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文档简介

临床技能课程组---陈伟毅病例分析-191、掌握临床常见病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。2、能对临床病例进行正确分析，拟定合理诊疗方案。学习目标

男性，48岁。大便带血、里急后重6月，加重3天。

患者于6月前无明显诱因出现大便带血，呈鲜红色血便，量少，每日1-2次，并出现里急后重，总有排便不尽感，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，曾在当地医院就诊，诊断为“混合痔”，给予对症治疗，症状无明显缓解。此后患者间断出现大便带血，有时呈鲜红色，有时呈深红色或浅红的，自行给予云南白药对症治疗，症状时好时坏。近3天来症状较前加重，大便呈深红色，便意增强，时时欲便。自发病以来，精神、食纳、睡眠可，小便正常，体重无明显变化。否认高血压病、冠心病、糖尿病等病史。病历摘要

查体：T36.6℃，P88次/分，R19次/分，BP135/72mmHg。发育良好，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻无异常，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸19次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、双肾未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音5次/分，肛门直肠指诊（膝胸位）：距肛缘10cm于直肠右前壁触及一质硬包块，固定，轻度压痛，退出指套，指套带血，色呈暗红色。病历摘要

实验室检查：

血常规示：WBC5.8×109/L，Hb76g/L。大便隐血试验（+）。病历摘要据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

一、初步诊断（15分）

1、直肠癌（12分） 2、中度贫血（3分）参考答案及评分标准二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（20分）

1、中年男性，大便带血、里急后重。（7分）2、查体示：肛门直肠指诊（膝胸位）：距肛缘10cm于直肠右前壁触及一质硬包块，固定，轻度压痛，退出指套，指套带血，色呈暗红色。（7分）3、大便隐血试验（+）。（3分）

4、血常规示：Hb76g/L（3分）参考答案及评分标准三、鉴别诊断（20分）

1、直肠息肉（4分）

2、直肠血吸虫病肉芽肿（4分）

3、直肠结核（4分）

4、溃疡性结肠炎（4分）

5、痔（4分）参考答案及评分标准四、进一步检查（20分）

1、钡剂灌肠检查（3分）2、直肠镜（或乙状结肠镜）（4分）3、纤维结肠镜（4分）4、腹部CT（或腹部B超）（3分）

5、直肠MRI（4分）

6、癌胚抗原（或CEA）（2分）参考答案及评分标准五、治疗原则（25分）1、输血纠正贫血。（6分）2、限期行经腹直肠癌切除术（或Dixon手术、或直肠低位前切除术）。（9分）3

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