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文档简介
急性ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死定义
由于冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的剧烈胸骨后疼痛、发热、WBC↑、血清心肌坏死标记物↑及进行性的心电图变化,可发生心律失常、休克或心力衰竭。急性ST段抬高型心肌梗死病因和发病机制
心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的,较少见于冠状动脉痉挛,少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞,不稳定斑块多为非阻塞性,常分布在动脉分叉处或血管弯曲处,斑块破裂后暴露出的组织导致血小板激活、粘附和聚集,产生凝血酶,最终形成血栓,形成的血栓导致冠状动脉的急性闭塞,如没有足够的侧支循环,15分钟内心肌开始坏死,并从心内膜向心外膜扩展。急性ST段抬高型心肌梗死临床表现一、先兆:发病前有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。二、症状:疼痛:胸骨后压榨性疼痛,窒息或濒死感,持续半小时以上,休息或含服硝酸甘油无效全身症状:发热、心动过速、白细胞增加和血沉增快等,一般在疼痛发生后24—48小时出现
急性ST段抬高型心肌梗死临床表现胃肠道症状:频繁的恶心、呕吐、上腹胀痛,纳差、呃逆心律失常:多发生在24h内,以室性期前收缩最为多见,室早频发、成对或多源室早、阵发性室速、常为室颤的先兆,下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞急性ST段抬高型心肌梗死临床表现低血压和休克:主要为心源性休克,为心肌广泛坏死,心排血量急剧下降所致,疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,患者有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少,神志模糊甚至晕厥为休克表现心力衰竭:主要是急性左心衰,之后可出现右心衰,急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降急性ST段抬高型心肌梗死临床表现----体征1.在心尖部可闻及舒张期奔马律,S1减弱2.乳头肌功能不全时,心尖部出现收缩期杂音3.室间隔穿孔时在胸骨左缘第3~4肋间出现粗糙的收缩期吹风样杂音伴震颤4.在梗死后2~3d,在心前区闻及心包摩擦音5.发生心力衰竭、心源性休克、心律失常时则有其相应的体征急性ST段抬高型心肌梗死实验室和其他检查一、心电图—对AMI进行诊断和定位的一种重要无创性手段特征性的改变1.缺血型改变--在面向心肌缺血区的导联上出现T波倒置2.损伤型改变--在面向心肌损伤区的导联上出现ST段呈弓背向上抬高2.坏死型改变--在面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波(病理性Q波)急性ST段抬高型心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死AMI的血清心肌标记物1.肌红蛋白最早出现,起病后2小时内升高,12小时达高峰;持续1—2天,特异性不高2.肌钙蛋白T或I:起病后3—4小时升高,cTnT于24—48小时达高峰,10—14天降至正常;cTnI于11—24小时达高峰,7—10天降至正常,绝对的特异性和敏感性;是诊断心梗的最敏感指标急性ST段抬高型心肌梗死AMI的炎性反应标志物增高1.起病24—48小时后白细胞可增高,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失2.红细胞沉降率增快3.C反应蛋白增高,可持续1—3周急性ST段抬高型心肌梗死诊断和鉴别诊断1.典型的临床表现、特征性的心电图、及实验室检查2.老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭,或发生较重而持久的胸闷或胸痛者,应考虑AMI的可能,并尽早进行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察,以确定诊断
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和鉴别诊断心绞痛:急性心包炎:有剧烈持久的心前区疼痛,在咳嗽和呼吸时胸痛加重,早期就有心包摩擦音,全身症状轻,心电图除avR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,无异常Q波出现急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层急性ST段抬高型心肌梗死治疗治疗原则强调及早发现、及早住院,并加强住院前的就地处理治疗原则是尽量恢复心肌的血液灌注(到达医院后30分钟开始溶栓或90分钟内开始介入治疗)以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死
时间就是心肌,时间就是生命。急性ST段抬高型心肌梗死治疗一、一般治疗(1)休息:急性期卧床休息,保持环境安静。(2)吸氧:发病6小时内血氧饱和度<90%应予以吸氧,鼻管面罩吸氧。(3)监测,对ECG,BP,R监测至少5~7天,必要时监测毛细血管压和静脉压。除颤仪随时处于备用状态(4)护理:第一周完全卧床,不宜过饱,食物应易消化、含脂肪少、产气少,保持大便通畅,第2周可在床上活动,并逐渐起床活动
急性ST段抬高型心肌梗死治疗二、硝酸甘油持续胸痛患者应舌下含服硝酸甘油0.4mg,可重复使用,共含服三次,每5分钟一次,仍有胸痛可静脉滴注,起始剂量5—10ug/min,逐渐增加剂量至患者胸痛缓解,或至血压降低幅度达到基础血压的10%(基础血压正常者)或30%(基础血压增高者)注意不能将收缩压降低至90mmHg以下,也不能使基础血压降低幅度超过基础血压的30%
急性ST段抬高型心肌梗死治疗三、解除疼痛常用药物:①哌替啶50—100mg肌注或吗啡5—10mg皮下注射,必要时1—2小时候再注射一次,注意呼吸衰竭②轻者可用可待因或罂粟碱肌注或口服③硝酸甘油或硝酸异山梨酯,舌下含用或静滴,注意心率加快和低血压。
急性ST段抬高型心肌梗死治疗四、抗血小板治疗1.阿司匹林:重要的抗血小板药,立即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150—300mg,然后每日一次,3日后改为75—150mg长期服用,阿司匹林过敏者用氯吡格雷。2.氯吡格雷:具有协同抗血小板作用,首剂量300mg,其后75mg/d长期维持,最好维持1年,对拟行CABG患者术前应停用7—7天,以减少出血发生急性ST段抬高型心肌梗死治疗五、调脂治疗和抗凝治疗1.调脂治疗:他汀类药物既可调血脂还可稳定斑块,改善血管内皮功能,明显改善患者预后,无禁忌证者早期应用,LDL-C的目标值是100mg/dl2.抗凝治疗:大面积心梗、前壁心梗、房颤或既往有栓塞史都应予以肝素或低分子肝素急性ST段抬高型心肌梗死治疗六、再灌注治疗---是指早期开通闭塞的冠状动脉,使缺血心肌得到再灌注方法:药物溶栓:起病3~6小时,最多12小时内,使闭塞冠脉再通。
PCICABG急性ST段抬高型心肌梗死药物溶栓治疗适应证:1.持续性胸痛,时间>30min,硝酸甘油不能缓解2.相邻两个或更多导联ST抬高,在肢体导联>0.1mV,胸导联>0.2mV3.发病在6h内,若已发病6~12h,心电图ST段抬高明显,仍可溶栓4.年龄≤70岁,70岁以上者可根据病人体质情况慎重选择急性ST段抬高型心肌梗死药物溶栓治疗禁忌证:1.近期内有活动性出血(消化道溃疡、咯血等)或穿刺过不易压迫止血的深部动脉2.严重高血压,血压≥160/110mmHg或疑有主动脉夹层动脉瘤3.有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史(包括短暂性脑缺血发作)4.出血性疾病或有出血倾向5.严重肝肾功能不全或恶性肿瘤急性ST段抬高型心肌梗死常用溶栓药物的剂量和方法:1.药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)2.尿激酶150万IU加入10%葡萄糖液50~100ml,30min内滴入;4~6h后肝素7500IU,每12h一次3.链激酶皮试阴性后150万IU60min内静脉滴入急性ST段抬高型心肌梗死冠脉再通的临床指标:间接标志:1.胸痛2h内迅速减轻或消失2.ST段2h内回降>50%3.血清CK-MB峰值时间提前(14h内)4.2h内出现再灌注性心律失常急性ST段抬高型心肌梗死
控制休克
(1)补充血容量:右旋糖酐或葡萄糖静脉滴注,有右室梗塞,中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。(2)应用升压药:多巴胺静脉滴注或去甲肾上腺素静脉滴注(3)应用血管扩张剂:如硝普钠、硝酸甘油等(4)其他对症治疗,纠正酸中毒保护肾功能,必要时应用洋地黄制剂。急性ST段抬高型心肌梗死其他治疗
极化液疗法:10%KCl1.5gMgSO45g+10%GS500mlivgttBid,7—14胰岛素10U急性ST段抬高型心肌梗死预防一级预防:预防动脉硬化和冠心病二级预防:对已有冠心病及心肌梗死患者预防再次梗死及其他心血管事件。包括A、
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