新生儿机械通气课件

新生儿机械通气

新生儿机械通气指征1、严重呼吸困难、呼吸暂停，治疗（CPAP）无效2、严重胎粪吸入综合征、气漏等，吸氧不能缓解3、FiO2>60%时，SpO2仍<85%4、PaCO2>60-70mmHg,pH<7.20

5、肺出血、心跳呼吸骤停、循环衰竭

新生儿机械通气的目标1、维持适当的气体交换，PaO2，PaCO22、尽可能减少肺损伤3、尽可能减少血流动力学变化4、尽可能避免其他损害（如脑损伤）5、尽可能减少呼吸功（workofbreathing）一、机械通气参数调节（一）吸气峰压（PeakInspiratoryPressure，PIP）压力模式：设定PIP容量方式：实际测定既要保持一定PIP，打开肺泡，达到有效通气又要避免因PIP太高，导致肺损伤和气漏吸气峰压新生儿PIP一般20cmH2O左右调高PIP：两肺广泛实质病变、肺出血低氧血症、高PaCO2调低PIP：早产儿（15-20cmH2O左右）肺部病变不严重者（二）呼气末压（PEEP）PositiveEndExpiratoryPressure，PEEP适当的PEEP可以稳定肺泡，改善肺顺应性使萎陷的肺泡再扩张（二）呼气末压（PEEP）调高PEEP：肺泡实变，肺水肿RDS，5–6cmH2O肺出血，6–8cmH2O

调低PEEP：吸入性肺炎、肺气肿

一般3cmH2O（二）呼气末压（PEEP）高PEEP，导致肺泡过度扩张，气漏早产儿，尤其是超低体重儿PEEP不能太高！PEEP:FriendorFoe?PEEP维持肺泡稳定,改善通气/血流比值,降低肺表面活性物质消耗，预防肺不张损伤适当的PEEP能防止肺损伤过高的PEEP会导致血流动力学障碍和肺水肿，促进肺容量损伤（三）平均气道压（MAP）MAP，MeanAirwayPressure4个参数决定MAP：PIP，PEEP，RR，Ti如MAP太高应下调这4个参数新生儿MAP<8

cmH2O比较安全足月儿>12

cmH2O，早产儿>10

cmH2O

要注意气漏增加MAP的五种方法A

增加流速B

增加PIPC

增加TiD

增加PEEPE

减小Te（四）潮气量（Vt）潮气量，Vt，TidalVolume每分钟通气量，MinuteVentilation（MV）定容模式必须设定潮气量新生儿Vt一般6–

7ml/kg，早产儿4-6ml/kg容量肺损伤已成为新生儿机械通气的重要问题（五）呼吸机频率Respiratoryrate,RR常频机械通气的呼吸机RR预调RR一般40次/分左右如通气不足，PaCO2>60cmH2O，RR可调至60次/分（六）吸气时间（Ti）吸气时间，Inspiratory

Time（Ti）呼气时间，ExpiratoryTime（Te）新生儿Ti一般0.4秒左右，早产儿0.35

-0.4秒Ti太长，过度通气，气漏Ti太短，通气不足Te不需设定，Ti决定Te（七）吸入氧浓度（FiO2

）吸入氧浓度，FiO2低浓度，<40%，早产儿<30%、中浓度，40-60%、高浓度>60%新生儿尽可能使用低浓度FiO2氧浓度与氧分压直接相关选用氧浓度的原则：最低的氧浓度，维持正常氧合足月儿：60-80mmHg早产儿：50-70mmHg或者SaO2维持在90-95%（八）低氧血症的调节如SpO2

<85%1、先上调FiO2如FiO2比较高，SpO2仍低，提示通气不足2、增加通气：PIP，Vt，RR，Ti（九）高碳酸血症的调节如PaCO2>60mmHg提示：1、气道阻塞2、通气不足先吸痰，如仍高，增加通气先上调RR，然后上调PIP，Vt低碳酸血症问题如PaCO2

<35mmHg为低碳酸血症低碳酸血症可导致脑损伤，应该避免新生儿PaCO2一般保持在40

-50mmHg比较理想通气参数调整排除下列因素 气道阻塞，气漏，脱管，肺不张 心衰，休克，高热，疼痛低氧血症：提高:FiO2，平均气道压，吸气时间高碳酸血症：提高:潮气量，每分通气量;降低I:E呼吸机参数改变对血气的影响参数设置PaCO2PaO2

PIP

PEEP呼吸频率±

I/E-

FiO2-气流±±±,无明显影响；-：无影响肺保护性通气策略

尽可能利用患儿的自主呼吸和采用自主或部分辅助通气模式低容量通气低压力通气允许性低氧血症允许性高碳酸血症肺保护性通气策略低容量通气：足月儿理论潮气量6～8ml/kg，早产儿8～10ml/kg。传统机械通气一般将潮气量设置在10～15ml/kg。目前多主张按需要给予较小潮气量5～8ml/kg，并使气道压保持在安全范围。肺保护性通气策略低容量通气：低容量通气的原则：以较小的潮气量达到肺的适当通气，保持肺的适当充氧，以减少肺的容量损伤。低容量通气常需配合较高频率，主要用于限制性肺部疾病尤其是肺间质气肿、气漏、肺发育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。肺保护性通气策略允许性低氧血症：新生儿正常PaO2范围为80～100mmHg，低于80mmHg称低氧血症，但只要不低于50mmHg，新生儿仍能耐受，不至于造成组织和器官损伤。为避免容量损伤、压力损伤和氧的毒副作用，早产儿机械通气要达到的PaO2目标值为：50～70mmHg，而不是达到其PaO2的正常范围。肺保护性通气策略允许性高碳酸血症（PHY）：新生儿正常的PaCO2为30～35cmH2O，治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2有一定程度的升高，以避免大潮气量、过度通气引起肺损伤。PHY在新生儿尚无统一标准，有学者将PaCO2>45mmHg称为PHY，对于急性高碳酸血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为55～60mmHg，机械通气使PaCO2降至45～55mmHg即可。肺保护性通气策略允许性高碳酸血症（PHY）：优点：减少肺损伤，缩短呼吸机使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白的氧释放。潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力；对IVH、ROP发生率有一定影响。机械通气肺损伤的原因1、过高的VT

损伤肺：肺泡/气道上皮损伤微血管通透性增高/肺水肿血浆蛋白渗出，抑制肺表面活性物质气漏综合征2、PEEP过高3、FiO2太高导致氧损伤4、气压损伤与容量损伤5、通气不足导致低氧损伤常见疾病呼吸参数调节初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰口唇、皮肤无发绀及SO2>90%动脉血气结果是判断参数调定的金标准呼吸机参数的预调疾病PIPPEEPRRFiO2TiFR呼吸暂停10-122-415-200.50.5-0.756-8MAS20-250-220-400.60.610RDS20-304-820-600.60.5-16-8PPHN20-302-360-1201.0〈0.58-10膈疝〈200-225-1000.60.58-10肺出血25-304-6400.60.68-10肺炎15-252-420-400.50.5-0.756-10气管插管阻力增加的后果1、气管内压力<吸气管路内的压力

2、气管内压力<呼气管路内的压力

3、呼吸做功增加增加耗氧增加CO2

产生体重增加减缓n疲劳肺不张决定气管插管内压力的因素1、气流2、管的半径(4thpower)3、长度4、Curvature5、气体的物理特性

6、Laminarvs.turbulentflow7、分泌物四、机械通气的撤离成功拔管的基本条件1、FIO2<30%时血气分析正常2、吸气峰压

>1.5kg：<15cmH2O 1.0-1.5kg：<12cmH2O <1.0kg：10cmH2