2023学年完整公开课版胸部检查

第四节胸部检查胸部的体表标志一、骨骼标志胸骨、胸骨角、肋骨与肋间隙、肩胛骨、肩胛下角、脊柱棘突、腹上角等。二、自然陷窝与解剖区域胸骨上窝、锁骨上（下）窝、腋窝、肩胛上（下）区、肩胛间区、肋脊角等。前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线等。三、垂直标志胸部体表标线与分区图胸部体表标线与分区图肺的界限胸壁、胸廓与乳房一、胸壁（一）静脉曲张见于上（下）腔静脉梗阻。（二）压痛见于：肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折等。胸骨压痛及叩击痛：见于白血病。图例——皮下组织有气体积存时，称为皮下气肿。最常见部位：胸部。体征：捻发感或握雪感；捻发音。常见原因：肺、气管或胸膜受损，气体逸出、积存于皮下所致或产气杆菌感染。(三）皮下气肿正常成年：双侧对称，前后径：左右径约1：1．5。小儿及老年：前后径：左右径几乎相等。二、胸廓1、桶状胸：前后径：左右径约1：1。上下径增长，肋间隙增宽，呈圆桶状。见于肺气肿；老年人、矮胖型者。2、扁平胸：前后径：左右径约1：2。呈扁平状。见于慢性消耗性疾病（如肺结核）；瘦长型者。常见异常胸廓扁平胸见于佝偻病。常见胸廓改变有：鸡胸、漏斗胸、佝偻病串珠、肋隔沟。3、佝偻病胸4、脊柱疾病所致胸廓畸形——前凸、后凸、侧凸等。见于脊柱结核、肿瘤、外伤、发育不良等。脊柱侧弯脊柱畸形所致胸廓改变（1）局部隆起：见于心脏扩大、心包积液、胸内或胸壁肿瘤、升主动脉瘤、肋软骨炎等。（2）一侧隆起：见于一侧大量胸腔积液、气胸、胸腔巨大肿瘤等。（3）凹陷：见于肺纤维化、胸膜肥厚粘连等。5、胸廓一侧或局部变形

注意乳房是否对称、大小、形状；乳头位置、形态；乳房皮肤有无红肿、溃疡、色素沉着等。三、乳房

（一）视诊乳房病变的定位与划区（二）触诊1、检查体位。2、检查方法及顺序外上象限外下象限内下象限内上象限乳头。3、注意乳房质地、弹性、压痛、包块特点等。同时应检查腋窝、锁骨上、颈部淋巴结。

乳房常见病变体检特征1、急性乳哺乳期妇女多见。一侧乳房红、肿、热、腺炎痛，触诊有硬结包块。伴全身中毒症状。2、乳腺良见于乳腺良性增生、纤维瘤等。质韧、边性肿瘤界清、能推动。3、乳腺癌好发外上象限，早期为无痛、单发小肿块质硬不光滑、边界不清，与皮下组织粘连晚期局部皮肤桔皮样，乳房局限性凹陷、乳头回缩。伴同侧腋窝淋巴结肿大。

1、正常

双侧对称。

R16～20次/分，节律规则。男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。呼吸运动2、异常（1）腹式运动增强/胸式运动增强：见于:胸部疾病/腹部疾病致膈肌运动受限。（2）单侧（患侧）呼吸运动减弱/消失：提示:肺/胸膜病变（如气胸、胸膜炎、肺炎等）。点拨健侧:代偿性呼吸增强。2、异常（3）双侧呼吸运动改变增强：见于代谢性酸中毒。(深大呼吸,kussmaul呼吸）,上下呼吸道部分阻塞时.

减弱：见于肺气肿、呼吸肌麻痹、碱中毒等。A、吸气性呼吸困难——表现为三凹征。

提示：上呼吸道不完全性梗阻。如气管异物、喉头水肿等。（4）呼吸困难三凹征

提示：下呼吸道不完全性梗阻。如支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。B呼气性呼吸困难（二）呼吸频率、节律及深度改变1、呼吸频率异常（1）呼吸加快——R>24次/分。见于发热、贫血、心衰、大叶性肺炎、气胸、甲亢等。（2）呼吸减慢——R<12次/分。见于麻醉剂、镇静剂过量，颅内高压等。2、呼吸深度异常（1）呼吸深快生理现象：剧烈运动、激动、紧张等。

（2）呼吸浅快

呼碱。见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水；胸、肺疾病等。（3）呼吸深慢（深大呼吸,Kussmaul呼吸）。见于糖尿病、尿毒症所致代谢性酸中毒等。（二）呼吸频率、节律及深度改变呼吸频率的改变

3、呼吸节律异常（1）潮式呼吸

[陈-施氏（Cheyne-Stokes）呼吸]（2）间停呼吸

[比奥（Biot）呼吸]

（二）呼吸频率、节律及深度改变30秒—2分5—30秒

特点：由浅慢→深快→浅慢→暂停

→浅慢→→周期性呼吸.潮式呼吸（Cheyne—Stokes’呼吸）

特点：呼吸数次→暂停→呼吸,周而复始

间歇呼吸（Biot’s呼吸）

——提示呼吸中枢兴奋性降低。

见于：中枢神经系统疾病（脑炎、脑膜炎、颅内高压等）；某些中毒（巴比妥类中毒、酸中毒等）。

潮式呼吸,间停呼吸的临床意义点拨间停呼吸提示预后不良，常在临终前发生。（3）其他断续样呼吸、抽泣样呼吸、叹息样呼吸等。（二）呼吸频率、节律及深度改变触诊触诊（一）胸廓扩张度正常：双侧一致。一侧减弱：见于大量胸腔积液、气胸、肺不张等。

呼吸时,胸廓随之扩大和回缩,有一定运动度即胸廓扩张度。（二）语音震颤（触觉语颤）

被检查者发自声门的语音产生声波振动,沿气管,支气管及肺泡传自胸壁,可用手感知,称为语音震颤.（二）语音震颤（触觉语颤）①语音震颤的强弱主要取决因素？②正常胸部语音震颤强弱分布特点？

思考（二）语音震颤（触觉语颤）正常：双侧对称存在。临床意义1、增强：见于肺实变、肺梗塞、接近胸膜的肺内大空腔。2、减弱/消失：见于阻塞性肺不张、肺气肿、胸腔积液、气胸、胸膜肥厚、皮下气肿等。提示：胸膜炎（干性）.

（三）胸膜摩擦感特点吸气末明显，双侧腋下较易触及。叩诊叩诊

（一）方法及注意事项1、直接叩诊间接叩诊2、顺序：肺尖开始，左右对比，逐个肋间进行；由上下，外内；由前侧后。3、体位：坐位（抱胸）、仰卧位。

（二）正常胸部叩诊音及分布

1、清音（注意：不同部位音响差异。）

2、浊音

3、实音

4、鼓音Traube（吐贝氏）鼓音区。1、肺上界(Kronig峡)

——肺尖的宽度。正常：4~6cm。变窄/变浊：肺尖部结核。变宽/过清音：肺气肿。(三）肺界叩诊思考左右肺上界宽度有何不同?(三）肺界叩诊2、肺下界锁骨中线上：第6肋间隙（1）正常：腋中线上：第8肋间隙肩胛下角线上：第10肋间隙降低：见于肺气肿、腹腔内脏器下垂等。上升：见于肺不张、肺纤维化、腹内压升高（大量腹水、鼓肠、气腹等）。（2）肺下界异常（1）正常：6~8cm（2）移动度减少：<4cm见于：肺气肿、肺不张、肺炎、肺水肿、局部胸膜粘连等。（3）移动度不能叩出见于：大量胸腔积液、气胸、胸膜广泛肥厚粘连。3、肺下界移动度4、胸部病理性叩诊音——在正常胸部清音区域，出现浊音、实音、过清音、鼓音时,即为病理性叩诊音。4、胸部病理性叩诊音(1)浊音/实音见于：A.肺部大面积含气量减少.如:肺炎、肺不张、肺水肿.B.肺内不含气的病变如:肺肿瘤、肺脓肿.C.胸膜/胸壁病变如:大量胸腔积液、胸膜肥厚。4、胸部病理性叩诊音（2）鼓音——提示肺内有大空腔形成（如气胸）。4、胸部病理性叩诊音（3）过清音

见于肺气肿。4、胸部病理性叩诊音（4）浊鼓音——见于肺泡弹性减弱、含气量减少时。如压迫性肺不张、肺水肿等。听诊听诊1、最好取坐位2、听诊顺序:肺尖开始，自上而下,前胸背部.3、左右,上下对比4、配合呼吸运动5、听诊环境直接将胸端放在皮肤上听诊皮肤汗液多时应擦净室内温暖，安静(一)

听诊注意事项正常呼吸音异常呼吸音附加音—罗音(湿罗音、干罗音)听觉语音胸膜摩擦音(二)肺部听诊内容

肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音

正常呼吸音

机理:肺泡弹性的变化气流的变化特点:吸气长强高“fu-fu”部位:大部分肺野肺泡呼吸音

呼吸深浅肺组织的弹性胸壁的厚薄年龄性别影响肺泡呼吸音的因素机理:支气管湍流特点:呼气强高长“ha-ha”部位:喉、胸骨上窝背部C6、7T1、2支气管呼吸音机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点:吸气音与似肺泡呼吸音

呼气音似支气管呼吸音

吸气相与呼气相大致相同部位:胸骨旁1、2肋间

肩胛间区3、4胸椎支气管肺泡呼吸音1、异常肺泡呼吸音2、异常支气管呼吸音（管状呼吸音）3、异常支气管肺泡呼吸音异常呼吸音（病理性呼吸音）1.异常肺泡呼吸音—性质变化肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼气音延长断续性呼吸音（齿轮呼吸音）粗糙性呼吸音胸廓活动受限呼吸肌疾病支气管阻塞肺部疾病胸膜疾病腹腔疾病(1)

肺泡呼吸音减弱或消失

呼吸运动

通气量

肺泡弹性呼吸传导障碍常见原因

常见原因

A、胸廓活动受限（胸痛、肋骨骨折）B、呼吸肌疾病（重症肌无力、膈瘫痪）C、支气管狭窄/阻塞（阻塞性肺不张、哮喘）D、肺疾患（肺炎、肺气肿等）E、压迫性肺膨胀不全（气胸、胸腔积液）F、腹部疾病（大量腹水、腹部巨大肿瘤）G、全身衰竭、呼吸无力。运动后代谢亢进严重贫血酸中毒部分肺疾病(2)

肺泡呼吸音增强

呼吸运动

通气量

肺泡弹性

、机理：肺泡弹性降低

小气道狭窄

意义：哮喘、肺气肿

(3)

呼气音延长机理：小的炎症灶或小支气管狭窄

进入肺泡气体不均匀

吸气音不连续、短促不规则间歇现象意义：肺炎、肺尖结核注意与断续性肌肉收缩附加音鉴别(4)

断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：支气管不光滑或狭窄

气流进出不畅

一种杂乱或不清晰意义：支气管炎、肺炎的早期

(5)

粗糙性呼吸音（3）呼气延长是因呼吸道狭窄或不完全性阻塞、肺泡弹性减弱所致。如：哮喘、慢支、阻塞性肺气肿等。（4）断续性呼吸音（齿轮呼吸音）见于：肺炎、肺结核等。（5）粗糙性呼吸音——呼吸音增粗。提示：支气管/肺部炎症的早期。异常肺泡呼吸音

——指在肺泡呼吸音听诊范围内听到的支气管呼吸音。常见于：A、肺组织实变（如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等）B、肺内大空腔（如肺脓肿、空洞型肺结核等）C、压迫性肺不张（如大量胸腔积液区的上方）异常支气管呼吸音

（管状呼吸音）

——指在肺泡呼吸音听诊范围内听到的支气管肺泡呼吸音。

*产生机理为实变区域较小，或位置较深时。常见于：支气管肺炎、大叶性肺炎、肺结核初期。异常支气管肺泡呼吸音

啰音——指呼吸音以外的附加音。1、干啰音2、湿啰音1、干啰音（1）产生机理与病理基础

呼吸道狭窄或不完全性阻塞（呼吸道肿胀；粘稠分泌物、异物、肿瘤阻塞等）空气经过发生喘流/振动干啰音。

特点持续时间较长的乐性附加音

1）鼾音——提示病变在气管/主支气管。2）哨笛音（哮鸣音、飞箭音、咝咝音）——提示病变在较小的支气管/细支气管。

（2）类型鼾音哨笛音

持续时间较长音调较高吸、呼均可听到，以呼气为著性质、强度、部位及数量易变换(3)特点

双侧：慢支哮喘支气管炎肺气肿心源性哮喘局限：支气管内膜结核肿瘤

(4)意义2、湿啰音（水泡音）

（1）产生机理与病理基础吸气时气体经过呼吸道内的稀薄分泌物（渗出液、痰、血液、粘液等）形成水泡并破裂湿啰音。

大水泡音中水泡音小水泡音捻发音(2)分类大水泡音中水泡音小水泡音捻发音——产生于气管、主支气管、空洞内。常见于:肺水肿、支扩、肺结核及肺脓肿空洞。

昏迷/濒死状态痰鸣。

1）大水泡音（粗湿啰音）——产生于中等口径的支气管内。常见于支气管炎、支气管肺炎等。2）中水泡音（中湿啰音）——产生于小/细支气管内。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗塞等。3）小水泡音（细湿啰音）——产生于被少量分泌物粘合的细支气管和肺泡内。见于肺炎早期、肺淤血、肺泡炎等。

4）捻发音捻发音图例持续时间较短，且断续一次连续出现多个多在吸气相出现，吸末清楚部位性质不易变换中、小可同时存在咳嗽后可消失或出现。

(3)特点局限：肺炎肺结核支扩双