第三十一章小肠疾病

第三十一章

小肠疾病肇庆医学高等专科学校外科教研室学习目标掌握能正确描述肠梗阻的病因和分类

肠梗阻、克罗恩病的临床表现和处理原则理解

肠梗阻的病理生理变化

比较机械性和绞窄性肠梗阻的临床表现应用能针对肠梗阻病人制定处理措施和治疗方案解剖生理概要解剖★小肠包括十二指肠、空肠和回肠。成人小肠全长约3～5m，切除50%可无明显临床症状，但若残留小肠不足1m，可有不同程度的消化、吸收功能不良等短肠综合征表现。＊空、回肠之比：2:3＊小肠活动度大——小肠易梗阻的解剖基础＊小肠系膜根部短——小肠系膜呈扇形§1解剖和生理概要一、小肠的解剖分部：全长3~5米；血供：淋巴和神经：解剖和生理概要二、生理1．消化吸收：分泌－达8000ml/日2．分泌功能：多种消化激素；3．免疫功能：体内最大免疫器官；4．屏障功能：★空肠和回肠血液供应来自从腹主动脉分出的肠系膜上动脉，该动脉又继续分支，各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。

＊近端小肠仅有初级动脉弓，越向远端则可有二级和三级弓，故手术中可通过对动脉弓的观察来判断空肠和回肠。肠梗阻的定义

部分或全部的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。是常见的急腹症之一

90%的肠梗阻发生于小肠分类按发生的基本原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻多由于肠系膜血管栓塞或血栓形成动力性肠梗阻肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法正常通过，可分为麻痹性和痉挛性肠梗阻。血运性肠梗阻分类按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻的部位高位肠梗阻低位肠梗按发展快慢急性肠梗阻慢性肠梗阻1肠壁病变先天性：肠管重复畸形；美克尔憩室；囊肿炎症性：肠结核；放线菌病；克隆氏病新生物：原发性肿瘤；转移性肿瘤；

Peutz-Jeghers综合征创伤性：血肿；缺血性狭窄其他：肠套叠；放射性肠炎；子宫内膜异位机械性肠梗阻2肠壁外病变粘连：手术后；先天性；炎症后疝：腹壁疝；腹内疝先天性：环状胰腺；腹膜包裹肿瘤：肠外肿瘤；肠系膜肿瘤炎症：腹腔内脓肿；腹腔异物其他：肠系膜上动脉综合征；机械性肠梗阻3肠腔内梗阻胆结石粪石毛发团异物肠减压管气囊寄生虫腔内憩室机械性肠梗阻A.肠壁病变炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻B.肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致C.肠管堵塞蛔虫导致的肠梗阻粪石梗阻粪石肿瘤扭转嵌顿粘连肠套叠病理生理变化（肠管局部））

肠内积气、积液增多肠腔内压力不断增加肠壁血运障碍静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色肠壁缺血而坏死、穿孔肠扩张肠腔内积气、积液和肠壁通透性增加水、电解质紊乱和酸碱平衡失调低容量性休克肠内细菌和毒素渗入腹腔腹膜炎肠腔内容物潴留细菌繁殖+毒素脓毒症，甚至全身性感染呼吸循环功能的障碍病理生理变化（全身性）临床表现——症状共同表现：腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便(闭)单纯性机械性肠梗阻反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻腹痛间歇不断缩短持续性腹痛疼痛程度不断加重麻痹性肠梗阻持续性胀痛临床表现——痛腹痛，伴有肠鸣程度与梗阻部位有关高位肠梗阻呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹临床表现——胀腹胀：程度与梗阻部位有关高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻呕吐出现较晚，为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性临床表现——吐呕吐：部位越高呕吐越早且频繁完全性肠梗阻停止排便排气高位肠梗阻梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻、肠套叠可排出血性或果酱样便注意：梗阻早期，尤其高位梗阻，仍有排气、排便！临床表现——闭临床表现——体征

腹部体征

视：腹胀，肠型，蠕动波

听：肠鸣音亢进，减弱或消失

触：腹块，腹膜刺激征

叩：鼓音，移动性浊音

全身脱水、休克（晚期）辅助检查

实验室检查直肠指检

X线检查实验室检查血红蛋白值↑血细胞比容↑尿化重↑白细胞、中性粒细胞↑血气分析、血电解质、尿素氮肌酐呕吐物、粪便。X线检查立位或侧卧位透视或拍片可见多个“气液平面”及“气胀肠袢”。注意：无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。多个气液平面机械性回肠梗阻回肠梗阻回肠梗阻肠梗阻诊断：

（一）有无肠梗阻（二）是机械性还是动力性肠梗阻（三）是单纯性还是绞窄性（四）是高位还是低位（五）是完全性还是不完全性（六）引起梗阻的原因治疗：治疗原则:A、解除梗阻B、矫正因肠梗阻所引起的全身生理功能紊乱（一）基础疗法

1、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡

2、胃肠减压

3、防治感染（二）解除梗阻

1、非手术治疗

2、手术治疗治疗：粘连性肠梗阻术中第三节肠炎性疾病一、克罗恩病概述一种原因不明的胃肠道慢性肉芽肿性炎性疾病。病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布。本病的特征是肠壁全层受累，病变呈跳跃性非特异性肉牙肿性炎症。临床主要表现为腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、瘘管形成、肛门病变和不同程度的全身症状（发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害）。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。15～30岁多见。急性期：粘膜表面呈充血水肿，并有口疮样溃疡亚急性期：除急性期表现外，纤维组织增生明显。慢性期：粘膜下层有大量肉芽组织增生，肠壁明显增厚，变硬，肠腔狭窄，狭窄可呈单个或多个不等。肠的中部肠壁增厚、黏膜已经失去了规则的皱折。浆膜的表面有略带红色的坚硬的脂肪组织已蔓延在其表面。浆膜的炎症导致了粘连。炎症的部位不连续的贯穿整个肠。Crohn病（末段回肠，肉眼）黏膜表面有不规则的充血结节和局部的浅表溃疡。小肠Crohn氏病(末段回肠，肉眼)临床表现一、消化系统表现

1．腹痛-为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作，餐后加重，排便或肛门排气后暂时缓解。如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致。

2．腹泻-粪便多呈糊状，一般无脓血或黏液。特点是间歇性发作，病程后期为持续性。病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重，很少有脓血便。

3．腹部肿块-以右下腹与脐周为多见，由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。

4．瘘管形成-是克罗恩病的临床特征之一。分内瘘和外瘘。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处。外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。

5．肛门直肠周围病变-包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分患者的首发症状。二、全身表现

1．发热

常见的全身表现之一，由于肠道炎症活动或继发感染引起。间歇性低热或中度热常见，少数呈驰张热伴毒血症。

2．营养障碍

主要表现为消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致。三、肠外表现

可有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔溃疡、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。并发症

肠梗阻：(最常见)

腹腔内脓肿吸收不良综合征急性穿孔或大量便血：(偶见)

中毒性结肠扩张：罕见直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变：1%

。诊断一、实验室检查

贫血常见且与疾病严重程度平行；活动期血沉加快、C-反应蛋白升高，周围血白细胞升高。血清白蛋白常有降低。粪便OB试验(+)。二、影像学检查

X线钡餐和钡灌肠：粘膜皱襞粗乱，纵形性溃疡或裂沟，可见“鹅卵石征”；有假息肉、多发性肠腔狭窄、管壁僵硬、近端肠管扩张、瘘管形成等；病变呈跳跃式节段性分布；可见“跳跃征”（病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处）；狭窄部呈“线样征”（钡剂通过迅速而遗留一细条状影）。

CT：有利于显示腹腔、腹壁脓肿及鉴别诊断等。病变主要累及回肠末端及升结肠，粘膜粗大紊乱，肠腔狭窄，可见典型的“卵石征”（图1箭头）及多发裂隙状溃疡。回肠末端可见细而长的钡影与肠管垂直的瘘道（图2箭头）

图1图2三、结肠镜检查

病变呈节段性分布，病变肠段之间黏膜正常；纵行或匐行性溃疡；因肠黏膜下层高度充血水肿而使黏膜隆起，呈鹅卵石样外观；多发炎性息肉；肠腔狭窄；活检为非干酪坏死性肉芽肿。隐窝结构正常，杯状细胞不减少。治疗尽快控制炎症发作，缓解症状并维持缓解，防治并发症。药物治疗上应掌握分级（轻、中、重）、分期（活动期、缓解期）、分段（疾病部位和范围）治疗的原则。氨基水杨酸类药物免疫抑剂制、抗生素和生物治疗剂用较为普遍。

活动期：氨基水杨酸甲硝唑肾上腺皮质激素缓解期维持治疗：氨基水杨酸类支持治疗手术适应症：并发的肠梗阻慢性肠穿孔厚腹腔脓肿肠内瘘或外瘘消化道出血腹膜炎急性穿孔和不能控制的大量出血疑有癌变者。手术后复发率高。手术方式肠部分切除和吻合术短路手术旷置手术二、急性出血性肠炎

一种危及生命的暴发性疾病。发病与肠道缺血、感染等因素有关，以春秋季节发病为多。病变主要累及小肠，呈节段性，但少数病例可有全部小肠及结肠受累。以出血、坏死为特征。主要临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血。重症可出现败血症和中毒性休克。与C型产气荚膜杆菌（产生B毒素的Welchii杆菌）有关，B毒素可致肠道组织坏死，产生坏疽性肠炎其他饮食因素，如饮食习惯突然改变，从多吃蔬菜转变为多吃肉食，使肠内生态学发生改变，有利于Welchii杆菌的繁殖病因血象：WBC升高，甚至40×109／L以上，中性粒比例升高，核左移。RBC及HGB常降低。粪便检查：隐血试验强阳性，镜下见大量红细胞，少量脓细胞。腹部平片：病变为节段性，轻度充气与狭小肠管相间隔；肠间隙宽度在5mm以上；充气肠管端逐渐变尖呈棱角征；肠腔内液平浅小或低平辅助检查有以下情况应考虑本病急性腹痛、呕吐、腹泻、发热、便血、肠梗阻等表现,迅速出现全身中毒症状、休克和内脏功能衰竭，不能用其他疾病解释时;突发左上腹或右下腹为主的持续性或阵发性疼痛;腹腔镜：肠管充血、渗出、肠壁粗糙、坏死僵硬、粘连等;腹部

X线：肠管积气,有液平面,卧位盆腔呈月形暗影紧靠盆腔下缘(其他急腹症均无此特征);腹腔穿刺为血性或脓性;常规肛诊检查,了解有无血便情况;必要时进行大便产气荚膜杆菌培养和内毒素测定。诊断鉴别诊断腹痛伴发热、腹泻或血便、腹膜刺激征时,易误诊为痢疾、消化道穿孔或急性克罗恩病。急性菌痢：起病更急,数小时内即有脓血便、高热、休克，多里急后重,大便可培养出致病菌。伤寒穿孔、阑尾穿孔：急性阑尾炎多有转移性腹痛过程及固定压痛点,早期常无发热和腹泻;伤寒穿孔患者可有持续高热、腹膜刺激征和X线膈下游离气体,多在病程第2～3周并发肠出血,以血培养和(或)骨髓培养出伤寒杆菌为确诊依据。绞窄性肠梗阻：腹痛突出而剧烈,腹胀、呕吐更重,无排便排气,便血出现晚且量少,而急性出血性坏死性肠炎出现完全性肠梗阻之前常先有腹泻、便血;急性克罗恩病：与急性出血性坏死性肠炎鉴别较困难,但多转为慢性,经常复发,而后者极少复发。非手术疗法为主，必要时手术治疗。禁食，对症。胃肠减压。纠正水电解质紊乱。抗休克。抗生素。甲硝唑联合氨基糖苷类、三代头孢类。肾上腺皮质激素。抗毒血清：Welchii杆菌抗毒血清42-85kU，ivgtt

治疗外科手术

适应症：

(1)在治疗过程中出现腹膜炎肠梗阻体征。

(2)多次大量便血未能控制，腹部肠型明显者。

(3)病情进行性加重。

(4)中毒性休克征治疗血压不稳者。

(5)不能排除外科急腹症。

(6)腹穿获脓性血性渗液者。

手术方法：

(1)肠管内无坏死或穿孔者，可予普鲁卡因肠系膜封闭，以改善病变段的血循环；

(2)病变严重而局限者可作肠段切除并吻合；

(3)肠坏死或肠穿孔者，可作肠段切除、穿孔修补或肠外置术治疗第四节、小肠肿瘤

多发年龄：小肠肿瘤病人以50岁以下为多，平均在35岁左右。男女性