护理质量检查(2013新)

病房护理质量查检表科室： 检查日期： 检查人员：类别检查项目 检查内容所有患者佩戴腕带

备注分值得分检查方法实地查看10患者(连号），1名患者不符扣1分，以此类推，正确确认患者身份

使用两种方法识别患者（姓名、病历号）护士知晓常见危急值

5 扣完为止。实地查看，每个病区随机抽查10项操作，一处不符扣0.55 分，以此类推实地查看，询问2名护士5项危急值范围，一项错误扣0.5分5 。改进有效交流

护士知晓危急值接获流程危急值登记本记录完整危急值患者有相应护理记录护士知晓什么情况下执行口头医嘱

实地查看，询问2名护士接获流程，1名不正确扣2分,2名均回答错误扣5分。55 查看登记本，对应抽查5历记录，一处不符扣1分。5询问2名护士，1名不正确扣分,2名均回答错误扣5分。5

在下列情况下可执行口头医嘱：发生危及患者生命的紧急情况；病情变化需要处理而医生在手术台上或进行无菌操作无法开写医嘱时抽查1名护士，模拟口头医嘱

护士复述一遍，确认无误后执行；时间允许情口头医嘱执行正确

执行流程，回答不全扣2分,回况下，执行write高危药物帐物相符改进高危药物单独存放区域，每支有警示标识使用安全贮存温度、湿度、避光符合药物要求

答错误扣5分。555 实地查看，一处不符扣1分，以此类推。5

down，readback程序（

护士知晓瓶签上高危药物的标识配置和使用时双人核对护士知晓部门需timeout的操作

5询问2名护士，1名不正确扣25 分,2名均回答错误扣5分。IPGS

送手术前检查患者手术部位标记、正确的患者）手术交接记录单填写完整正确

5 5名患者、5份病历，1处不符扣1分；以此类推。5

接触患者前、无菌操作前、接触患者血液后、（患者安全国际目标）

护士知晓洗手时机

询问2名护士，回答错误1条扣接触患者后、接触患者0.5分。 周围环境后5（患者安全国际目标）

手卫生设施齐全

洗手池边配备洗手液、实地查看一处不符扣1分，以擦手纸、张贴洗手六步此类推。5

当手部有血液或其它肉适时洗手或手消毒

实地查看，随机抽查10项洗手眼可见的污染时，采用或手消毒时机，一处不符扣5 0.5分，以此类推。

洗手液流动水洗手；其每次洗手时间至少40洗手方法正确

实地查看，随机抽查10次洗手到60秒或手消毒时间或手消毒时间，一次不符扣 少20秒0.5分，以此类推。5降低医疗相关感染的风险

正确执行CRBSIbundle

CRBSIbundle(性血流感染预防）标准:1、严格遵循手卫生制度；2静脉，避免股静脉；实地查看，CRBSIbundle一处3、穿刺时最大无菌屏障不符扣1分，以此类推。保护；4、2%洗必泰或5%肤消毒；5续留置导管；5 6、根据需要选择抗菌导正确执行UTIbundle

UTIbundle（预防导尿管相关尿路感染）标准：1、严格遵循手卫生实地查看，UTIbundle措施一制度；处不符扣1分，以此类推。 2、严格无菌操作；3、每天评估是否需要继5 续留置导尿管；4、维持无菌密闭引流。/跌倒导致的

每日有高危坠床/跌倒风险评估并记录 5病情变化随时有评估5

患者意识、肢体活动改变时；增加服用下列药物时：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂实地查看，查看5份高危患者等病历，一处不符扣1分，以此类推。伤害风险

评估结果符合患者病情高危坠床/跌倒患者腕带、床头有警示标识高危坠床/跌倒患者签署告知书坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程入院时有出院计划

5555询问2名护士，1名不正确扣25 分,2名均回答错误扣5分。5处不符扣1分，以此类推。出院计划 符合病人的需求目标与评估结果相符 5ACC（可

实地查看，查看5份病历，一处不符扣1分，以此类推。护士知晓禁止转运的患者病情（心跳、呼吸停及和连 转运前有患者病情评贯的患者服危重患者转运务） 转运所需仪器设备齐全，处于备用状转运有医护人员陪同转运记录填写完整出院/转院/出院/转院/诊患者交通工

询问2名护士，1名不正确扣2止；有紧急气管插管指分,2名均回答错误扣5分。 征但未插管；血液动力5 学极其不稳定，但未使用药物）5 实地查看，查看5份转运记录5 单，一处不符扣1推。55 实地查看，查看5份病历，一处不符扣1分，以此类推。具评估

评估正确床帘适时使用患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之

555 实地查看，一处不符扣1分，PFR（患

患者隐私保护处不与无关人员谈论病情

5 以此类推。者和家 人员离开电脑时，退出电脑界面或有屏属的权利） 护士了解患者的特殊需求患者特殊需求护士知晓满足患者特殊需求（如宗教、语言等）的方法（联系院办）8小时内完成

55 询问2名护士，1名不正确扣分,2名均回答错误扣5分。55入院评估入院评估 评估完整评估符合病人病情每日有评估ADL评估 病情变化随时有评估评估正确评估完整系统评估 评估内容体现专科特点评估结果符合病人病情评估异常有相应护理计划跟进护士知晓常用疼痛评估工具及评估方法疼痛评估工具选择正确疼痛评估方法正确疼痛评估结果正确每班疼痛评估，每天至少记录1次

5555实地查看，查看5份病历，询5 问患者，一处不符扣1分，以此类推。555555询问2名护士，1名不正确扣25 分,2名均回答错误扣5分。5实地查看，查看5份病历，询5 问患者，一处不符扣1分，以5处不符扣1分，以此类推。AOP（患者评估)疼痛护理

1、疼痛评分≥5分，每小时评估记录直至＜4分；2、疼痛评分≥4录；3、疼痛评分≥7疼痛患者评估与再评估及时准确 实地查看，查看5份病历，一理；4、根据镇痛方式不处不符扣1分，以此类推。同，消化道给药1小时再评估记录；非消化道给药30分钟再评估记录；5记录符合要求（包括疼痛部位、性质、程度、相关因素、措施及结果） 5

1、使用PCA患者至少正确评估1次并规范记录；2出现呼吸困难、胸闷、嗜睡、呼唤不醒等情况实地查看，询问1名护士、1及时通知医务人员；3、使用PCA患者管理符合要求 患者，查看1份病历，一处不PCA可控按钮放在患者触符扣1分，以此类推。 手可及的地方由患者自控；4、护士能说出PCA的主要不良反应。5疼痛宣教落实，有记录

实地查看，询问2名患者，查看5份病历，一处不符扣1分，以此类推。特殊患者的评

特殊患者有评估（小儿、老年患者、精神病患者等）评估正确

5实地查看，查看5份病历，询5 问患者，一处不符扣1分，以5 此类推。估 对临终患者及家属有评估（心理、社会、情感、宗教等） 5评估符合患者及家属需求 5护士了解患者病情及诊疗计划5护理问题与评估结果相符合 5护理计划 护理目标可测量，符合病人病情 5护理措施切实可行，与诊断问题、预期结果相一致 5有适时的护理评价及计划修正 5床单位整洁、无污迹5病人个人卫生清洁（口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等） 5

实地查看，查看5份病历，询问家属，一处不符扣1分，以此类推。询问2名护士，1名不正确扣分,2名均回答错误扣5分。实地查看，查看5处不符扣1分，以此类推。实地查看，查看5名Ⅰ级护理以上患者，一处不符扣1分，以此类推。护理措施护理措施落实并有记录5护理措施护理措施落实并有记录5能应急处理专科急救情况5掌握专科护理常规询问2名护士，1名不正确扣2分,2名均回答错误扣5分。5压疮风险评估及时压疮风险评估正确5实地查看，查看5份病历，一处不符扣1分，以此类推。压疮Braden风险评估＞9分每日评估记录，压疮Braden风险评估＜9班评估记录者压疮发生评估记录符合要求5压疮预防措施落实到位并有记录5护士知晓压疮分期及处理方法5询问2名护士，1名不正确扣2分,2名均回答错误扣5分。症状护理（疼痛、营养、并发症等)措施落实5满足患者社会心理、情感、精神、宗教的需求5实地查看，查看1份病历，一处不符扣1分，以此类推。措施落实有记录5护士知晓输血相关制度（提血，血液输注、保存，输后处置等) 5询问2名护士，1名不正确扣2分,2名均回答错误扣5分。者服务）COP(患者服务）

输血护理

输血查对方法正确（两名医务人员同时查对） 抽查1名护士模拟输血流程，一处不符扣1分，未双人同时核对扣5分，以此类推。

输血前由两名执照的医护人员共同检查核对：1、血制品有效期、血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，是否有血凝块；2、交叉配血单上受血者的姓名、病历号是否与住院首页相符。3的姓名、病历号、血型是否与血袋上的标签相符。4的产品号、血液品名、血型、血量是否与血袋标签相符。输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）

5 5、交叉配血单上受血者的血型是否与血型报告5 单上的血型相符。血液输注及时（血液出血库后30分钟内输注，4小 6、交叉配血单上受血者时内输注完毕） 5 实地查看，查看2份病历，输血记录（输血前、输血后15分、输血结束）符 处不符扣1分，以此类推。合要求 5发热反应，过敏反应，护士知晓常见输血反应 溶血反应，大量输血后5 实地查看，询问2名护士，1反应：急性肺水肿、枸不正确扣2分,2名均回答错误橼酸钠中毒等，空气栓护士知晓输血反应处理流程

5 扣5分。 塞，血源相关性感染乙肝、丙肝、AIDS等约束具使用

输血后处置符合要求(输完血袋送回血库保存1天)5遵医嘱使用约束具（约束具种类、约束部位、约束时间） 5约束开始有记录5每2小时放松3-5分钟有记录 5每2小时对约束部位皮肤及血液循环有评估并记录 5约束期间满足患者喝水、进食、如厕等需求 5停止约束时，有约束终止时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录 5冰箱清洁无杂物 5冰箱温度控制在2-8℃，特殊药物根据药品储存需要调整 5冰箱温度监测每班有登记 5

不正确扣2分,2名均回答错误橼酸钠中毒等，空气扣5分。 塞，血源相关性感染乙肝、丙肝、AIDS等）实地查看，查看2份病历，一环情况处不符扣1分，以此类推。实地查看，清洁度不够扣1-2分，放置私人物品扣完。实地查看，查看登记本，一处药物冰箱管理温度异常＞8℃、＜2℃有处理并记录冰箱每月至少除霜1次有记录冷藏药物标识清楚，帐物相符护士知晓冰箱温度异常处理流程第一类精神药品（氯安酮、强痛定）、麻醉药品专人保管，定量、保险柜加锁存放，每班清点交接并签名管理

5 不符扣1分，以此类推。55询问2名护士，1名不正确扣25 分,2名均回答错误扣5分。5 不符扣1分，以此类推；随机抽查2名护士麻醉药取用及残余量处置流程，1名不正确扣2分,2名均错误扣5分。

第一类精神药品（氯安酮、强痛定）、麻醉药品使用时，双人取用（一人开锁，一人输入密码），残余量双人在场销毁处置（流水冲）并记录精、麻、毒药第一类精神药品（氯安酮、强痛定）、麻醉药管理 取用符合要求毒药（三氧二化砷）单独上锁存放，钥匙专人管理，有毒药标识各类备用药品定量、定点、分类放置，标识清楚MMU（药 备用药品账物相物管理

不符扣1分，以此类推；随机抽查2名护士麻醉药取用及残5 余量处置流程，1名不正确扣分,2名均错误扣5分。555

酮、强痛定）、麻醉药品使用时，双人取用（一人开锁，一人输入密码），残余量双人在场销毁处置（流水冲）并记录和使用）

药名相似、包装相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示5药物分病人、分种类单独放置，标识清楚 5药物贮藏区域每日有温、湿度（温度控制在10-30℃，湿度控制在45%-75%）监测记录 5药物开启标识符合要求（有开启时间、签名，使用时间超过24小时的药物标注失效时间） 5药物标明配置时间、配置人，在有效期内使用 5所有药物有给药医嘱 5患者处无药物存放（除自给药） 5

实地查看，查看登记本，一处不符扣1分，以此类推；实地查看，抽查5手工记录），一处不符扣1分，以此类推。给药管理 给药时间符合医嘱要求所有药物有用药记录（包括自给药的记录)护士说出药物的作用、不良反应、注意事项

55抽查2名护士,每项说不全扣1分，说不出扣2分，扣完为止5 。护士知晓药物不良反应报告流程及意外情况的处理 5健康宣教栏宣教资料齐全（每个专科疾病都要有相应资5

抽查2名护士，1名不正确扣2分,2名均回答错误扣5分。实地查看，缺少1个疾病扣1分，以此类推。PFE（患者及其家属的教育）

健康教育

有患者和家属健康教育需求评估健康宣教内容与评估、计划相符合（包括疾病、药物、饮食、特殊仪器、疼痛、活动等）健康宣教内容有记录患者或家属知晓教育内容护士能够提供书面或其它形式的指导材料科室有质量改进项目

5实地查看，抽查5份病历，一5 处不符扣1分，以此类推。55实地查看，询问5名病人或家属，1处不符扣1分，以此类推。5实地查看,每年至少完成2个项目，未按时完成扣2分，无项5 目扣5分。QPS（质量改进与患者安全）

质量改进 护士知晓科室质量改进项目及自己承担的任务有改进项目的原始数据护士知晓异常事件报告流程

询问2名护士，1名不正确扣2分,2名均回答错误扣5分。5查看资料，数据不全扣2分，5 无数据扣5分。5询问2名护士，1名不正确扣2分,2名均回答错误扣5分。量改进与患者安全）

异常事件主动、及时上报

询问2名护士，1名不正确扣2重大不良事件是指造成分,2名均回答错误扣5分。 患者永久性伤害、危及5 间报告护理总值班。重大不良事件有根因分析

查看资料，数据分析不全扣2分，无RCA分析扣5分。5物品洁污分区，放置合理物品管理 无菌物品与非无菌物品分柜放置无菌物品标注开启及失效时间无过期物品清洁，无过期放置医疗废物间或柜上锁，有标识医疗垃圾与生活垃圾标识清楚，不混放医疗废物不超过放置容器的3/4使用中锐器盒妥善固定，内容物不超过3/4医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等的标签，贮藏＜24小时化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识

555555555 实地查看，一处不符扣1以此类推。5废弃物管理院感染的预防与控PCI（医院感染的预防与控制）

废弃物管理无菌操作

特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚污物间整洁色垃圾袋内盖，不外溢污物桶加盖使用，不外溢各项无菌操作符合要求口罩种类选择正确口罩佩戴方法正确口罩一次性使用手套正确使用（PICC、深静脉导管维护等带无菌手套，普通操作带一般手套）

以此类推。55555实地查看，一处不符扣1分，5 以此类推。55实地查看，抽查5个带手套时机，一处不符扣1分，以此类5 推。

特殊感染：是指气性坏疽、破伤风、炭疽、朊毒体、MRSA、VRE、TB、AIDS等，其废弃物需要加贴“特殊感染”标识；气性坏疽、破伤风一般操作选择外科口选择N95口罩输液室门窗处于关闭状态抢救车上锁抢救车管理 抢救车内物品按医院规定清单放锁扣编码每日核查有记录使用后或至少每月一次双人核查、记录、签名仪器定位放置，专人负责，每天有运行检查及记录，处于完好备用状态。性能不良应有警示标识除颤仪每日自检有记录血糖仪每天检测有记录仪器设备维护洗眼器每周维护有记录和使用护士知晓仪器设备清洁、消毒方法仪器设备清洁护士能熟练使用本科室常用仪器设备病房安静无噪音病室环境整洁（床头柜每日擦洗，物品放置整洁）

实地查看，窗户未关闭扣2分，门超过5分钟不关闭扣3分5 。5实地查看，查看登记本，一5不符扣1分，以此类推。5555 不符扣1分，以此类推。55抽查2名护士，1名不正确扣25 分,2名均回答错误扣5分。实地查看，1处有灰尘扣1分，5 有血迹扣5分。抽查1名护士操作，不熟练扣25 分，关键步骤错误扣5分。55FMS（设施管理与安全）

病房环境管理

终未消毒规范（患者出院后使用臭氧机消毒床单位，消毒时间符合机器要求）厕所清洁无异味，地面干燥无水迹办公区域环境整洁（包括桌面、抽屉等）配餐间\开水房环境整洁输液室、治疗室环境整洁（包括台面、治疗车、治疗盘、柜内、抽屉等）储藏室物品放置符合要求（离顶50cm，20cm，距墙5cm，）安全出口标识无遮挡防火门处于关闭状态护士知晓氧气总阀位置及关闭责任人

55 实地查看，一处不符扣1分，5 以此类推。55555实地查看，一处不符扣1分，5 以此类推。55 抽查2名护士，1名不正确扣2消防安全 护士知晓本部门报警器、灭火器位置护士知晓火灾发生时处理流程（RACE）护士能正确使用灭火器科室有火灾应急预案并每年演练1次，有记录

5 分,2名均回答错误扣5分。5抽查1名护士操作，不熟练扣25 分，关键步骤错误扣5分。实地查看，查看登记本，没有演练记录扣5分。5应急管理 护士知晓停氧、停电、停水、仪器故障等处理程护士知晓科内备用的有害化学物质种类易燃易爆物品贮存防爆箱内，标识清楚并上锁有害化学物品单独存放，标识清楚并上锁有害化学物质护士知晓有害化学物品溢出处理流程管理科内备有有害化学物品溢出包使用有害化学物品按要求做好个人防护

抽查2名护士，1名不正确扣25 分,2名均回答错误扣5分。抽查2名护士，1名不正确扣25 分,2名均回答错误扣5分。5 实地查看，一处不符扣1以此类推。5抽查2名护士，1名不正确扣25 分,2名均回答错误扣5分。实地查看，溢出包内容不全扣5 2分，无溢出包扣5分。模拟使用有害化学物品，抽考1名护士，不熟练扣2分，不使5 用个人防护扣5分。工作开始时间、工作经历连续完整 5护士执照、证书符合岗位要求 5护士有CPR培训合格证书（每二年一次培训考核记录）

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