fname=临床血液学检测

第一节血液一般检测

——血常规检查目前一页\总数七十二页\编于十三点造血干细胞的分化及增殖示意图目前二页\总数七十二页\编于十三点目前三页\总数七十二页\编于十三点目前四页\总数七十二页\编于十三点血常规检查血常规检查（bloodroutineexamination，thecountsofbloodcells,CBC）指对外周血中红细胞和白细胞数量和质量的化验检查，包括RBC、Hb、WBC及白细胞分类计数（DC），同时注意观察血涂片中红细胞及白细胞形态有无异常，某些情况下应注意观察有无异常细胞或寄生虫等。

目前五页\总数七十二页\编于十三点红细胞计数和血红蛋白测定

一、红细胞的生成

二、红细胞的代谢及功能

三、正常参考值及临床意义

四、红细胞形态学改变

五、血液分析仪及应用

目前六页\总数七十二页\编于十三点一、红细胞的生成

造血干细胞

红系祖细胞

（BFU-E和CFU-E）

原红细胞

早幼红细胞

中幼红细胞

晚幼红细胞

网织红细胞

成熟红细胞

此外红细胞生成直接或间接受睾丸激素及其它神经体液因素的调节目前七页\总数七十二页\编于十三点一、红细胞的生成1.促进祖红细胞增殖分化成原红细胞2.启动红细胞内Hb和血型抗原合成原红细胞→新生网织红细胞从骨髓逸出至外周血约5天，一个原红细胞最终可生成8-16个RBC目前八页\总数七十二页\编于十三点二、红细胞的代谢及功能红细胞的主要生理功能是作为呼吸载体从肺部携带氧输送到全身各组织，并将组织中的二氧化碳运送到肺而呼出体外。这一切功能主要通过其内所含Hb来完成的。目前九页\总数七十二页\编于十三点正常参考值及临床意义红细胞数(RBC)血红蛋白(Hb)成年男性（4.0~5.5)×1012/L120~160g/L成年女性（3.5~5.0)×1012/L110~150g/L新生儿（6.0~7.0)×1012/L170~200g/L目前十页\总数七十二页\编于十三点结果判断的影响因素病人全身血液总容量有无改变—大量失血早期全身血浆容量有无改变—失水或水滞留病人的性别、年龄及居住地海拔的差异目前十一页\总数七十二页\编于十三点临床意义RBC及Hb增多RBC及Hb减少目前十二页\总数七十二页\编于十三点（一）RBC及Hb增多

单位容积血液中RBC数及Hb量高于参考值高限目前十三页\总数七十二页\编于十三点相对性增多

血浆容量↓使RBC容量↑：见于严重呕吐、腹泻、出汗、烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒等。目前十四页\总数七十二页\编于十三点绝对性增多(红细胞增多症)

1、继发性RBC增多——Epo↑

促红素代偿性增加（SO2↓）：见于胎儿、新生儿、高原居民，严重的心肺疾患

促红素非代偿性增加：Epo↑与某些肿瘤或肾病有关，如肾癌等

2、真性红细胞增多症：原因未明，RBC持续增多，可达7-10×1012/L，HB可达180-240g/L，血容量、WBC、血小板亦增加，属于MPD。目前十五页\总数七十二页\编于十三点（二）RBC及Hb减少

单位容积循环血液中RBC数、Hb量及红细胞比积低于参考值低限称为贫血。目前十六页\总数七十二页\编于十三点临床上根据Hb↓程度将贫血分为

轻度Hb低限—90g/L中度90-60g/L重度60-30g/L极重度<30g/L目前十七页\总数七十二页\编于十三点生理性减少婴幼儿15岁以前儿童妊娠中晚期目前十八页\总数七十二页\编于十三点病理性减少按病因和发病机制进行分类，将贫血分成三大类1.红细胞生成减少2.红细胞破坏过多3.失血目前十九页\总数七十二页\编于十三点根据病因和发病机制的贫血分类一、红细胞生成不足

（一）造血干细胞复制和分化异常再生障碍性贫血异常细胞或组织骨髓浸润骨髓病性贫血原因不明或多种机制慢性系统性疾病（慢性感染、炎症、恶性肿瘤、慢性肾病、肝病、风湿性疾病、内分泌病等）伴发的贫血（二）细胞分化和成熟障碍DNA合成障碍叶酸及（或）维生素B12缺乏所致巨幼细胞贫血血红蛋白合成障碍缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血珠蛋白合成缺陷珠蛋白生成障碍性贫血（海洋性血红素合成缺陷贫血）

二、红细胞破坏过多

（一）红细胞内在缺陷（遗传性缺陷）（二）红细胞外来因素（获得性因素）三、失血

急性失血急性失血后贫血慢性失血同缺铁性贫血目前二十页\总数七十二页\编于十三点四、红细胞形态学改变通过血涂片Wright染色观察RBC大小、形态、胞浆的着色及结构方面有无异常改变，对诊断的病因有帮助。目前二十一页\总数七十二页\编于十三点正常红细胞正常红细胞呈双凹圆盘形，血涂片中见到圆形，大小较一致，直经6-9um，平均7.5um，边缘部厚度约2um，中央约为1um，染色后四周呈浅桔红色，面中央呈淡染区（又称中央苍白区）约占RBC直径的1/3-2/5。

目前二十二页\总数七十二页\编于十三点RBC形态异常1.大小异常2.形态异常3.染色反应异常4.结构异常目前二十三页\总数七十二页\编于十三点（一）大小异常

①小红细胞（microcyte）见于缺铁性贫血——低色素贫血

目前二十四页\总数七十二页\编于十三点（一）大小异常

②大红细胞（macrocyte）见于巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血、急性失血性贫血③巨红细胞（megalocyte）见于巨幼细胞性贫血目前二十五页\总数七十二页\编于十三点④红细胞大小不均（anisocytosis）直径相差一倍以上，见于病态造血目前二十六页\总数七十二页\编于十三点（二）形态异常①球形细胞（spherocyte）：见于遗传球，>20%有意义，亦可见自免溶贫②椭圆形细胞（elliptocyte，ovalcell）见于遗传性椭圆形细胞增多症，高达25-50%有意义目前二十七页\总数七十二页\编于十三点（二）形态异常③口形细胞（stomatocyte）见于遗传性口形细胞增多症，少量可见于DIC，酒精中毒。④靶形细胞（targetcell）见于海洋性贫血，异常Hb病，占20%以上。⑤镰形细胞（sicklecell）形如镰刀状，见于镰形细胞性贫血（HbS病）目前二十八页\总数七十二页\编于十三点（二）形态异常⑥泪滴形细胞（dacyocyte，teardropcell）细胞呈泪滴状或手镜状，见于骨髓纤维化⑦棘形细胞（acanthocyte，burrcell）：细胞外周呈钝锯齿状突起，见于棘形细胞增多症。目前二十九页\总数七十二页\编于十三点（二）形态异常⑧红细胞形态不整（红细胞异形症poikilocytosis）RBC可呈梨形、泪滴形、新月形、长圆形、哑呤形、逗点形、三角形、球形、盔、靶形等，见于RBC因物理或机械因素破坏所致如DIC、TTP等⑨RBC缗钱状形成（rouleauxformation）RBC呈串状叠连似缗钱状，见于多发性骨髓瘤、原发巨球蛋白血症目前三十页\总数七十二页\编于十三点（三）染色反应异常①低色素性（hypochromic）RBC染色过淡、中央淡染区扩大，提示Hb↓，见于缺铁性、海洋性，铁粒幼细胞性贫血。

目前三十一页\总数七十二页\编于十三点（三）染色反应异常②高色素性红细胞着色深中央淡染区消失，见于巨幼红细胞性贫血，球形细胞亦呈高色素性.③嗜多色素（多染色性Polychromatic）细胞呈淡灰兰色或紫灰色。刚脱核未完全成熟的RBC，见于增生性贫血如溶贫。目前三十二页\总数七十二页\编于十三点结构异常①嗜碱性点彩：见于巨幼细胞性贫血，有核红细胞内也可有，若大量增生呈粗颗粒状，为铅中毒。②染色质小体：是核的残余物，见于溶贫、巨幼贫、AML-M6。目前三十三页\总数七十二页\编于十三点（四）结构异常③Cabot环是纺锤体残余物或胞质中脂蛋白变性。在RBC中出现的一种紫红色呈圆形形或8字形细线状环，常与H-J小体同时出现。④有核红细胞（nucleatederythocyte）见于增生性贫血，红血病、红白血病、髓外造血及其它如骨髓转移癌，严重缺氧等。

目前三十四页\总数七十二页\编于十三点网织红细胞（reticulocyte,RC）是晚幼红细胞到成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞，胞质中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质。煌焦油蓝染色后呈现浅蓝或深蓝的网状细胞。目前三十五页\总数七十二页\编于十三点参考值百分数成人0.005～0.015

(0.5%-1.5%)

新生儿0.02～0.06(2%-6%)

绝对值24～84×109/L

临床意义1.反映骨髓造血功能2.作为贫血治疗疗效判断和治疗性实验的观察指标。3.作为病情观察的指标。目前三十六页\总数七十二页\编于十三点网织红细胞生成指数（RPI）代表RC生成相当于正常人的多少倍公式：RC（患）/2×HCT患/HCT参参考值：2意义：﹥3溶贫或急性失血性贫血﹤2骨髓增生低下或红系成熟障碍所致贫血目前三十七页\总数七十二页\编于十三点白细胞计数和

白细胞分类计数目前三十八页\总数七十二页\编于十三点白细胞计数和白细胞分类计数循环中的WBC包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞5种，WBC计数是求得单位体积血液中内各种WBC的总数通常mm3or109/L；而分类计数是将血液制成涂片，经染色后在油镜下进行分类，求得各种类型白细胞的比值（百分数）参考值：成人4-10×109/L新生儿15-20×109/L6个月-2岁11-12×109/L目前三十九页\总数七十二页\编于十三点临床意义WBC＞10×109/L称WBC增多；低于4×109/L称WBC减少；WBC↑or↓，主要受N的影响，WBC在生理或病理情况下均可有变异。目前四十页\总数七十二页\编于十三点各种类型白细胞变异的临床意义一、中性粒细胞（Neutrophil）N是从骨髓中造血干细胞增殖分化而产生的，它的生成受多种因素调控CFU-SCSFCFU-GM多种调控因素CFU-GG-CSF

干细胞分裂池（原始早幼中幼晚幼粒杆状核分叶核成熟的粒细胞）循环池（外周血功能池）成熟池贮存池边缘池，附于小静脉及Cap壁目前四十一页\总数七十二页\编于十三点各种类型白细胞变异的临床意义粒细胞在功能池贮留时间10-12hr，半衰期仅6-7hr中性粒细胞具有趋化、变形、粘附作用，吞噬作用和杀菌作用衰老的中性粒细胞主要在单核—巨噬细胞系统破坏。目前四十二页\总数七十二页\编于十三点1、中性粒细胞（N）增多1）生理性N增多：饱餐、激动、剧烈运动、高温、严寒可使N暂时性↑新生儿、月经期、妊娠5个月以上可增高，生理性增多都是—过性的，不伴有白细胞质量变化2）病理性N增多：原因很多，大致归为反应性增多和异常增生性增多两大类：反应性增多是机体对各种病因刺激的应激反应，动员骨髓贮存池中的粒C释放或边缘池粒C进入血循环。因此，增多的粒C大多为成熟的分叶核粒C或较成熟的杆状核粒C，而异常增生性增多为造血组织中原始或幼稚粒C大量增生，释放至外周血中的主要是病理性粒C。目前四十三页\总数七十二页\编于十三点反应性增多①急性感染或炎症：是N↑最多见原因，尤其化脓性球菌引起的局部炎症或全身性感染，此外，大肠杆菌绿脓杆菌、真菌等，病毒如流行性出血热，乙脑、狂犬病，立克次体如斑诊伤寒，螺旋体如钩体病，梅毒、寄生虫如肺吸虫。增高程度与病原体种类，感染部位和程度以及机体的反应性有关。②广泛的组织损伤或坏死，严重外伤、手术、大面积烧伤、心梗、肺梗……③急性溶血RBC大量破坏导致相对缺氧，以及RBC破坏后的分解产物刺激骨髓贮存池中的粒C释放目前四十四页\总数七十二页\编于十三点反应性增多④急性失血，可能与大出血所致的缺氧和机体的应激反应，动员骨髓贮存池中的血细胞释放有关。⑤急性中毒代谢性中毒如酮症酸中毒⑥恶性肿瘤非造血系统恶性肿瘤有时可出现持续性WBC增高，以N为主，可能的机制为：a.肿瘤组织坏死的分解产物刺激骨髓中的粒细胞释放b.某些肿瘤如肝Ca、肾Ca等肿瘤细胞可产生促粒细胞生成因子c.恶性肿瘤骨髓转移破坏骨髓对粒细胞释放的调控作用目前四十五页\总数七十二页\编于十三点异常增生性增多粒C白血病：AML、CML骨髓增殖性疾病目前四十六页\总数七十二页\编于十三点2、中性粒细胞减少N＜1.5×109/L称粒细胞↓；N＜0.5×109/L称粒缺①感染性疾病病毒感染：流感、麻疹、风疹、肝炎细菌感染：伤寒，严重的细菌感染如粟粒性TB年老：慢性消耗疾病或晚期恶性肿瘤伴感染→预后差②血液系统疾病AA、粒缺、非白血性白血病、恶性贫血、PNH③物理化学因素、放射线、核素、毒物、药物④单核-巨噬C系统功能亢进：脾亢、淋巴瘤⑤其它：SLE、过敏性休克

目前四十七页\总数七十二页\编于十三点3、中性粒细胞核象变化N核象是指粒细胞分叶状况，它反映粒细胞的成熟程度，正常时，N分叶以3叶居多，可见少量杆状核（1-5%）、杆/分为1/13，比值↑，即杆状粒C↑（＞5%），称核左移；如分叶核↑，分叶在5叶以上＞3%称核右移。目前四十八页\总数七十二页\编于十三点中性粒细胞的核象变化目前四十九页\总数七十二页\编于十三点①核左移：常见于感染尤其化脓性感染，也可见于急性中毒、急性溶血、急性失血等，＞6%，仅有杆状核↑称轻度左移；＞10%伴少数晚幼粒称中度核左移；＞25%并出现更幼稚粒C称重度核左移，后者常见于粒C白血病或中性粒C型类白血病反应。再生性核左移退行性左移：核左移而WBC不增高，甚至减少者，如AA，粒C↓、严重感染、败血症，表示机体反应低下。目前五十页\总数七十二页\编于十三点②核右移主要见于巨幼贫、造血衰竭和应用抗代谢药物治疗时，在感染的恢复期，也可出现一过性核右移现象，核右移是由于缺乏造血物质使DNA合成障碍或造血功能减退所致目前五十一页\总数七十二页\编于十三点4、N常见的形态异常

①N的中毒性改变

a.细胞大小不均，病程较长的化脓性炎症或慢性感染b.中毒性颗粒，N胞浆出现粗大、大小不等、分布不匀的深紫或兰黑色颗粒c.空泡形成可能是细胞受损后，胞浆脂肪变性d.核变性固缩、溶解、碎裂目前五十二页\总数七十二页\编于十三点4、N常见的形态异常②巨多分叶核N，胞体大，分叶＞5，核染色质疏松常见于巨幼贫，抗代谢药物治疗后③棒状（Auer）小体：在Wright染色血涂片中，WBC胞浆中紫红色细杆状物质，1条~数条不等，长1-6μm，只出现在AML，Auer小体可确诊白血病其他：与遗传有关的异常形态变化，如P-H畸形，提示病态造血目前五十三页\总数七十二页\编于十三点二、嗜酸性粒细胞CFU-S→CFU→Eo→EosinophilE增殖和成熟程序与N相似，成熟的E在外周血中很少，占全身E总数1%左右，大部分在BM和组织中生理功能主要为吞噬作用，趋化作用目前五十四页\总数七十二页\编于十三点1、嗜酸性粒细胞（E）↑①变态反应性疾病哮喘荨麻疹药物过敏②寄生虫病血吸虫、丝虫、囊虫③皮肤病：湿疹、剥脱性皮炎、银屑病④血液病：CML、Lymphoma、嗜酸性粒细胞白血病⑤某些恶性肿瘤：肿瘤转移或有坏死灶的恶性肿瘤⑥某些传染病：传染病感染期，E常↓，唯有猩红热急性期E↑⑦其它：风湿性疾病，垂体前叶功能减退，肾上腺皮质功能减退⑧高E综合征：少见，这组疾病包括肺浸润和E↑，过敏性肉芽肿，E心内膜炎目前五十五页\总数七十二页\编于十三点2、E↓临床意义较小，可见于长期应用皮质激素后，伤寒初期，大手术、烧伤等应激状态。目前五十六页\总数七十二页\编于十三点三、嗜碱性粒细胞（basophil）也是由骨髓干细胞产生，突出的生理功能为参与超敏反应B表面有IgE的Fc受体，与IgE结合即被致敏，再受相应抗原攻击引起颗粒释放反应，颗粒中多种活性物质组胺、肝素、慢反应物质、E趋化因子，plt活化因子等B↑过敏性疾病、血液病（CML、骨纤、慢性溶血、B白血病）、恶性肿瘤转移癌B↓无临床意义

目前五十七页\总数七十二页\编于十三点四、淋巴细胞Lymphocyte来源于骨髓造血干C，是人体重要的免疫活性C，它具有与抗原起特异性反应能力T：胸腺依赖淋巴C前体C依赖胸腺发育成熟为有功能活性的T细胞，参与细胞免疫功能，占血液中Lc50-70%，寿命长，数月至数年B：骨髓依赖淋巴C前体C通过BM发育成熟，参与体液免疫功能，占15-30%，寿命短，4-5天，抗原激活后转化为浆C目前五十八页\总数七十二页\编于十三点1、淋巴细胞增多生理性↑：儿童，出生4-6天的可达50%，4-6岁后逐渐↓病理性↑：

①感染性疾病，病毒、麻疹、风疹、肝炎、传单②肿瘤性疾病：淋巴细胞白血病、淋巴瘤③急性传染病恢复期④组织移植的排斥反应：如GVHD、移植物抗宿主反应目前五十九页\总数七十二页\编于十三点2、淋巴细胞减少

应用肾上腺皮质激素、烷化剂、ATG、放射线、免疫缺陷病等3、异型淋巴细胞（abnormallymphocyte）外周血有时可见到一种形态变异的不典型淋巴C，正常偶见，＜2%，可能由T受抗原刺激转化而来↑见于：①病毒感染，如传单②药物过敏③输血、血透后④其它免疫性疾病，放疗后目前六十页\总数七十二页\编于十三点五、单核细胞Monocyte

成熟的单核C在血液中仅逗留1-3天即逸出血管进入组织或体腔内，转变为巨噬C，形成单核—巨噬细胞系统，血液中的单核C在功能上还不成熟，进入组织转变为巨噬细胞，在功能上才趋于成熟，单核—巨噬C系统在功能上主要有以下几个方面①诱导免疫反应：吞饮或吞噬可溶性和颗粒性抗原，抗原递呈②吞噬和杀灭某些病原体，如病毒、结核菌、病原虫③吞噬红细胞和清除损伤组织及死亡细胞：处理衰老及异常RBC、清理炎症反应目前六十一页\总数七十二页\编于十三点五、单核细胞Monocyte④抗肿瘤活性：激活的巨噬细胞在体外对肿瘤细胞生长有抑制作用⑤对白细胞生成的调节：单核细胞和巨噬细胞可产生集落刺激因子（CSF）

单核细胞增多与减少的临床意义如下

1、单核细胞增多

①生理性增多：儿童、新生儿可↑，达0.09-0.15或更多②病理增多（1）某些感染，如疟疾、黑热病、结核病（2）血液病：单核细胞白血病、粒缺恢复期，恶组，淋巴瘤等（3）急性传染病或急性感染的恢复期2、单核细胞减少一般无重要临床意义目前六十二页\总数七十二页\编于十三点类白血病反应类白血病反应（Leukemoidreaction）是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病的血象反应，周围血中白细胞数大多增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现，当病因去除后类白血病反应逐渐消失，其病因可为：感染、恶性肿瘤、急性中毒、急性溶血或出血、外伤、大面积烧伤、过敏反应等，以中性粒细胞类型的类白反应最常见。目前六十三页\总数七十二页\编于十三点类白血病反应与白血病鉴别类白血病反应慢粒白血病病因有原发疾病无临床表现原发症状乏力、低烧、盗汗、消瘦、脾大WBC计数<100×109/L显著增多>100×109/L分类分叶杆状为主，原粒少可见各阶段幼稚细胞嗜酸、嗜碱不增多常增多中毒颗粒明显不明显RBC、Plt无变化早期病例轻至中度贫血、血小板数增高，晚期下降骨髓象无改变极度增生，粒占90%以上，以中晚杆为主，原+早<10%NAP明显↑积分↓-0Ph染色体无阳性90%以上目前六十四页\总数七十二页\编于十三点三、血小板检测血小板来源于骨髓造血干细胞。造血干细胞分化为髓系干细胞，后者再进一步分化而成为巨核细胞集落形成单位（CFU-Meg），又称巨核细胞系祖细胞，其在血小板生成素（TPO）、I