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文档简介

病史采集-4临床技能：聂景蓉学习目标一二掌握常见症状的临床特点具有良好的医患沟通能力，熟练运用问诊技巧采集病史简要病史

女，52岁。

全身进行性水肿3个月，尿量减少1周，门诊就诊。简要病史要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出询问患者的现病史及相关病史的内容。一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问。（1）发病诱因：有无劳累、感染、服用药物。（2）水肿：首发部位、发展顺序、发展速度、累及范围和程度，是否凹陷性，是否对称性，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问。（3）排尿情况：具体尿量及尿色改变，尿中有无泡沫，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。（4）伴随症状：有无心悸、呼吸困难，有无皮肤黄染、纳差、腹胀、有无怕冷、反应迟钝，有无发热、皮疹、光过敏。一、问诊内容（一）现病史2、诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：尿常规、肝肾功能、腹部B超、心电图检查。（2）治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。一、问诊内容（一）现病史3、一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠及大便、体重变化情况。一、问诊内容（二）其他相关病史1、有无药物过敏史。2、与该病有关的其他病史：有无心脏病、肺部疾病、肝病、肾病、甲状腺疾病病史，有无肿瘤、营养不良史。月经与婚育史。二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点。（二）能够围

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