妊娠合并心脏病患者麻醉处理相关问题

妊娠合并心脏病患者麻醉处理相关问题桐乡市第一人民医院病例

患者，女，30岁，G3P1孕37周，宫内活胎待产，4年前首次妊娠时发现风湿性心脏病（联合瓣膜损害），因“脐带脱垂、胎儿窘迫”拟行剖宫产术。该患者现服氢氯噻嗪50mg每天2次，偶有夜间阵发性呼吸困难，能上四楼，查体：血压100/60mmHg,SP0299%，平卧颈静脉可见，双肺未闻及干湿啰音，心界稍大，心率85次/分，率齐，心尖区可闻及收缩期3/6级杂音及舒张期杂音，双下肢不肿，心功能2级。辅助检查心电图正常；超声心动图显示：二尖瓣狭窄（瓣膜口面积1.7cm2）伴关闭不全（重度），主动脉瓣反流（重度）；电解质正常。一你了解孕妇合并心脏病的发病率吗？孕妇合并心脏病的发病率1940年3.6%目前1.6%链球菌性咽炎抗生素的应用

先天性心脏病手术和药物的治疗的进展

妊娠后主要心血管病理生理改变血容量增加HR增加，SV增加,心脏高动力状态瓣膜反流SVR降低、PVR降低高凝状态此类患者麻醉工作特点孕产妇病死率高多专业团队协作要求高术中病情变化明显临床认识存在误区麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后如何发现孕妇合并心脏病平卧困难口唇发绀（杵状指）组织水肿心动过速肺动脉高压瓣膜区杂音超声心动图如何评估妊娠合并心脏病的病情症状明显程度病史（出现异常时间与妊娠时间的关系）心功能分级发绀程度临床诊断（先天性，急性，慢性）瓣膜病变分类对于治疗的反应情况病种包括：简单先心病（合并中重度肺动脉高压）、复杂先心病（合并中重度肺动脉高压）、心肌病、瓣膜病、心脏肿瘤、原发肺动脉高压等如何选择麻醉方法镇痛完善的麻醉方法循环干扰小的麻醉方法绝大多数可选择椎管内麻醉提倡硬膜外阻滞技术娴熟的麻醉方法不选择局部麻醉如何选择监测方法早期监测(ICU或病房内)有创监测（至少需要IBP和CVP)精确监测（个体化的目标导向）对于需要密切跟踪PAP的患者，提倡PAC妊娠合并二尖瓣狭窄患者术中管理的血流动力学目标1防止快速心室率：以免心输出量降低并发肺水肿2避免体循环阻力降低：体循环阻力降低可引起心率增快3使中心血容量的增加量最少：过度输液或头低位均能导致右心衰或肺水肿4避免肺动脉压增加：高碳酸血症、缺氧、酸中毒均能使肺血管阻力增高。慎用前列腺素。妊娠合并二尖瓣关闭不全患者术中管理的血流动力学目标(1)防止外周血管收缩：可导致急性左心室代偿(2)避免使用心肌抑制药：二尖瓣关闭不全通常伴有左心室损害，最轻的心肌抑制也能导致心室功能明显受损(3)积极治疗急性心房颤动：心房颤动可导致急性左心室代偿(4)维持正常或稍快的心率：患者难以忍受心动过缓，且心排出量主要依靠心率妊娠合并主动脉关闭不全患者术中管理的血流动力学目标(1)避免体循环阻力显著增加：体循环阻力显著增加能增加促进左心室衰竭(2)维持正常或稍快的心率：心动过缓延长心室舒张期的持续时间，主动脉返流血量也增加，应维持心率在80--100次/分(3)避免使用心肌抑制药：即使轻微心肌抑制也可以导致心衰。对该患者全麻的实施过程(1)开通大静脉给予晶体液。(2)保持左倾仰卧位，避免压迫下腔静脉(3)尽快让患者进行氧合和监护：100%纯氧面罩给氧(4)手术消毒铺单后，用硫喷妥钠4.0mg/kg和氯化琥珀胆碱1-1.5mg/kg,必要时可依托咪酯或芬太尼，氯胺酮因能增加心率应避免使用。(5)气管内插管：持续压迫环状软骨直到气管导管套囊充气。(6)胎儿娩出前的麻醉维持：吸入性麻醉药和肌肉松弛剂，该患者避免使用异氟烷因其可造成心动过速。如何实施麻醉术前访视-术前评估-多团队协商-确定时机平静患者-监测胎心-局麻建立监测-实施麻醉椎管内：调整后的标准操作流程1、多团队到场，监测胎心2、建立血流动力学监测并分析指标，术中持续密切监测3、椎管内置管4、平卧后缓慢给与试验量5、缓慢扩散平面6、平面满足手术需要后开始手术7、合理应用心血管药物和循环稳定辅助手段7、不用或用最小量的缩宫素8、做好产妇循环危象和新生儿抢救的各项准备9、出现异常情况，请经验丰富的人员协助判断和处理重要临床处理经验总结术前肺动脉压力是判断患者预后的敏感指标术中血氧饱和度结果反映循环状态严格控制缩宫素的使用掌控体循环阻