心肌梗死及心律失常(xf)

心肌梗死及心律失常(xf)第一页，共60页。掌握心肌缺血的心电图表现。掌握心肌梗死的分期及其心电图特征性改变及诊断标准。掌握心肌梗死心电图的定位诊断。熟悉心绞痛的心电图诊断标准。目的要求第二页，共60页。心肌缺血正常情况下，心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜方向推进。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。心肌缺血的心电图改变类型取决于：缺血的严重程度持续时间缺血发生的部位第三页，共60页。ST向量由正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤，ST向量背向探查电极，ECG上ST下移。心外膜下心肌损伤，ST向量对向探查电极，ECG上ST上抬。心肌缺血心肌缺血损伤型与ST偏移的关系第四页，共60页。心内膜外膜动作电位时相与心电图波型012340+200-60-90(mV)123第五页，共60页。心内膜外膜加温加压加温加压心内膜下心肌缺血第六页，共60页。心内膜外膜加温加压心外膜下心肌缺血第七页，共60页。8透壁性心肌缺血：往往表现为心外膜的缺血或损伤（T波倒置或ST段抬高）提示第八页，共60页。91、一过性ST段压低（水平型或下斜型）或T波倒置：典型心绞痛2、持续性ST压低或T波倒置：见于慢性冠心病。3、一过性ST段抬高伴T波高耸：见于变异型心绞痛（冠脉痉挛）（二）临床意义第九页，共60页。104、持续性S-T升高：心肌梗塞

5、冠状T波：心外膜下或透壁性缺血或心内膜下心梗第十页，共60页。心肌缺血第十一页，共60页。心肌缺血第十二页，共60页。心肌缺血典型心绞痛缺血部位导联上表现ST压低≥0.1mv和（或）T波倒置。变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）多为暂时性ST段抬高。常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移。冠心病（慢性缺血）持续性ST下移≥0.05mV和T波低平、双向和倒置。发作时ST-T改变加重或伪性改善。T波倒置深尖，双肢对称（冠状T波）。第十三页，共60页。心肌缺血心肌缺血的心电图可表现为ST、T或ST-T改变。临床上约一半的冠心病患者未发作心绞痛时心电图正常，仅发作时出现ST-T动态变化。第十四页，共60页。典型心绞痛心肌缺血第十五页，共60页。心肌缺血变异型心绞痛第十六页，共60页。17第十七页，共60页。18第十八页，共60页。

心肌梗死基本图形及机制

冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。“缺血型”改变缺血性T波改变和QT间期延长(缺血使心肌复极时间延长)。①若缺血发生在心内膜下肌层时，出现T波高尖。②若缺血发生在心外膜下肌层时，出现T波倒置。(冠状T波:双肢对称、倒置深尖的T波)。第十九页，共60页。“损伤型

”改变

随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。及ST段抬高可形成单向曲线。

第二十页，共60页。“坏死型

”改变

更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波(时间≥0.04秒，振幅≥1/4R)或呈QS波。

第二十一页，共60页。演变及分期超急性期（超急性损伤期）1.时间：数分钟→数小时2.心电图：ST段抬高、T波高尖3.意义：时间短、积极治疗预后好（12小时内PCI或溶栓）第二十二页，共60页。急性期1.时间：数小时→数日→数周2.心电图：

坏死性Q波

三者共存且变化

T波直立↑→↓并加深

ST段逐渐↓3.意义：危险、死亡率高，积极治疗，严防并发症。第二十三页，共60页。近期（亚急性期）1.时间：数周→数月2.心电图：ST段恢复基线坏死性Q波存在T波↓→变浅

3.意义：相对稳定、可适当活动（ST段抬高＞3-6月→室壁瘤）第二十四页，共60页。陈旧期（愈合期）1.时间：3-6月或更久2.心电图：T波直立或↓不变坏死性Q波3.意义：稳定第二十五页，共60页。心肌梗死的演变过程超急性期(数分至数小时)急性期(数日至数周)近期(数月)阵旧期(数年)变化曲线S－T段T波Q波ECG波形第二十六页，共60页。心梗超急高尖T，

ST段斜上移，继续进展Q波现，

急性心梗可诊断，三种图形都包括，心梗急期没有错，ST段回基线，

亚急心梗可诊断，坏死Q波独自留，

陈旧心梗要小心。总结第二十七页，共60页。至少2-3个导联同时记录到缺血、损伤、坏死

图形，且有演变规律提示急性心肌梗死。1.缺血：T波倒置（敏感性高）2.损伤：ST段弓背抬高（特异性高）3.坏死：病理性Q波心肌梗死的特征性改变第二十八页，共60页。29心梗的定位诊断第二十九页，共60页。

心肌梗死的定位诊断第三十页，共60页。1980.3.505：35第三十一页，共60页。1980.3.509：10第三十二页，共60页。1980.3.615：00第三十三页，共60页。1980.3.708：45第三十四页，共60页。1980.3.1909：00第三十五页，共60页。A，发作时心电图B，发作后心绞痛第三十六页，共60页。第三十七页，共60页。第三十八页，共60页。 早搏、房扑、房颤心电图第三临床学院儿科学教研室买春芳第三十九页，共60页。掌握期前收缩（早搏）的心电图表现。掌握心房扑动及颤动的心电图诊断标准。目的要求第四十页，共60页。期前收缩期前收缩指异位起搏点提前发出激动引起的心脏搏动。根据异位搏动发生的部位，分为房性、交界性和室性期前收缩，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，交界性比较少见。第四十一页，共60页。期前收缩代偿间歇：期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现的较正常心动周期。SAAVVRRR1RRR2R完全性代偿间歇不完全性代偿间歇第四十二页，共60页。期前收缩房性期前收缩：出现形态不同于窦性P波的P´波。P´-R间期≥0.12s。多数代偿间歇不完全。(即房早前后的两个P波时距小于窦性P-P间距的两倍）。第四十三页，共60页。期前收缩房室交界性期前收缩：提前出现的QRS-T波群，其前无窦性P波，形态正常。逆行P´波：P´Ⅱ、aVF倒置，P´aVR直立。逆行P´波在早搏QRS波群前，P´-R间期＜0.12s。逆行P´波在早搏QRS波群后，R-P´间期＜0.20s。逆行P´波与QRS相重叠。多出现完全性代偿间歇。第四十四页，共60页。期前收缩房室交界性期前收缩：多出现完全性代偿间歇。第四十五页，共60页。期前收缩室性期前收缩：提前出现的QRS-T波群。其前无P波或有无关窦性P波。QRS-T波群宽大畸形，时限≥0.12s。T波方向与QRS波群主波方向相反。多出现完全性代偿间歇。第四十六页，共60页。期前收缩第四十七页，共60页。心房扑动心房扑动诊断标准：P波消失，代以形态和间距相同，连续出现的锯齿状扑动波(F波)，等电位线消失。F波的时间、振幅一致，频率250～350次/分。QRS波群形态和时限正常，偶有室内差异性传导。有不同比例的房室传导阻滞，常见为2:1~4:1。第四十八页，共60页。心房扑动第四十九页，共60页。心房颤动心房颤动：P波消失，代以大小、形态、间距各异的心房颤动波(f波)，频率为350～600次/分。等电位线消失。QRS波群形态正常，或伴室内差异性传导。心室律绝对不齐。第五十页，共60页。心房颤动第五十一页，共60页。示教图片本部第五十二页，共60页。示教图片