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文档简介

病例分析一1临床技能课程组陈蓉1学习目标1、掌握临床常见病的的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。2、能对临床病例进行正确分析、拟定合理诊疗方案。病历摘要

主诉：乏力半年，面部红斑2月。

现病史：患者女34岁半年前无明显诱因出现乏力不适，无胸闷气短，无头昏头痛，在当地医院检查血常规白细胞2.5×109/l,予以输液及口服药物治疗半月（具体不详），患者乏力症状无明显好转，两月前出现面部红斑，主要为双侧面颊部蝶形红斑，阳光直接暴晒皮肤后红斑加重。无脱屑，无关节疼痛，无口干眼干。一周前门诊查抗核抗体ANA阳性，为进一步诊治收住入院.

起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。

病历摘要病历摘要

既往史：体健。

查体：T37.5℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。发育正常，神清，精神较差。双侧眼睑无浮肿，双侧面颊部蝶形红斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，呼吸音清，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。无病理征。辅助检查：抗核抗体强+抗dsDNA抗体+血常规WBC2.5×109/l

据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。(计分100分)病历摘要参考答案及评分标准1、初步诊断（15分）系统性红斑狼疮参考答案及评分标准二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（20分）1、34岁年轻女性。（2.5分）2、面颊部蝶形红斑。（5分）3、光过敏。（5分）4、血液系统WBC下降（2.5分）5、ANA强+（2.5分）6、抗dsDNA抗体+（2.5分）参考答案及评分标准三、鉴别诊断（20分）

1、多发性肌炎（5分）

2、系统性血管炎（5分）

3、硬皮病（5分）

4、干燥综合征（5分）

四、进一步检查（20分）

1、血常规（2.5分）

2、尿常规（2.5分）

3、肝肾功能（2.5分）

4、心电图、心脏彩超（2.5分）

5、胸片（2.5分）

6、C3C4CRPESR（2.5分）

7、抗ENA抗体谱（5分）

参考答案及评分标准

五、治疗原则（25分）

1、急性活动期卧床休息。（5分）

2、避免诱发狼疮加重的因素。（5分）

3、非甾体抗炎药。（5分）

4、糖皮质激素。（5分）

5、免疫抑制剂。（2.5分）

6、其他药物（如大剂量免疫球蛋白注射）。（2.5分）

参考答案及评分标准

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