应激与心身疾病医疗管理知识分析

应激与心身疾病

第一页，共五十五页。一、应激的概念应激:指当刺激改变了心身平衡状态之后，个体的心理和生理反应。是机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。机体出现以交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋为主的神经内分泌反应，以及细胞和体液中某些蛋白质成分的改变和一系列功能代谢的变化。第二页，共五十五页。个体面临或觉察(认知评价)到环境变化(应激源)对机体有威胁或挑战时做出的适应性和应对性反应。应激的作用机制：应激源中介机制（心理、生理）应激反应(心理、生理)第三页，共五十五页。“一般适应综合征”（应激的生理反应）的三个阶段：警觉期:出现早、机体防御机制快速动员期。以交感-肾上腺髓质系统兴奋为主，并伴有肾上腺皮质激素的增多。警觉反应使机体处于最佳动员状态，有利于机体增强抵抗或逃避损伤的能力。此期较短。这一期又可分为休克期和抗休克期。休克期时，可出现血压下降、血管渗透性增高、血液浓度降低及体温下降等休克症状。抗休克期的表现与休克期相反。抵抗期：警觉反应后进入该期。此时，以交感-肾上腺髓质兴奋为主的警觉反应将逐步消退，而表现出肾上腺皮质激素分泌增多为主的适应反应。机体代谢率升高，炎症、免疫反应减弱。机体表现出适应，抵抗能力的增强，但有防御贮备能力的消耗。此期间人体出现各种防御手段，使机体能适应已经改变了的环境，以避免受到损害。衰竭期：持续强烈的有害刺激将耗竭机体的抵抗能力，警觉期的症状可再次出现，肾上腺皮质激素持续升高，但糖皮质激素受体的数量和亲和力下降，机体内环境明显失衡，应激反应的负效应陆续出现，应激相关的疾病，器官功能衰退甚至休克、死亡。此期间是在应激因素严重或应激持久存在时才会出现。它表示机体"能源"的耗竭，防御手段已不起作用。如果继续发展下去，严重的话会导致死亡。

第四页，共五十五页。

生物性（躯体性）应激源心理性应激源社会性应激源文化性应激源

二、应激源的种类第五页，共五十五页。躯体性应激源直接作用于躯体的理化与生物学刺激物高温、辐射、细菌、寄生虫、外伤、感染等。第六页，共五十五页。心理性应激源各种挫折和心理冲突个体认知水平、价值观念、宗教信仰等所致的强烈的心理冲突和情绪困扰；动机与行为之间的矛盾以及个性方面的缺陷。第七页，共五十五页。社会性应激源应激性生活事件日常生活困扰工作有关应激(职业性应激)家庭应激生存环境应激第八页，共五十五页。日常生活困扰小应激(轻微而频繁的困扰)其与疾病的关系大于生活变迁与疾病的关系（跨文化研究）因不同年龄职业而有差异大学生：专业好坏、寻求职业或兼职前三位:轻信或损失;试图改变躯体形象(胖瘦、高矮及容貌)；干不完的活第九页，共五十五页。工作相关应激

工作应激：过分的工作要求或不充足的供应对个人的一种威胁。工作应激的代价：美国每年10万人死于与工作有关的疾病，39万人染上与工作有关疾病，1.4万人死于工伤，220万人忍受伤残的痛苦。第十页，共五十五页。我国近几年来，各种形式的职业病危害日趋严重，职业病发病率呈上升趋势。随着各种新材料、新工艺技术的引进和使用，出现了一些过去未曾见过或者很少发生的严重职业中毒。长期接触电脑的人群不仅视力受损，而且神经系统也会受到影响；电子行业中的清洗剂会对人的精子、卵巢造成伤害；长期的职业性精神紧张使人整个肌体的免疫力下降；从事繁重脑力劳动的人群心血管病发病率达到了13％至15％（普通人群的发病率仅为4％至5％）。北京中关村知识分子平均死亡年龄为53.34岁，寿命比10年前缩短了5.18岁。北京市目前有210万接触有害作业的人群，每年有5000人发生职业病。北京市疾控中心调查表明，因病缺勤导致的生产损失和职业病诊断、治疗、康复和生活补助造成的经济损失约为4.5亿元第十一页，共五十五页。“职业枯竭”：主要表现为身体疲劳、情绪低落、创造力衰竭、价值感降低、人性化淡漠、攻击性行为等。职业枯竭的高发人群主要包括助人工作者、工作投入者、高压力群体及自我评价低者。工作应激的三个消极后果：心理健康症状、生理健康症状、行为症状第十二页，共五十五页。工作应激的心理症状1.焦虑、紧张、迷惑和急躁2.疲劳感、生气、憎恶3.情绪过敏和反映过敏4.感情压抑5.交流的效果降低6.退缩和忧郁7.孤独感和疏远感8.厌烦和工作不满情绪9.精神疲劳和低智能工作10.注意力涣散11.缺乏自发性和创造性12.自信心不足第十三页，共五十五页。工作应激的生理症状1.心律加快、血压升高2.肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加3.胃肠失调4.身体受伤5.身体疲劳6.死亡7.心脏疾病8.呼吸问题9.汗流量增加10.皮肤功能失调11.头痛12.癌症13.肌肉紧张14.睡眠不好第十四页，共五十五页。工作应激的行为症状1.拖延和避免工作2.表现和生产能力降低3.酗酒和吸毒4.工作完全破坏5.去医院次数增加6.为了逃避，饮食过度，导致肥胖7.由于胆怯，吃得少，可能伴随抑郁8.没有胃口，瘦得快9.冒犯行为增加，包括不顾后果的驾车和赌博10.侵犯别人，破坏公共财物，盗窃11.与家庭和朋友的关系恶化12.自杀或试图自杀第十五页，共五十五页。家庭应激相对于个体应激个人系统家庭系统(一组整体运作、会被扰乱的相互联系的元素)个体经受情感挫折时，家庭会失去和谐对个体而言，应激侵犯的是身心系统；对家庭而言，应激侵犯的是社会系统。第十六页，共五十五页。环境应激自然环境的突然变故和社会环境的意外与持续变动等。地震、洪水、风暴、流行病等自然灾害战争、政治变动、环境污染、过度拥挤等。

“群体的危机干预”第十七页，共五十五页。三、应激的中介机制

生理中介机制（心理因素如何引起疾病?）心理中介机制(减少或放大应激)第十八页，共五十五页。下丘脑垂体肾上腺皮质下丘脑室旁核蓝斑核肾上腺髓质去甲肾上腺素蓝斑去甲肾上腺素系统生理中介机制第十九页，共五十五页。（影响应激反应的因素）1.认知评价

认知评价指个体对应激事件所抱有的态度和信念。与个体的文化教育、价值观念、行为准则密切相关。心理中介机制第二十页，共五十五页。人格特征影响个体对环境的适应能力，也决定个体对应激源的反应方式和强度。内向型性格的人在应激状态下多表现为冷静、沉默或压抑，而外向型性格者则多表现为愤怒、痛苦或高兴。另外，人格体系中包含认知、行为控制等成分，也会对个体的应激反应产生影响。2.人格因素第二十一页，共五十五页。3.社会支持当某人遭遇应激或不幸时，家庭、亲友、同事及社会各方面的关心、支持和理解可以有效地降低或缓解应激的强度，平稳地渡过应激，摆脱困境。第二十二页，共五十五页。4.应对能力

恰当评估应激事件和自己的应对能力，并能合理运用心理防御机制，能较好地适应和应对应激源。过高或过低估计自己的应对能力，或对应激事件缺乏足够的心理准备而导致不能很好地应对应激事件者，则应激强度高。第二十三页，共五十五页。四、应激的反应

心理反应生理反应第二十四页，共五十五页。1．认识反应：轻度应激——增强感知活跃思维。强烈应激——不良影响：感觉过敏或歪曲、思维或语言迟钝或混乱、自知力下降、自我评价降低等2．情绪反应：焦虑、恐惧、愤怒和抑郁等多种不良情绪。3．行为反应：“战”——退缩性反应——“逃”4．自我防御反应：应激的心理反应第二十五页，共五十五页。应激源作用于人体——中枢神经系统对应激信息接受、整合，——传递至下丘脑（1）下丘脑通过交感-肾上腺髓质系统——释放大量儿茶酚胺——增加心、脑、骨骼肌的血流供应。（2）同时，下丘脑分泌的神经激素——兴奋垂体-肾上腺皮质系统，广泛影响体内各系统的功能。严重而持续的应激可引起机体生理功能的紊乱和失衡，以致于引发病理性改变。心率血压皮肤电瞳孔生理反应强度应激的生理反应第二十六页，共五十五页。急性心理应激的临床综合征

第二十七页，共五十五页。慢性心理应激的临床表现疲劳、头痛、失眠、消瘦“神经血管性虚弱”紧张性头痛、背痛、腹泻、便秘、焦虑反应、强迫行为、神经衰弱、抑郁、恐怖等。第二十八页，共五十五页。五、应对

应对研究的概况应对的概念应对的分类应对方式对健康和疾病的影响第二十九页，共五十五页。应对的概念Coping:个体有能力或成功地对付环境的挑战或处理问题。应对：个体处理应激情景的种种认知行为的努力。第三十页，共五十五页。拉泽鲁斯（lazaruas）：应对是个体为实现被自己评价为超出自己能力资源范围的特定内外环境要求而做出的不断变化的认知和行为努力。1.应对是有目的的努力，这种努力包括不断地改变个体的认知结构和行为，其目的旨在缓解或消除由应激源所引起的应激反应。2.应对与自主性适应行为不同，它的模式是应激源认知评价应激反应应对，即是对心理应激的应对。3.应对指向个体努力去处理什么。4.应对中“处理”的含义主要包括降低、回避、忍受、接受应激的条件，也包括试图对环境加以控制。第三十一页，共五十五页。应对分类拉泽鲁斯（1）

积极的认知应对（2）

积极的行为应对（3）

回避应对第三十二页，共五十五页。有松弛作用的物质?第三十三页，共五十五页。弗克曼（Folkman）和拉泽鲁斯问题指向性应对（promble-focusedcoping）指通过改变个体对应激事件的反应即改变或减轻不良情绪的应对方式。包括宣泄、放松、信教等方式。情绪指向性应对（Emotion-focusedcoping）。是指直接指向应激源的应对方式。①事先应对：获得信息；建立计划并行动和自我监控②寻求社会支持：给予信息及指导；给予关怀与支持；提供鼓励与保证第三十四页，共五十五页。应对的测量

（1）应付方式问卷（2）防御方式问卷（3）特质应对方式问卷（4）简易应对方式问卷第三十五页，共五十五页。应激处理对策

一、再思也即换一个角度看待问题。二、降低即降低应激源的影响。1.消除2.回避3.改变三、放松主要指心理放松，使思维和情绪恢复平静。。四、释放释放能量是对抗应激的手段之一。通过散步、游泳、慢跑、跳舞等有氧运动；欢笑与哭泣。五、重组重组是指将上述各种手段结合起来，重新改建新的生活方式。

第三十六页，共五十五页。心身疾病心身疾病概念心身疾病的诊断标准心身疾病的病因心身疾病的范围有关心身疾病的研究第三十七页，共五十五页。心身疾病是由心理应激源引起的躯体机能改变，并伴有器质性变化。

心身疾病概念心身疾病的诊断标准1．由明显的社会心理刺激而引起的以躯体疾病为主要临床表现的躯体疾病。2．有明确的器质性病理过程及临床躯体症状、阳性体征及实验室检查的特异性发现。3．神经症、心因性精神障碍、精神病不属于心身疾病的范畴。4．心身疾病病程中有以下部分或全部特点：第三十八页，共五十五页。①患者具有一定的遗传素质、性格特点或心理缺陷；②存在心理社会紧张刺激因素；③心理社会紧张刺激与疾病的发生有密切的时间联系；④病程的发展与转归和刺激因素呈平行关系；⑤或许存在早年特殊的创伤性心理体验；⑥单纯生物医学的治疗措施收效甚微。第三十九页，共五十五页。第四十页，共五十五页。心理动力学理论亚历山大（Alexander）是新弗洛伊德学派的代表。他强调心身疾病的根源是潜意识的冲突。生物遗传学因素也参与作用。一个人在不良刺激下，被压抑的情绪和心理冲突，受挫的欲望和动机，不是通过意识领域的自我调节主动解决或摆脱，而是在潜意识领域中不知不觉地“转换”为躯体疾病，借以谋求“心理平衡”。无意识的矛盾冲突与某些躯体疾病之间有着因果联系。躯体疾病的临床症状不过是潜意识领域中情绪反应的象征。心身疾病的致病理论

第四十一页，共五十五页。它认为：神经性厌食代表情感上的饥饿；哮喘是解决矛盾情绪的表现；消化性溃疡是早年心理需要的受阻；原发性高血压是攻击本能的压抑等等。该理论除特别强调童年时代的心理创伤性体验长期压抑在潜意识领域，导致成年后的心身疾病以外，还强调生物和环境因素的影响。第四十二页，共五十五页。其理论基础是坎农（Cannon）的情绪生理学说、巴甫洛夫的条件反射和高级神经活动类型学说及塞里（Selye）的应激理论。沃尔夫（Wolff）和霍尔姆斯（Holmes）在前人的研究成果上形成了心身疾病的心理生理学说。主要内容：一切外部应激源如社会的、自然的、文化的心理因素，一切内部的易感因素如个体遗传学特点、易感性心理素质、个体人格特征及躯体病理生化改变等均可作为刺激源作用于机体，通过主观认知评价，产生相应的情绪体验，借助于神经生理生化内分泌免疫系统的中介，影响机体，产生疾病或促进康复。心理生理学说在现代心理应激理论中有充分的体现，也是近年研究进展最快的领域之一（体现在社会心理因素对糖尿病和原发性高血压致病机制的研究领域）。心理生理学理论第四十三页，共五十五页。学习理论经典性条件反射和操作性条件反射，将强化作为学习过程的一个要素来说明。而学习理论中的原理能否用于解释人类学习尤其是在心身疾病的致病过程所起的作用，则是继巴弗洛夫之后无数心理学家所要研究的课题。实验结果证实了这一理论。实验：白鼠有毒食物呕吐——香味的糖浆；葡萄糖休克的条件化等。类似的结论更多地出现在贝柯夫皮层内脏相关的实验研究中。目前这一学派的观点是：人类心身障碍症状的形成，除有条件反射的因素存在以外，社会学习理论中的观察与模仿及内隐学习在心身疾病的发病中可能起着更重要的作用。第四十四页，共五十五页。影响所患心身疾病类型的因素1.遗传或既往疾病造成的器官的脆弱性。2.学习形成的经验3.生理反应类型4.个性差异极度反应型：冠状动脉堵塞、退化性关节炎、胃溃疡欠缺反应型：皮肤炎、风湿性关节炎、溃疡型结肠炎拘束反应型：哮喘、糖尿病、高血压、甲状腺机能亢进第四十五页，共五十五页。当今人格—疾病关系理论的比较素质推测性毒性核心推测性疾病联系经验性证据A型行为模式

动怒以及与任务有关的愤怒冠状动脉疾病实验室数据和流行病学的有关的愤怒的研究都提供了可信的证据癌症易感人格具有不正常的情绪宣泄引起的生闷气和自我攻击癌症在方法上和经验性数据上都证据不足（高萨斯-玛蒂茜克的工作如果可以重复的话可以是很强的证据）吸烟与人格高压力和高水平的焦虑诱发肺癌和冠心病的生理嗜好证据不足酒精中毒型人格基因引起的心理脆弱无效的心理社会技能诱发乳腺癌的生理嗜好证据不足或证据不一致疾病易感人格抑郁（主要的）、易怒、焦虑心脏病、关节炎、哮喘、溃疡和头痛等几种疾病依据对101项研究的事后分析（但仍无定论）第四十六页，共五十五页。冠心病冠心病（coronaryheartdisease,CHD）系指冠状动脉粥样硬化性心脏病，也称缺血性心脏病。1．发病状况：冠心病多发于中年男性，脑力劳动者。群体发病率早工业发达国家较高，发展中国家的发病危险因素中，社会经济发展也占有相当高的地位。2．发病原因：冠心病的病因与发病机制迄今未明，除高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、体力活动少和家族史以外，社会心理因素是公认的危险因素之一。其中研究较多的是A性行为与冠心病的关系。A型行为的人容易发生冠心病。

第四十七页，共五十五页。美国Friedman和Rosenman（1960）用8年半的时间对3154名39-59岁的健康男性进行了前瞻性研究，发现A型行为者冠心病的患病率比B型行为者高2倍,复发率高5倍，死亡率高7倍。美国心肺血液研究所1978年根据多年的研究结果确认A型行为是导致冠心病的一个独立与其他因素的主要危险因素。心理生理学研究表明，在心情放松时作非对抗性竞赛时，血压及儿茶酚胺水平并无A型与B型的差异，只是在作对抗性竞赛时，A型行为者的收缩压升高与儿茶酚胺的上升明显，而心率和舒张压的差异两者不明显。目前对A型行为与冠心病的关系的结论倾向于认为A型行为是冠心病发病的多种危险因素之一，而A型行为的多种行为特征中，只有敌意是有害的。第四十八页，共五十五页。

原发性高血压原发性高血压是指原因不十分明确而以高血压为主要临床表现的一种独立性疾病，占全部高血压病人的90%以上。发病状况好发于中老年人，尤其是脑力劳动者。近年的流行病学调查显示，高血压的患病人群有逐渐年轻化的趋势。西方高应激地区的居民，社会经济地位较低，人口密集及重大社会事件发生率高的群体，均易发生高血压。第四十九页，共五十五页。发病原因

⑴社会因素高血压发病率的总趋势发达国家高于发展中国家，城市高于农村，老年组高于其他年龄组，知识阶层高于非知识阶层。精神紧张的、责任重大的职业群体倾向于有较高的发病率。我国目前总体发病趋势已与发达国家相似。⑵心理因素高血压的发生与人格特征和行为类型相关。高血压病人的人格特征是焦虑性情绪反应和被压抑的敌意。A型行为与高血压、高盐饮食行为、超体重有关⑶生理心理学研究动物实验表明，长期的紧张、束缚、电击刺激可导致动物血压持续升高。对应激源有“高反应”的个体在接受应激刺激后产生比“低反应”者更高的交感-肾上腺功能亢进和强烈的生化反应，导致血压持续升高。上述个体发展为慢性高血压的机率极高。第五十页，共五十五页。消化性溃疡消化性溃疡是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，因此，又称之为消化性溃疡。1．社会心理因素精神刺激如焦虑、紧张、愤怒与消化性溃疡的发病有关。个体在遭遇上述刺激时，可导致胃酸分泌增加、胃蛋白酶元含量升高，胃粘膜自行消化产生溃疡。而长期处于失望、失助和悲哀的情绪状态时，可导致胃粘膜供血减少，苍白和对自行消化作用的抵抗力降低，也易导致溃疡的发生。高应激职业群体的研究表明，应激可使已有的溃疡恶化。艾森克个性测验中的溃疡病患者神经质分高，突出的性格特点是容易激动和情绪不稳定。卡式16种人格因素问卷，溃疡病患者具有焦虑、紧张、情绪不稳定的特点。以心理行为评定量表，十二指肠溃疡患者存在焦虑和疑病特质并具有情绪表达障碍。2．遗传因素某些人具有较高的胃蛋白酶原水平，这种高胃蛋白酶原水平与家族遗传有关。这些人在应激情境下易患消化性溃疡。第五十一页，共五十五页。支气管哮喘支气管哮喘是指临床表现为发作性，带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，持续时间长短不一，病因复杂，除特异性体质、感染和变态反应以外，心理社会因素也是重要的出发因素。1．社会心理因素强烈的应激刺激可导致哮喘的突然发作，其原因可能是因情