医疗质量管理课件

医疗质量管理医务科利丹第一页，共四十八页。医疗质量管理的概念医疗质量管理体系医疗质量控制医疗安全防范第二页，共四十八页。医疗质量管理概论何为管理？就是制定、执行、检查和改进制定—制定计划﹙或规定、规范、标准、法规等﹚执行—就是照计划去做检查—就是将执行的过程或结果与计划相比较，总结经验，找差距。改进—首先是推广通过检查总结的经验，将经验转化为长效机制或新的规定；其次是针对检查发现的问题进行纠正，制定预防措施，便于持续改进。

第三页，共四十八页。医疗质量管理概论何为医疗质量？

作为医疗服务的提供者，医院的质量包含着提供医疗服务的内容以及提供这些内容的方式，服务的最终结果被服务对象--患者接受或满意的程度。第四页，共四十八页。医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务能满足病人预期康复标准的程度。医疗质量定义所包括的主要内容有：1、诊断是否正确、及时、全面；2、治疗是否及时、有效、彻底；3、诊疗时间的长短；4、有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗质量管理概论第五页，共四十八页。

5、医疗工作效率的高低；6、医疗技术使用的合理程度；7、医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；8、病人的满意度（医疗服务与生活服务）医疗质量是医疗技术、医疗服务、管理方法及其经济效益的综合体现。医疗质量管理概论第六页，共四十八页。医疗质量管理概论何为质量管理？质量管理是指确定质量方针、目标和职责，并通过质量体系中的质量策划、质量控制、质量保证和质量改进来使其实现的所有管理职能的全部活动。第七页，共四十八页。医疗质量管理医疗质量管理常用方法：有TQM、PDCA循环、临床路径、JCI、ISO9000质量认证等方式。TQM﹙全面质量管理﹚：以医院为主体，通过全院所有医务人员的努力，利用各种方式，持续改进各环节质量。PDCA循环：P----计划、D----实施、C----检查、A----处理；周而复始，使医疗质量呈螺旋式提高。第八页，共四十八页。医疗质量管理—质量管理体系三级质量管理网络院级—医院质量管理委员会：院长任组长，业务副院长任副组长，医务科、护理部及临床、医技科室主任为成员。下设办公室在质控科职能科—医务科、护理部、院感科：质量管理的具体实施部门科室—成立质控小组，科主任任组长，由副主任、护士长及业务骨干任成员。第九页，共四十八页。医疗质量管理—管理部门职责1、医疗质量管理委员会职责--负责修订岗位职责，医院工作制度，制定全院质量管理方案，并负责督促落实；2、职能部门职责--负责制定本部门的质量管理方案、质量管理制度，考评细则、工作计划；负责对全院进行医疗质量管理的指导和医疗安全教育；按计划进行质量管理与考核，对考核中发现的问题，提出整改措施并督促落实。第十页，共四十八页。医疗质量管理—管理部门职责科级—是质量管理的具体落实部门。是质量管理的重要环节。3、科级质控组织职责：⑴、制定本科质控计划，负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制，质控小组定期对科室医疗质量、医疗安全进行检查，考核评价，对各种记录进行检查，将结果记录在相关的质量安全管理考核记录中，将考核结果与个人薪酬挂钩；第十一页，共四十八页。医疗质量管理—管理部门职责科级质控组织职责

⑵、负责本科室各种医疗文书的检查，每月必须将本科室的病历在交病案室归档以前，逐份、逐页、逐项全面仔细地进行审查，对缺项、缺页或者书写不合格的，必须督促当事医生重新书写，不合格的病历，一律不允许归档。对于各种缺陷要登记，作为对个人考核的依据；第十二页，共四十八页。医疗质量管理—管理部门职责科级质控组织职责⑶、负责本科室医疗安全防范监督，督促全体人员，严格执行各项规章制度和操作规程。提高服务艺术，杜绝医疗事故发生，避免发生差错和缺陷，及时化解医患矛盾，调解医疗纠纷；第十三页，共四十八页。医疗质量管理—管理部门职责科级质控组织职责⑷、负责本科室各种质控记录的填写与检查；⑸、负责本科室质控相关制度落实、奖惩；⑹、定期将本科室医疗质量、医疗安全管理工作的情况向院医疗质量、医疗安全管理委员会报告第十四页，共四十八页。

医疗质量管理—三部曲医疗质量管理的三个阶段：1、制定计划、考核标准奖惩措施质量管理方案与计划、质量考核标准2、组织实施与督导检查质量监控、重点是环节质量控制

3、督促整改与持续改进限期整改、分析查找原因、调整质控标准第十五页，共四十八页。医疗质量管理—修订制度修订制度：根据医院实际与工作要求，对原有的相关制度进行调整和补充。三级医师查房制度会诊转诊制度与流程抗菌药物分级管理与审批制度处方点评制度制定病危、病重标准医疗风险划分手术分级管理调整手术医师手术权限制定诊疗常规与操作规范及各种疾病处置流程单病种质控与临床路径管理制度第十六页，共四十八页。医疗质量管理—组织实施

质量管理的三个环节基础质量管理环节质量管理—质量管理重点终末质量管理第十七页，共四十八页。医疗质量管理—组织实施何为基础质量？基础质量是医院人力资源管理、财务管理、医院管理制度、医院环境设施、设备、业务技术、药品供应、后勤保障信息等方面的管理，是医疗质量管理中最基础的环节。包含以下5个方面。

工作制度、岗位职责；诊疗规范、技术操作常规；医疗服务流程；医疗质量考核标准；医疗质量应急处理机制与预案。第十八页，共四十八页。医疗质量管理—组织实施何为环节质量？医疗全过程中的各个环节质量，又称过程质量，是终末质量的保证。环节质量管理—质量管理的重中之重1、经常教育职工自觉履行岗位职责，严格遵守各项诊疗规范和技术操作规程，是环节管理的根本；2、重点抓好科室内的质量管理是环节管理的中心环节；3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节是质量管理的关键；（1）抓好查房（包括行政查房），会诊，病例讨论，手术审批，查对制度、交接班制度、转诊、转科等制度的落实；（2）抓好危重病人，围手术期病人和特殊病人的管理第十九页，共四十八页。医疗质量管理—组织实施环节质量管理—质量管理的重中之重（3）抓好临床输血工作，确保用血安全；（4）抓好急诊抢救工作，做好急诊人员、设备、药品管理工作，对急救药品、急救器材要定期检查，使之处于完好状态，对急诊抢救人员要加强培训，定期演练，提高医院的应急能力；（5）抓好值班制度，尤其是节假日的值班，经常定期或不定期检查交接班记录，尤其要注意不定期的随机检查（建立总值班制度）；第二十页，共四十八页。医疗质量管理—组织实施环节质量管理—质量管理的重中之重（6）抓好各项医疗文书的书写与管理；（7）做好沟通工作履行告知职责，尊重保护病人的知情权、选择权；（8）持证上岗，严格执业人员的准入制度；（9）抓好特色科室，重点科室质量管理，提高诊断治疗质量；（10）在医疗流程中，下一个环节要检查监督上一个环节的工作质量，并及时妥善处理纠正发现的缺陷问题。第二十一页，共四十八页。终末质量管理1、单病种管理2、临床路径管理3、医疗质量指标管理医疗质量管理—组织实施第二十二页，共四十八页。医疗质量管理—组织实施一、医疗质量管理培训1、培训的目的：提高全院职工的质量与安全意识，实现全面质量管理与控制，达到全员参与，实施全过程质量管理和全方位质量控制。2、培训内容：﹙1）对全院职工进行质量、安全意识培训﹙2）法律、法规及医院规章制度培训；医疗卫生管理法律法规，部门规章；医疗技术操作规程，诊疗规范；医疗处置流程与管理要求第二十三页，共四十八页。医疗质量管理—组织实施医疗服务沟通技巧，服务技能、服务艺术，纠纷防范处理；职业道德建设。（3）三基训练：

各类各级专业技术人员，要认真学习基本理论，基础知识、基本技能、院科两级要有计划地组织“三基训练”要做到严格标准，严格要求、严格训练。由医务科、护理部组织，科主任护士长具体落实。全院每月一次，科室每周一次，要做到时间、内容、效果落实。要有记录，有考勤，有考核（考试）、有奖惩。第二十四页，共四十八页。二、医疗质量检查

院级质量督查

﹙一﹚、处方点评查书写是否规范，用药是否合理

有无超常处方

组织处方点评小组成员对处方进行点评

门诊医师抽取当日门诊处方数的20﹪

住院医师查住院病历医嘱单

医疗质量管理—组织实施第二十五页，共四十八页。医疗质量管理—组织实施﹙二﹚、运行病历检查—检查重点1、查病历完成的时限性、完整性、真实性2、查三级医师查房记录：时间、内容、一致性3、查有创检查、治疗的知情同意书：谈话者与术者是否为同一人。4、查医患沟通记录5、查合理检查6、查抗菌药物使用：指征、时限、剂量、权限、特殊用药与三联用药的审批第二十六页，共四十八页。医疗质量管理—组织实施﹙二﹚、运行病历检查-检查重点7、疑难病例讨论8、会诊、转诊及转院记录9、危重病人交接班与夜班处置10、手术病人术前讨论、知情同意、安全核对、术者资格、术后记录﹙含麻醉相关记录﹚11、输血管理指征输血前检查、知情同意、输血记录第二十七页，共四十八页。

医疗质量管理—组织实施﹙二﹚、运行病历检查-检查重点12、查诊断是否正确、规范，治疗是否合理13、辅助检查结果分析、处理、复查14、手术分级管理与围手术期管理﹙三﹚归档病历检查：病历归档顺序，内容是否完整、甲级病历率、诊断符合率、术前术后诊断符合率、医院感染率、抢救成功率等第二十八页，共四十八页。﹙四﹚综合质量考核：通过对运行病历、归档病历及处方检查，再结合以下六个方面记录对相关科室进行综合考评。科室质量考核记录医师交接班记录疑难病例讨论记录三级医师查房记录业务学习记录医疗缺陷登记与分析医疗质量管理—组织实施第二十九页，共四十八页。医疗质量管理—组织实施科级质量监督：做好以下检查与登记。（1）医师交接班登记本；（2）业务学习登记本；（3）医疗差错事故登记本；（4）疑难、危重病人讨论记录本；（5）死亡病例的讨论记录本；（6）科室主任查房登记本；（7）综合质量管理记录本；（8）病案质量管理登记本﹙含运行病历质量检查与督查﹚；第三十页，共四十八页。医疗质量管理—组织实施科级质量监督（9）

出入院病人登记本；（10）单病种质量与临床路径管理登记本（11）药物不良反应登记本；（12）

麻醉药品、精神药品登记本（13）

患者意见登记本；（14）传染病报告登记本；（15）随访登记本。第三十一页，共四十八页。医疗质量管理—奖惩落实三、奖惩兑现1、对工作中各项任务完成好的科室与个人按制度给予奖励2、对工作中各项任务完成差的科室与个人，给予通报批评，并按制度给予相应处罚第三十二页，共四十八页。

四、督促整改1、对检查中发现的问题以书面形式通知科室和个人，限期整改。2、对通知限期整改的科室，采取回头看，看是否在规定时限进行整改，整改效果如何？3、对仍未整改到位的要分析原因：是要求过高还是制度不合理？还是态度不端正，有抵制情绪？前者要重新修订标准，后者加倍处罚。医疗质量管理—督查整改第三十三页，共四十八页。五、持续改进对检查结果汇总，书写质量简报，发放各科室。召开科主任会议，通报检查情况。针对检查中存在问题，提出持续改进措施将质量考核结果向院长汇报，组织召开医疗质量管理委员会会议，总结前期工作，安排下一步工作。对需修订的管理制度或考核标准，提请委员会讨论。医疗质量管理—持续改进第三十四页，共四十八页。

医疗质量管理的新模式就是利用计算机网络系统进行全程质量管理和监控—医疗质量全息管理。高级管理—人人参与、自我约束、互相制约。医疗质量全息管理遵循“设计-实施-监控-评价-总结提高”的持续改进，螺旋上升的原则。医疗质量全息管理是基于在医疗质量管理上存在着“四不全”，即：质量监督项目不全；监控对象不全；监控时限不全；监控组织不全。提出“六全”监控法。新形式下的医疗质量管理模式第三十五页，共四十八页。新形式下的医疗质量

管理模式

医疗质量全息管理由院医疗质量管理委员会、院质控办公室、科室质检小组等三级管理组织构成质量管理的纵轴，由各科室各岗位全体医务人员形成管理横面，由门诊部、急诊科、医技科、临床科的各项医疗质量项目构成被控网点。围绕电子计算机质量控制中心，形成完整的医疗质量管理网络。各级质管组织之间、管理者与被管理者之间、人机之间不间断地进行着质量信息交流。三级管理、全面监控、严明奖惩、持续改进是新形式下医疗质量管理的基本模式。第三十六页，共四十八页。新形式下的医疗质量

管理模式主要方法：具备三大条件:一是用于管理的制度;二是支持管理的设备;三是接受管理的所有项目。具体方法：就是由人（包括管理人员、科室一线的医务人员、伤病员）利用管理设备（电子计算机等）和信息反馈（主要指利用病人的反馈效应），将管理制度、医疗服务的各个方面的具体技术操作、服务行为、质量要求等项目融入计算机管理体系中，由计算机管理系统进行全程全方位的全面协调、指导、监督控制。在医疗服务过程中，通过管理组织的严密监控，医护人员的自觉自控，产生好的医疗质量，实现高水平的质量达标值，由计算机及时显示质量结果。质量管理组织对产生医疗质量的过程情况、最终结果进行分析、研究、判断，确定优劣，提出改进，公示全院，以促进下一周期的质量升级。第三十七页，共四十八页。新形式下的医疗质量

管理模式质量管理的“六全”监控法1、全岗监控针对以往存在的“重临床监控，轻行后监控”的问题，在全院实施全岗监控措施。2、全员监控针对“重医护监控，轻医技监控”问题，实施“全员监控”措施。对全院每个医生、护士和医技人员的工作质量进行严密监控，并发动每个医护人员自觉参与质量互控;同时，请病人积极对医护服务质量进行监督、及时反馈。使全体医务人员人人都是监控接收者，人人又都是监控实施者。严格按照质量手册上自控、互控的方法和程序，进行认真的自我质控和相互监督。

第三十八页，共四十八页。新形式下的医疗质量管理模式3、全项监控针对以往存在的“重定量指标监控，轻定性指标监控”的问题，在全院实施全项监控措施。制定《医疗质量全息监控细则》，使检查、治疗、护理工作中的各项达标情况、基础质量、环节质量、终末质量都在监控之列。各项质量都纳入监控管理之中，做到了全院医疗质量监控无缺项。

第三十九页，共四十八页。4、全程监控对医疗服务的全过程各环节的质量产生、达标情况，进行实时严密监控。门诊部、急诊科和各临床、医技科，都制定有切合本科实际的医疗质量控制流程图。各科室、各岗位、各类人员严格按照流程图上每一步的服务行为规范、标准，自觉进行自我控制的同时，院质管委、质控办、科质控组，对门急诊的挂号、接诊、检查、收费、取药、治疗;对医技科的采集检查标本、接待被检患者、实施仪器检查、发检查结果报告;对临床科的接诊、处置、写病历、诊断、治疗以及抢救、会诊、手术、病例讨论、诊疗护理、生活护理、病区管理等环节，进行环环紧扣地严密监督、科学指导等管理服务。有效防止质量管理环节上的脱节和漏洞，保证医疗质量。新形式下的医疗质量

管理模式第四十页，共四十八页。新形式下的医疗质量

管理模式5、全时监控针对以往存在的医疗质量监控有“时间空档”、“时紧时松”等问题，实行全日制和全天候监控。在原有《医疗质量管理规定》中增加昼夜质控措施，利用微机网络质控系统对医疗质量实行24h动态跟踪监控。堵死了医疗质量管理上的时间缝隙。在医疗质量监控上没有星期天、节假日。做到:不论上级检查时或是检查过后，质控工作都不能放松;不论总结评比时或是平时，质控工作都无空档。实现了医疗质量的全时严密监控。第四十一页，共四十八页。新形式下的医疗质量

管理模式6、全力严管在实施“五全监控”的同时，进行全力度严格管理。一是严格履行铁职责。医院质量管理委员会、医护质控办、科室质控小组，都有必须完成的硬任务、必须尽到的铁职责。三级质量管理组织严格履行各自职责，自下而上，一级向一级负责。任何一级、任何个人不尽职尽责、没有很好地完成任务，都给以严厉批评和相应处罚。二是严格落实铁制度。结合医院实际健全完善医疗质量管理制度，并在医疗质量管理工作中严格落实铁的制度。要做到三保证:⑴、保证了制度的严肃性和稳定性。⑵、保证制度的针对性和超前性，⑶、保证制度的彻底落实第四十二页，共四十八页。如何避免或减少医疗纠纷？落实诊疗常规与操作规程落实医疗核心制度加强医患沟通加强重点环节与重点科室、重点人员，重点时段的管理。重点环节：环节质量重点科室：急诊科手术室新生儿科产房ICU重点人员：新进人员年轻医生重点时段：节假日中夜班周休第四十三页，共四十八页。如何避免或减少医疗纠纷？医疗质量管理“五三”制查房三到位：体检、时间、记录。病历三重点：及时、完整、规范。教学三把关：病历书写、手术、教学操作病情告知三不少：可能出现的问题、应该注意的问题、病人或家属签名。服