类，同时用多张涂片寻找肿瘤细胞也甚有效。P324-329阴道脱落细胞检查：细胞学诊断报告方式有巴氏五级分类。P330胃液显微镜检查：包括红细胞、白细胞、上皮细胞、癌细胞。P331痰液显微镜检查：包括红细胞、白细胞、上皮细胞、真菌孢子、心力衰竭细胞、癌细胞等。P304粪便显微镜检查：包括白细胞、红细胞、巨噬细胞、肠粘膜上皮细胞、肿瘤细胞等。P277肺泡灌洗液检查：可发现呼吸道原发性或继发性恶性肿瘤，包括周围性肺癌，弥漫性肺恶性肿瘤（如支气管肺泡癌）、小细胞肺癌等。《临床检验基础》第3版ISO

15189：5.5.1优先使用在公认/权威教科书，经同行评议的书刊或杂志，或国际、国家或区域的指南中发表的程序。体液标本种类胸液、腹液、心包液、脑脊液、痰液、胃液、十二指肠液、胆囊液、胰液、羊水、精液、前列腺液、泪液、唾液、耳道分泌物、鼻腔分泌物、乳腺分泌物、阴道分泌物、尿道分泌物、肿块/囊肿液、脓肿液、引流液、关节腔积液、阴囊积液、肺泡灌洗液、腹膜透析液、胸腔冲洗液、腹/盆腔冲洗液、尿液、粪便等三十余种。体液常规形态学检验内容

细胞形态学细胞计数细胞形态及分类

病原生物及其它形态学真菌、细菌、寄生虫、结晶等

理化检验CLINICAL

LABORATORYSCIENCETheBasicsandRoutine

Techniques

(5/E2012)MARY

LOUISE

TURGEON主译：彭明婷

申子瑜

脑脊液、浆膜腔积液常规检查内容外观化学分析（蛋白、糖）红、白细胞计数形态学检查及细胞分类（瑞氏染色、异常细胞）微生物革兰染色及培养二、浆膜腔积液常规形态学检查（胸水、腹水、心包腔积液）浆膜腔积液常规形态学检查内容1.颜色、透明度、蛋白定性、细胞总数计数、有核细胞计数、细胞分类。2.形态学及细胞计数、分类检查借助显微镜完成：细胞总数计数、有核细胞计数细胞分类、形态学观察浆膜腔积液细胞成份·细胞成份：上皮源肿瘤细胞：如癌细胞上皮源非肿瘤细胞：如间皮细胞造血淋巴组织肿瘤细胞：如淋巴瘤细胞、白血病细胞造血淋巴组织非肿瘤细胞：如中性、淋巴、巨噬细胞其它：如细菌、真菌、寄生虫、结晶腹水

嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞胸水

淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞胸水涂片

间皮细胞（红色箭头所示）、淋巴细胞、巨噬细胞腹水癌细胞浆膜腔积液标本采集浆膜腔积液标本由穿刺术采集第一管细菌学检查，必须留于无菌试管第二管化学及免疫学检查（宜用肝素抗凝）第三管常规检查（宜用EDTA-Na2

抗凝）第四管不加任何抗凝剂，以观察有无凝集现象。标本收集后必须立即送检，以防细胞变性、出现凝块或细胞破坏溶解。推片法制作涂片•

其方法是将离心后标本弃上清液,留约0.05ml沉渣，取5-8µl,置于清洁玻片的右侧端,用一推玻片压在沉渣上,形成25〜30度角,迅速向另一侧推进,制成涂片。•

每份标本推6张涂片：2张有尾薄片、2张有尾厚片、2张无尾厚片。•

有核细胞浓集（离心后沉渣量）和制作涂片是提高恶性细胞检出率最关键的操作技术有尾薄片x2有尾厚片x2无尾厚片x2备用涂片开展其他染色,如抗酸、化学和免疫化学染色等涂片染色与镜检•

瑞吉染色:细胞形态染色鲜艳、结构清晰,便于良恶性细胞的辨认和鉴定•

每例标本至少观察2份涂片•

先用低倍镜扫描全片,寻找可疑细胞•

再用油浸镜鉴定细胞性质•

恶性细胞易分布于无尾片的尾部有核细胞分类及异常细胞报告低倍镜扫描2份涂片后，选择细胞分布均匀处，计数100-200个有核细胞,按各占百分比报告。如中性粒细胞60%,淋巴细胞25%,巨噬细胞10%,嗜酸性粒细胞5%。同时报告其它异常形态，如恶性细胞、狼疮细胞等。报告多核、单核细胞的直接分类法不符合卫生部《全国临床检验操作规程》要求。恶性肿瘤细胞的典型形态胞体、胞质、胞核的形态特征，简要概括为

“三大三千”三

大胞

体

大胞

核

大核

仁

大三

千形态千姿百态胞质千变万化胞核千奇百怪典型恶性肿瘤细胞病例占所有查见恶性细胞病例的80%以上胸水癌细胞胸水

癌细胞胸水

癌细胞心包积液

癌细胞腹水涂片

什么细胞？腹水涂片

箭头所指什么细胞？胸水涂片

什么细胞？胸水涂片

箭头所指什么细胞？恶性肿瘤细胞的不典型形态•

不典型形态是指浆膜腔积液中的低分化、未分化的各类型小恶性肿瘤细胞，与组织学的低分化、未分化不是同一概念。•

恶性细胞特点：体积小，约10-30μ

m左右；形态核形多样；核质比增高；核染色质粗密不均，或细致均匀，易见核仁。细胞分布可单个散在，也可与巨噬细胞、间皮细胞混合成簇。排列可呈疏松成群、聚集成团，腺腔样、桑椹样、链状、脊椎骨样排列。此类细胞与间皮细胞、巨噬细胞大小相似，容易误认、较难以区别。此是形态学技术难点，应高度重视。•

不典型恶性肿瘤细胞病例约占所有查见恶性细胞病例的10%-15%。211胸水

1癌细胞

2巨噬细胞腹水

癌细胞

巨噬细胞

嗜酸性粒细胞心包积液

癌细胞

疏松成群排列胸水

癌细胞

疏松成群排列胸水

癌细胞

疏松成群胸水

癌细胞

脊椎骨样排列小

结•

胸腹水查肿瘤细胞是卫生部制定的《医疗机构临床检验项目目录》中规定的检验项目•

胸腹水检查细胞分类，报告多核、单核细胞的直接分类法不符合卫生部《全国临床检验操作规程》要求。•

有核细胞浓集（离心后沉渣量）和制作涂片是提高恶性细胞检出率最关键的操作技术三、胸水、腹水、心包积液间皮细胞、巨噬细胞和浆细胞的形态鉴别（瑞吉染色）间皮细胞形态特点•

体积：约15-30µm或以上•

形状：呈圆、椭圆形，有时可见胞质突起•

胞核：呈圆、居中或稍偏位，有时可见核周晕•

核染色质：细致颗粒状，分布较均匀•

核仁：可见1-2µm，或不见•

胞质：中量、着色呈淡蓝－深蓝、天蓝、灰蓝－深灰蓝。胸水

间皮、巨噬细胞、淋巴细胞胸水

间皮细胞胸水

巨噬细胞、间皮细胞胸水

巨噬细胞、间皮细胞胸水

巨噬细胞、间皮细胞胸水

巨噬细胞、间皮细胞胸水

巨噬细胞、间皮细胞巨噬细胞形态特点•

体积：约15-30µm或以上•

形状：多见不规则、也见圆或类圆形•

胞核：位于胞质一侧或偏位，呈肾、花生、蚕豆、香蕉形，也可呈圆、类圆形;有时可见双核或多核•

核染色质：粗糙、疏松、网状、粗细均匀不一•

核仁：不见或偶见•

胞质：大量、着淡蓝、灰蓝、灰红、可见空泡、颗粒或吞噬的异物腹水

巨噬细胞腹水

巨噬细胞胸水

巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞胸水

巨噬细胞、间皮细胞浆细胞形态特点•

体积：约10-30µm。骨髓瘤细胞约10-40µm•

形状：呈圆、椭圆或类圆形，有时可见胞质突起•

胞核：偏位，呈圆形、椭圆形。骨髓瘤细胞易见双核或多核•

核染色质：粗糙、致密、结块、粗细均匀不一、有的呈车轮状•

核仁：不见;骨髓瘤细胞易见核仁•

胞质：着淡蓝、深蓝、灰蓝、灰红或油画蓝等,有时近核处可见淡染。骨髓瘤细胞常见胞质突起腹水

浆细胞腹水

浆细胞腹水浆细胞胸水淋巴细胞、浆细胞胸水、腹水、心包积液涂片间皮细胞、巨噬细胞、浆细胞形态鉴别要点（瑞吉染色）间皮细胞形态巨噬细胞浆细胞体

积形

状15-30µm及以上15-30µm及以上10-30µm圆、椭圆形不规则多见、也见圆或类圆形圆、椭圆形胞

核圆、居中或稍偏位位于胞质一侧或偏位，肾、花生、蚕豆、香蕉形，也呈圆、类圆形圆、椭圆、偏位骨髓瘤细胞可见双核或三核核染色质

细致的颗粒状均匀分布粗糙、疏松、网状、粗细均匀不一粗糙、致密、结块、粗细均匀不一、有的呈车轮状核

仁胞

质可见1-2µm，或不见不见或偶见不见、骨髓瘤细胞易见较丰富、淡蓝、天蓝、深

丰富、淡蓝、灰蓝、灰蓝、淡蓝、深蓝、灰蓝、灰红、油画兰等，骨髓瘤细胞常见胞质突起红、可见空泡、颗粒或吞噬的异物深灰篮四、脑脊液常规形态学检查脑脊液来源去路

存在于脑室及蛛网膜下腔的无色透明液体，循环于脑和脊髓表面。

正常脑脊液容量：成人120-180

ml；新生儿10-60

ml。

70%由脑室脉络丛主动分泌和超滤作用产生，其余由脑室的室管膜和蛛网膜下腔产生，通过蛛网膜绒毛吸收返回静脉。脑脊液主要功能

保护脑组织

调节颅内压

提供营养物质并运出代谢产物

调节碱储量，保持PH稳定(7.31-7.34)

参与神经内分泌调节病理情况下,量和成份发生改变。脑脊液常规形态学检查内容（全国临床检验操作规程

第３版P312）标本处理一般性状(颜色、透明度）蛋白定性有形成分检查细胞总数、白细胞计数（106

/L

成人0-8;儿童0-15;新生儿0-30）细胞分类：直接分类（单个核细胞、多个核细胞）染色分类（瑞氏染色，N、L、M、白血病细胞及肿瘤细胞）参考值

：

成人

N0-6%;L

40-80%;M

15-45%新生儿N0-8%;L

5-35%

;M

50-90%细菌直接涂片真菌检查标本采集与处理采集

第一管：细菌培养（无菌试管）第二管：化学或免疫学检查第三管：一般性状检查和显微镜检查每管收集脑脊液量1-2ml处理

及时送检（1小时内)，立即检验,防止细胞破坏、糖份分解、病原菌破坏；避免凝固，必要时加入EDTA盐抗凝。脑脊液细胞成分（瑞吉染色分类）淋巴系细胞---小淋巴细胞、转化型淋巴细胞、NK细胞、浆细胞。单核-吞噬细胞---单核细胞、激活型单核细胞、吞噬细胞。多形核白细胞----中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞。肿瘤细胞----实体瘤细胞、白血病细胞。其他---真菌、细菌、寄生虫、结晶等。脑脊液细胞成分变化与相关疾病化脓性脑膜炎：中性粒细胞增高CSF涂片中性粒细胞增高

瑞吉染色结核性脑膜炎：初期中性粒细胞增高随后淋巴细胞为主CSF涂片

中性粒细胞增高

瑞吉染色

CSF涂片

淋巴细胞增高

瑞吉染色病毒性脑炎：淋巴细胞为主CSF涂片

转化型淋巴细胞增高

瑞吉染色隐球菌脑膜炎：湿片直接镜检可见真菌瑞吉染色隐球菌呈紫红色，边缘放射状，荚膜不易着色CSF涂片

隐球菌

直接涂片CSF涂片

隐球菌

瑞吉染色隐球菌脑膜炎：墨汁染色阳性，可见隐球菌CSF涂片

隐球菌

墨汁染色寄生虫感染：嗜酸性粒细胞增高CSF涂片

嗜酸性粒细胞增高

瑞吉染色蛛网膜下腔出血脑脊液呈血性，大量红细胞，中性粒细胞增高，可见吞噬细胞。陈旧性出血可见棘形红细胞。CSF涂片

巨噬细胞

中性粒细胞

瑞吉染色脑脊液检出恶性肿瘤细胞具有诊断价值实体瘤细胞和白血病细胞阳性率为

15%-40%转移性肿瘤高于原发性肿瘤CSF涂片癌细胞

瑞吉染色上海长海医院体液常规细胞形态学检查姓名：吴某科别：呼吸标本：脑脊液

收到日期：2009.7.27性别：女年龄：65岁床号：25床

临床诊断：肺癌住院号：504380送检者：王娜检验编号：20090868脑脊液常规细胞形态学检验：颜色：无色透明度：透明蛋白定性：弱阳性

（±）细胞总数：40×106

/L

有核细胞数：10×106

/L有核细胞分类：单个核：70%、多核：30%脑脊液涂片经瑞吉染色镜检：查见癌细胞癌细胞（瑞吉染色×1000）报

告

者：报告日期：2009.7.28五、粪便常规形态学检查粪便显微镜形态学检查•

细胞：红细胞、白细胞、吞噬细胞、肿瘤细胞•

病原生物及其它：寄生虫、细菌、真菌、结晶等•

当常规镜检发现可疑细胞或寄生虫（尤其原虫）时，涂片应作相应的染色如瑞吉、革兰、碘液、铁苏朩素染色等，仔细鉴定形态以提高阳性检出率。受精蛔虫卵未受精蛔虫卵粪便粪类圆线虫支气管肺泡灌洗液粪类圆线虫粪类圆线虫（杆状蚴）：体壁透明，头端钝圆，虫体肥胖，尾部尖锐无分叉，虫体长约180-230μm，宽约15μm，其咽管长度约为虫体长的1/4~1/5。粪类圆线虫感染人体后可寄居于人的肠道引起相应的症状。当患者抵抗力低下，粪类圆线虫迅速繁殖，通过小血管、淋巴管移行到肺部出现呼吸道症状。幼虫在肺脏移行时．可引起过敏性肺炎和哮喘，表现为发热、咳嗽、咯痰等。粪便检出嗜酸性粒细胞患者男，慢性肠炎，季节性加重，

粘液便，红细胞4-6个/高倍视野，白细胞20-30个

/高倍视野，涂片瑞吉染色查见嗜酸细胞增多，最后诊断过敏性肠炎粪便涂片只有瑞吉染色才能检出嗜酸细胞粪便检出癌细胞患者，因腹痛、脓血便住院。粪常规，粘液血便，红细胞满视野/HP，白细胞50-60/HP，见吞噬细胞和异常细胞，涂片瑞吉染色镜检：查见可疑恶性细胞。纤维肠镜见结肠有一3.3×4.1cm新生物，活检病理诊断结肠腺癌。粪便癌细胞（瑞吉染色X1000）肠镜活检

免疫组化

CA242+（200倍）六、支气管肺泡灌洗液形态学检查概

述••2002年中华医学会呼吸病学分会制定出《支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范（草案）》。从标本采集、细胞计数、涂片制备及染色，有核细胞分类到T细胞亚群检测等方面均作出了详细的操作说明。支气管肺泡灌洗液（BALF）检查目前卫生部还未列入医疗机构临床检验项目目录，但纤支镜应用的医院越来越多，临床对检验科开展BALF检查的要求越加迫切。BALF的实验室检查已成为检验科的常规检验项目。•检验技术人员怎样做好BALF

检验，尤其是如何识别BALF中的纤毛柱状上皮细胞，肿瘤细胞，巨噬细胞，卡氏肺孢子菌等，保证BALF细胞形态学检验诊断的准确和及时有效，是检验技术人员亟待解决的问题。支气管肺泡灌洗液检查（BALF）•

部位：中叶、舌叶或病变相应肺段•

每次20-50ml盐水，共100-250ml•

负压50-100

mmHg，回收40-60%•

细胞总数：90-260×106/L•

分类：肺泡巨噬细胞

0.93±0.03淋巴细胞

0.07±0.01N和E均

＜0.01•

T细胞亚群：总T细胞（CD3+）0.7T辅助细胞（CD4+）0.5T抑制细胞（CD8+）0.3CD

+

/

CD

+

为1.5-1.848•

其他检查：病原体、细胞学、免疫球蛋白、表面活性物质、肿瘤标志物等多种内容。健康成年人BALF细胞总数及细胞分类统计American

ThoracicSociety

DocumentsAn

OfficialAmerican

Thoracic

SocietyClinical

PracticeGuideline:

The

Clinical

Utilityof

Bronchoalveolar

Lavage

Cellular

Analysis

in

Interstitial

LungDiseaseThis

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an

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supplement,

whichisaccessible

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thisissue’s

table

of

contents

atAmJRespir

CritCareMedVol185,

Iss.9,pp

1004–1014,

May

1,2012Copyrightª

2012

by

the

American

Thoracic

SocietyDOI:10.1164/rccm.201202-0320STInternet

address:

支气管肺泡灌洗液细胞成分·细胞成份：上皮源肿瘤细胞：如癌细胞上皮源非肿瘤细胞：如纤毛柱状上皮造血淋巴组织肿瘤细胞：如淋巴瘤细胞、白血病细胞造血淋巴组织非肿瘤细胞：如中性、淋巴、巨噬细胞其它：如细菌、真菌、寄生虫、结晶•

BALF细胞比例异常与常见肺疾病巨噬细胞纤毛柱状上皮BALFBALF

尘细胞、巨噬细胞BALF

含铁血黄素染色阳性BALF

含铁血黄素细胞、巨噬细胞（瑞吉染色×1000）（特发性肺含铁血黄素沉着症）BALF淋巴细胞•

淋巴细胞增多,见于结节病、外源性过敏性肺泡炎、结核、金属（铍）中毒、药物、机会性感染、HIV等。BALF淋巴细胞增多BALF淋巴细胞增多BALF中性粒细胞•

中性粒细胞增多

，见于纤维化性肺泡炎、风湿性疾病伴肺纤维化、感染、ARDS等。BALF

中性粒细胞增多BALF

中性粒细胞增多BALF嗜酸性粒细胞•

嗜酸粒细胞增高，见于嗜酸粒细胞性肺病、寄生虫、哮喘、药物、真菌感染等。BALF

嗜酸性粒细胞增多（特发性嗜酸性粒细胞增多综合征）BALF

嗜酸性粒细胞增多（嗜酸粒细胞性肺炎）BALF

细菌和真菌•

BALF中见细菌、真菌是诊断细菌、真菌感染的直接证据。BALF

真菌BALF

细菌（肺曲菌病）（细菌性肺炎）BALF癌细胞

肺癌a，b，c支气管肺泡灌洗液镜下查见肺吸虫虫卵d，e肺泡灌洗液经瑞-吉染色后镜下可见嗜酸性粒细胞BALF检查的应用价值•

对弥漫性间质性肺疾病具有参考诊断价值，如特发性肺纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉积症、风湿性疾病伴肺纤维化，Lagerhans组织细胞增生症等。•

对嗜酸细胞性肺疾病具有提示性诊断价值，如嗜酸性综合征、单纯型肺嗜酸粒细胞增多症、慢性或迁延型嗜酸粒细胞增多症、热带型肺嗜酸性粒细胞增多症、哮喘型肺嗜酸粒细胞增多症、过敏性肉芽肿性血管炎、嗜酸粒细胞过多综合症、肺嗜酸粒细胞肉芽肿等。•

对肺癌及转移癌具有重要的诊断价值。有时可为肺癌手术治疗争取时间。•

对某些寄生虫、真菌感染具有重要的诊断价值，如肺吸虫感染、卡氏肺孢子菌肺炎、组织胞浆菌病。•

其他：特发性肺含铁血黄素沉着症，肺-肾出血综合征等，具有参考诊断价值。病例讨论病例1胸腔积液检出癌细胞患者男，41岁，咳嗽，胸痛，胸闷。右下胸部及右肩部疼痛。胸部CT示右肺高密度影，考虑炎性病变，左下肺结节影，右侧胸腔积液。消炎治疗病情无明显好转。癌胚抗原：21.8ng/ml,CA125：49.2u/ml,

CA199：271.3u/ml,Cy21-1：11.05ng/ml

，甲胎蛋白正常。胸水常规细胞形态学查见癌细胞。病理:右侧壁层胸膜活检组织内见异型腺体呈管状及团块状浸润生长。最后诊断:右侧恶性胸腔积液

右肺腺癌胸水查见癌细胞病例1讨论•

在癌细胞中，由于合成糖链的糖基转移酶部分缺失、增加或(和)异常酶的出现。合成糖链在癌组织中大量产生增高。多项研究证实CA-199、CA-125等糖链蛋白除对胰腺癌、卵巢癌患者有诊断价值外，在肺癌、肝癌等患者的血清中的含量也明显升高。病例2胸水检出骨髓瘤细胞病例2

患者倪某，男，82岁肾功能不全伴胸水胸水常规（20130162）：黄色

微浊蛋白

阳性（+）细胞总数：1120×106/L有核细胞数：300×106/L细胞分类：中性粒细胞2%淋巴细胞40%巨噬细胞18%骨髓瘤细胞40%•

临床最后诊断：多发性骨髓瘤病例2

胸水涂片

骨髓瘤细胞双核、三核；淋巴细胞病例3心包积液检出淋巴瘤细胞患者男，63岁，全身乏力伴恶心2

月，B超示心包积液。积液涂片瑞吉染色，淋巴瘤细胞50%，全片观察易见双核、多核淋巴瘤细胞及分裂象。流式细胞免疫表型提示B淋巴细胞增殖性疾病。心包积液涂片淋巴瘤细胞病例4关节腔积液检出核异质细胞患者女，22岁，右膝关节反复肿胀伴活动受限两年。右下肢跛行，右膝肿胀明显，右膝关节内侧压痛，皮温正常，右膝麦氏试验（+），浮膑试验（+），被动屈伸关节髌上囊体表部，可有滑动结节感。MRI示：右膝积液形成，关节腔内混杂结节样信号形成。行右膝关节镜下探查+膝关节清理术，术中见关节腔内呈弥漫性暗红色杂草样严重增生、充血。最后诊断：右膝色素沉着绒毛结节滑膜炎。病例4

关节腔积液检出核异质细胞关节腔积液常规细胞形态学检查：血性，浑浊，蛋白+++，细胞总数18000×106/L，有核细胞数：200×106/L，中性粒细胞9%，淋巴细胞80%，巨噬细胞11%。全片观察，查见核异质细胞。该细胞体积12-20

μm,形态呈圆、类圆或不规则，胞质淡灰红至灰蓝色，无胞质颗粒，可见胞质突起。胞核10-15

μm，呈圆、椭圆或不规则，有的可见核仁。个别细胞可达30μm

，形态异型。涂片铁染色可见含铁血黄素细胞。关节腔积液：核异质细胞

，瑞吉染色，×400关节腔积液：含铁血黄素细胞，普鲁士蓝染色，瑞吉复染，×400病例4讨论•

色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented

vilion—odular

synovitis，PVNS)是一种少见且原因不明的滑膜增殖性疾病，介于炎症和肿瘤之间。好发于青壮年，高峰年龄在30-40岁，分局限型和弥漫型两种。•

病因不明，一般认为与外伤、肿瘤、感染有关。多为单一关节受累，膝关节为最多(约占80％)。•

临床表现主要为关节的肿胀，滑膜肥厚，形成大小不等结节，类肿瘤样病变，无明显压痛，弥散型可见局部浸润性增生，骨侵蚀和关节破坏。病例4讨论•

病理表现为滑膜肥厚，呈乳头状绒毛突起，局部形成肉芽肿结节，有丰富的血管和大量的含铁血黄素沉着。该病有明显的侵袭性和复发性，增殖的绒毛结节可侵犯关节囊，并通过关节软骨、骨与关节交界部或沿韧带附着部侵犯骨组织，手术切除复发率为40％-50％，也有恶变和远处转移的报道。病例4讨论•

关节穿刺液呈暗红色或棕红色，有助于诊断。本例患者关节腔积液为典型血性，查见核异质细胞，符合其介于炎症和肿瘤之间的特性，通过普鲁士蓝染色，查见大量含铁血黄素细胞，也为该病的诊断提供了依据。•

本病主要治疗包括手术和放疗。术中彻底清除病变组织是保证疗效、保持关节功能的关键，合并骨质损害者，需采用搔刮及植骨术。弥漫型病例主张病灶切除并放疗，但仍易复发，故应需密切随访。病例5腹水查见癌细胞患者男，69岁，丙肝肝硬化入院，乏力、纳差、皮肤黄染20余天，左侧锁骨上及右侧颈前淋巴结肿大。总胆红素

72umol/L、直接胆红素42

umol/L、间接胆红素30

umol/L、ALT88U/L，血CA199>1200U/ml。CT示腹盆腔积液、全身多发淋巴结转移，两侧肾上腺转移、全身多发骨转移，恶性淋巴瘤待排。腹水常规形态学：查见癌细胞。左颈部淋巴结活检，病理提示转移性恶性肿瘤，倾向低分化腺癌。最后诊断：胰腺癌伴全身多发转移（淋巴结、骨、肾上腺）腹水涂片

癌细胞腹水涂片

癌细胞病例6腹水检出癌细胞患者女，54岁，腹痛待查入院，反复腹痛，腹胀2月。腹部及妇科彩超示盆腔及左上腹多发占位，倾向恶性，大量腹水

。上腹部CT平扫+增强考虑腹腔转移伴肝脏包膜侵犯可能大。PET-CT提示考虑卵巢癌可能，盆腔种植转移，肝右叶受侵犯，盆腹腔积液。腹水常规细胞形态学检查发现癌细胞，聚集成团。

最后诊断为卵巢癌。腹水涂片

癌细胞聚集成团腹水涂片

癌细胞聚集成团病例7

胸水查见癌细胞伴嗜酸、嗜碱性粒细胞增高•

患者男，69岁，咳嗽伴气喘10天。当地医院行胸部CT检查示：右上肺占位，右侧胸腔积液。血CA125

141.1U/ml，血CA153

87.1U/ml，细胞角蛋白19片段

3.28ng/m。•

胸水常规：血性、浑浊、蛋白+，细胞总数47000X106/L，有核细胞数

3100X106/L；N2%、L60%、M8%、E20%、B10%，查见癌细胞，聚集成团。•

CT引导下经皮肺穿刺活检，病理诊断肺腺癌。胸水涂片

癌细胞伴嗜酸、嗜碱粒细胞增高胸水涂片

癌细胞聚集成团病例7讨论•

胸腔积液中嗜酸性粒细胞≥10%，称嗜酸性粒细胞增多性胸腔积液（EPE）,嗜碱性粒细胞≥5%为嗜碱性粒细胞增多性胸腔积液，前者多见于气胸、肺嗜酸性粒细胞侵润症、恶性肿瘤、肺梗死、反复穿刺、肺炎、结核、寄生虫感染和过敏性疾病。后者多见于恶性积液、手术后积液、特发性积液、药物过敏、寄生虫感染及创伤等。•

癌细胞伴嗜酸、嗜碱性粒细胞同时增高的病例少见

。病例8脑脊液检出真菌病例4患者：库某

，女

，37岁。CSF常规：白色，微浊，蛋白定性++。细胞总数130×106

/L，有核细胞数68×106/L，涂片易见真菌。墨汁染色查见新型隐球菌。最后诊断：中枢神经系统隐球菌病CSF涂片

查见真菌墨汁染色

查见新型隐球菌病例9脑脊液检出淋巴瘤细胞病例5

患者吴某

男

74岁脑脊液样本编号：20111333CSF常规：黄色

浑浊蛋白定性＋＋＋细胞总数16000×106∕L有核细胞10000×106∕L查见淋巴瘤细胞90%临床最后诊断：NHL病例9

脑脊液

淋巴瘤细胞病例10

BALF检出卡氏肺孢子菌及淋巴瘤细胞•

患者陆某女、36岁，确诊非霍奇金淋巴瘤5个月，反复发热12天入院。患者缘于2013年7月初下腹部剧痛起病，无发热、盗汗，当地医院腹部CT示小肠占位，遂于7月26日全麻下行部分小肠切除术，术后病理及免疫组化明确诊断NHL。术后行正规化疗5个疗程，近日（第5疗程期间）出现发热，体温波动于39℃-40.3℃。胸部CT示双肺间质性改变，与前片比较呈进行加重。•

下面将1个月内三次从患者BALF中检出卡氏肺孢子菌及淋巴瘤细胞和相应时间的胸部CT提示的病情变化报告如下。患者陆某，2013.12.25

BALF检查结果（第一次）：无色、微浊、蛋白+，细胞总数

220×106

/L、有核细胞数130×106

/L，分类：N1%、L24%、M75%，查见卡氏肺孢子菌。胸部CT（2013-12-27）患者陆某，2014.1.10

BALF检查结果（第二次）

：浅粉、浑浊、蛋白+，细胞总数2240×106

/L、有核细胞数320×106

/L，分类：N15%、L50%、M34%、纤毛柱状上皮1%，查见卡氏肺孢子菌（大量）、全片观察可见淋巴瘤细胞。BALF涂片

卡氏肺孢子菌

滋养体（瑞吉染色×1000）BALF涂片

卡氏肺孢子菌

滋养体（瑞吉染色×1000）BALF涂片

卡氏肺孢子菌

滋养体（瑞吉染色×1000）BALF

淋巴瘤细胞胸部CT（2014-1-6）胸部CT（2014-1-14）患者陆某，2014.1.22

BALF检查结果（第三次）

：灰白、微浊、蛋白+，细胞总数

800×106

/L、有核细胞数450×106

/L。分类：N6%、L28%、M65%、纤毛柱状上皮1%，查见卡氏肺孢子菌（少量）、全片观察可见淋巴瘤细胞。BALF涂片

淋巴瘤细胞（瑞吉染色×1000）胸部CT（2014-1-29）胸部CT（2014-2-4）病例10讨论•

卡氏肺孢子菌广泛存在于人和其他动物肺组织内，是机会致病性原虫，引起肺孢子菌性肺炎。是致免疫功能低下患者死亡的重要原因之一。如，艾滋病，器官移植，恶性肿瘤等。•

该病人为NHL术后病人，接受多次化疗使患者免疫功能减低故罹患卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）。•

该病人从第一次检出卡氏孢子菌明确诊断PCP始，予以正规抗感染、抗炎治疗，但效果不佳，病情反复，持续发展，病程长达1月之久。这与以往的病例相比差别很大。常见的病例是在检出卡氏肺孢子菌明确诊断PCP后，予以SMZ持续用药4-7天患者体温即恢复正常，病情好转。病例10讨论•

该患者于2013.12.25、2014.1.10、2014.1.22三次BALF中检出卡氏肺孢子菌，其中第二、第三次BALF中检出淋巴瘤细胞。患者病程持续达1个月，期间经过多方会诊，不断调整用药，方获得控制，体温恢复正常，病情好转出院，住院长达48天。•

值得注意的是，BALF中检出卡氏肺孢子菌的量与疾病发展呈正相关，与CT结果提示肺部病变及病人状况一致。这充分说明常规形态学检验诊断对于临床疾病诊断及预后评估是非常有价值的。卡氏肺孢子菌形态：

滋养体、包囊•

瑞吉染色滋养体

：形态呈圆、椭圆或不规则形，直径约2-5

μ

m，胞质呈灰蓝至蓝色，核紫红色。滋养体多呈云絮斑片状。包囊

：直径约5-12

μ

m，形态呈圆、类圆形，囊壁不着色，囊内见4-8个囊内小体，呈玫瑰花状或不规则排列。每个囊内小体含1个核，呈紫红色。囊内小体胞质染浅蓝色，不易观察。在BALF涂片中常呈斑片状分布。•

环六亚甲基四胺银染色（GMS）包囊壁呈黑色深染的轮廓，其囊内小体模糊不清或隐约可见，部分包囊内呈括弧样结构。滋养体不着色•

亚甲胺蓝染色（TBO)包囊壁呈紫蓝色，囊内小体不着色，背景淡蓝色。提高卡氏肺孢子菌检出率的经验•

免疫功能低下相关疾病的BALF标本•

临床怀疑PCP，要求查找卡氏肺孢子菌•

标本外观呈白色-灰白色，微浊-浑浊，有絮状物•

离心，取沉渣及絮状物制片，推片法制6张涂片，瑞-吉染色•

形态学观察：①先低倍镜扫描，寻找斑片云雾状分布的不规则团块，此团块通常是由滋养体及包囊聚集而成，呈灰蓝色或灰红色，调节小螺旋可见许多针尖样大小的紫红色或紫灰色颗粒，分布于团块之中；②再用油镜进行形态学辨认鉴定•

对卡氏肺孢子菌的包囊、滋养体形态特点要熟悉病例11肺泡灌洗液检出肺吸虫虫卵•

患者，男，31岁，平时喜食生鱼片、醉虾。主诉:

胸部不适，咳嗽，伴痰中带血2年。多次影像学检查示右肺上叶、中叶游走性炎症，经正规抗炎治疗效果不佳，于2011年7月至长海医院诊疗，行纤维支气管镜检查并灌洗。•

支气管肺泡灌洗液镜检：查见肺吸虫虫卵WBC:280×106/L，细胞分类：嗜酸性粒细胞15%。•

血常规：嗜酸性粒细胞

0.21×109/L，3.7%。•

最后诊断：肺吸虫感染a，b，c支气管肺泡灌洗液镜下查见肺吸虫虫卵d，e肺泡灌洗液经瑞-吉染色后镜下可见嗜酸性粒细胞病例11

讨论•肺吸虫是一种人兽共患蠕虫病,分布广泛,感染途径