急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断

关于急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断第1页，课件共112页，创作于2023年2月今天要讨论的内容阑尾炎是否需要做CT检查？如何做？CT表现鉴别诊断第2页，课件共112页，创作于2023年2月概述急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症首位。它可发生在任何年龄，以青少年多见，20－30岁年龄组为高峰，约占总数的40％。性别方面，一般男性发病较女性高，男：女＝2：1～3：1。第3页，课件共112页，创作于2023年2月临床表现70％－80％急性阑尾炎的腹痛表现为早期位置不固定的脐周和上腹部阵发性疼痛，数小时后出现转移性右下腹痛，疼痛呈持续性加重；不同位置及不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异。第4页，课件共112页，创作于2023年2月体格检查典型体征：右下腹麦氏点的固定压痛，当阑尾炎加重时可出现腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失。第5页，课件共112页，创作于2023年2月实验室检查大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高。第6页，课件共112页，创作于2023年2月理由一约20%-30%的急性阑尾炎缺乏典型的临床表现、体征或实验室检查第7页，课件共112页，创作于2023年2月解剖成人阑尾是一管状器官，远端为盲管，近端与盲肠交通，一般长5－10CM，起源于盲肠后内侧壁，于回盲瓣下方约3CM。阑尾可位于盲肠后、盲肠下、回肠后、回肠前或盆腔内。这种位置的差异，可以影响阑尾炎病人的临床表现。阑尾壁厚度小于1－2MM，阑尾周围脂肪应表现为均匀。第8页，课件共112页，创作于2023年2月第9页，课件共112页，创作于2023年2月第10页，课件共112页，创作于2023年2月理由二阑尾位置多变，易与其他急腹症混淆第11页，课件共112页，创作于2023年2月理由三临床医生面临太大的压力第12页，课件共112页，创作于2023年2月如何做急诊检查无需特殊准备扫描范围尽可能包括全腹增强检查薄层重建第13页，课件共112页，创作于2023年2月CT表现第14页，课件共112页，创作于2023年2月病理基础阑尾的组织结构：粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层和浆膜层。粘膜与粘膜下层含有丰富的淋巴组织，这是阑尾感染常延粘膜下层扩散的原因。阑尾的血供：由阑尾动脉供给。阑尾动脉是一个无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，容易导致阑尾坏死。第15页，课件共112页，创作于2023年2月病理类型急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿第16页，课件共112页，创作于2023年2月CT表现

直接征象：阑尾增粗（直径》6mm），壁增厚，结石，脓肿或肿块

间接征象：周围脂肪组织内密度增高，条索影，周围间隙内渗液及游离气体第17页，课件共112页，创作于2023年2月诊断穿孔性阑尾炎的特异性征象：脓肿蜂窝织炎腔外气体腔外粪石增强阑尾壁局部缺损

第18页，课件共112页，创作于2023年2月

病例第19页，课件共112页，创作于2023年2月急性阑尾炎第20页，课件共112页，创作于2023年2月CASE1第21页，课件共112页，创作于2023年2月临床资料患者：女45岁影像号：573789病例号：2008001250临床：反复右下腹痛，加重5小时

PE:右下腹麦氏点压痛（＋），反跳痛，有肌卫，未及肿块实验室检查：WBC:10.4*10^9/L,N79%第22页，课件共112页，创作于2023年2月第23页，课件共112页，创作于2023年2月急性阑尾炎第24页，课件共112页，创作于2023年2月手术所见：腹腔内少量渗液，阑尾位于盲肠后位，长约8CM，直径约0.8CM，充血水肿，根部可，头部与周围肠段粘连严重。术中诊断：急性阑尾炎第25页，课件共112页，创作于2023年2月手术病理：送检阑尾组织，大小6*0.5cm,浆膜层的颜色灰白色,表面光滑，切面管腔积粪病理诊断:急性阑尾炎第26页，课件共112页，创作于2023年2月Case2第27页，课件共112页，创作于2023年2月临床资料患者：女68

影像号：439051病例号：2008012236临床：转移性右下腹痛半天

PE：右下腹痛，无反跳痛，无肌卫。实验室检查：WBC19.8*10^9/L,N91%。第28页，课件共112页，创作于2023年2月急性化脓性阑尾炎伴周围炎第29页，课件共112页，创作于2023年2月手术所见：术中见腹腔内脓性渗液约10ml，阑尾位于盲肠内下位，长约6cm，直径约0.6cm，全程充血水肿，根部好。术中诊断：急性阑尾炎第30页，课件共112页，创作于2023年2月手术病理：送检阑尾组织，大小4.5*1*1cm,浆膜层的颜色灰红色，切面管腔积脓病理诊断:

急性化脓性阑尾炎伴周围炎，部分粘膜腺体增生。第31页，课件共112页，创作于2023年2月CASE3第32页，课件共112页，创作于2023年2月临床资料患者：女57影像号：804534病例号：2008006319临床：转移性右下腹痛，阵发性加重，伴发热，体温39度。PE：右下腹压痛（＋），反跳痛（＋），未及包块。实验室检查：WBC11.0*10^9/L，N92％。第33页，课件共112页，创作于2023年2月急性化脓性阑尾炎第34页，课件共112页，创作于2023年2月术中所见：术中见有脓性渗液约50ml左右，阑尾位于盲肠内下位，阑尾长约8cm，直径1.2cm，全程充血、水肿化脓，体部坏疽穿孔，根部稍水肿。顺行切除阑尾。术后诊断：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔。第35页，课件共112页，创作于2023年2月手术病理：送检阑尾组织，大小5*1cm，浆膜层的颜色灰褐色，表面脓苔，切面管腔积脓，体部积粪。病理诊断:坏疽性阑尾炎伴穿孔第36页，课件共112页，创作于2023年2月CASE4第37页，课件共112页，创作于2023年2月临床资料患者：男63

影像号：809763病例号：2008007367临床：突发右下腹痛2天余。PE:右下腹压痛，反跳痛（－），肌卫（＋－）。实验室检查：白细胞15.6×10^9/L,中性粒细胞80％。

第38页，课件共112页，创作于2023年2月急性化脓性阑尾炎伴穿孔第39页，课件共112页，创作于2023年2月手术所见：腹腔内约100ml脓液及混浊渗液，阑尾位于盲肠内位，与周围组织致密粘连，包块形成，体部坏疽穿孔，根部酥脆，长约6cm，直径约0.7cm，根部水肿酥脆。术中诊断：急性阑尾炎伴穿孔第40页，课件共112页，创作于2023年2月手术病理：送检阑尾组织，大小7*0.8cm，浆膜层的颜色灰褐色，表面脓苔，切面管腔积粪，似有穿孔。病理诊断:急性化脓性阑尾炎伴穿孔第41页，课件共112页，创作于2023年2月CASE5第42页，课件共112页，创作于2023年2月临床资料患者：男50影像号:412424病例号：2008006239临床：右下腹痛3天PE：右下腹压痛（＋），反跳痛（＋－），未及包块。实验室检查：WBC7.0*10^9/L,N74%。

第43页，课件共112页，创作于2023年2月单纯性阑尾炎第44页，课件共112页，创作于2023年2月手术所见：腹腔内见淡黄色渗液约100ml，见阑尾位于盲肠后位，阑尾肿大，长约10cm，直径0.8cm，全程充血水肿，头部与侧腹壁致密粘连。探查回盲部见局部肠壁充血水肿明显，延长切口2cm，探查见回盲部一肿块约3*4*3cm，质中，予以取0.8*0.8cm肿物活检，冰冻病理暂时不能明确肿块性质，待石蜡。考虑回盲部炎症性肿块可能大，不能排除回盲部肿瘤。术中诊断：第45页，课件共112页，创作于2023年2月手术病理：送检阑尾组织，大小2*0.5*0.5cm,浆膜层的颜色灰白色，切面管腔少量渗出。另送组织2块φ0.4-0.5cm，质软，灰红灰黄色。病理诊断:（回盲部）单纯性阑尾炎；“另送组织”示脂肪结缔组织伴血管扩张淤血、散在中性粒细胞浸润。第46页，课件共112页，创作于2023年2月CASE6第47页，课件共112页，创作于2023年2月临床资料患者：男27

影像号：834521病例号：2008014955临床：半天前无明显诱因下出现右下腹痛，为持续性，无缓解期。PE：右下腹痛（＋），反跳痛（＋），无肌卫。实验室检查：血常规：WBC15.9*10^9/L，N84%。第48页，课件共112页，创作于2023年2月急性化脓性阑尾炎伴周围炎第49页，课件共112页，创作于2023年2月手术所见：腹腔内100ML淡黄色渗液，阑尾位于盲肠前位，长约6CM，直径约0.8CM，充血水肿，头部化脓，根部好。术中诊断：急性阑尾炎

第50页，课件共112页，创作于2023年2月手术病理：送检阑尾组织，大小6*1*0.8cm,浆膜层的颜色灰红色,部分区域脓苔，切面管腔积粪病理诊断:

急性化脓性阑尾炎伴周围炎第51页，课件共112页，创作于2023年2月鉴别诊断第52页，课件共112页，创作于2023年2月CASE7第53页，课件共112页，创作于2023年2月临床资料患者：男81影像号：855123病例号：2008020806临床：转移性右下腹痛3周PE：右下腹可及7×8CM肿块，右下腹压痛（＋），反跳痛（＋），无肌卫。实验室检查：WBC14.2*10^9/L,N73%。第54页，课件共112页，创作于2023年2月第一次CT诊断：阑尾脓肿第55页，课件共112页，创作于2023年2月十天后，CT诊断：阑尾脓肿第56页，课件共112页，创作于2023年2月六个月后，CT诊断：回盲部炎性包块缩小。第57页，课件共112页，创作于2023年2月手术所见：回盲部与右侧腹膜及末端回肠广泛粘连，阑尾位于盲肠下后位，长约3cm，直径约1.0cm，与周围粘连明显，稍充血、水肿。于盲肠末端近阑尾跟部扪及直径约2cm圆形肿块，边界清楚规则，盲肠浆膜面未见明显浸润。术中切开标本见肿块为粘液样物。术中诊断：慢性阑尾炎，盲肠粘液囊肿第58页，课件共112页，创作于2023年2月手术病理：回盲部粘膜灰黄灰红色，局部见隆起直径1.2cm，灰红色，质地较软，切面似有粘液。阑尾4*1*1cm，灰红色，腔内见少量粘液，粘膜光滑，淡黄色。病理诊断：（回盲部+阑尾）粘液性囊腺瘤。第59页，课件共112页，创作于2023年2月右半结肠肿瘤第60页，课件共112页，创作于2023年2月CASE8第61页，课件共112页，创作于2023年2月临床资料患者：男83岁影像号：486194病例号：2008014606临床：阵发性脐周疼痛2天。PE：脐周压痛（＋），反跳痛（－），阑尾麦氏点压痛（－）。实验室检查：WBC6.3*10^9/L,N77%。第62页，课件共112页，创作于2023年2月（回盲部）溃疡型中分化管状腺癌，浸润浆膜外第63页，课件共112页，创作于2023年2月手术所见：术中见回盲部肿块直径4cm，似侵及浆膜，绕肠一周，末端回肠扩张，行右半结肠根治术。横结肠、回肠侧侧吻合。术中诊断：回盲部癌第64页，课件共112页，创作于2023年2月手术病理：右半结肠癌根治标本：回肠15cm，周径4cm，结肠20cm，距上切4cm，下切4.5cm，回盲部见隆起型肿块4*3cm，绕肠3/4cm，侵及深层，阑尾4*0.5*0.5cm，表面灰白色，管腔狭窄。病理诊断：（回盲部）溃疡型中分化管状腺癌，浸润浆膜外，

第65页，课件共112页，创作于2023年2月CASE9第66页，课件共112页，创作于2023年2月临床资料患者：男55岁影像号：595936病例号：2008015145临床：右下腹疼痛不适2周PE：右下腹压痛（＋），反跳痛（－），全腹无肌卫。实验室检查：WBC*10^9/L,N56.2%。第67页，课件共112页，创作于2023年2月（回盲部）弥漫性大B细胞淋巴瘤，浸润浆膜外第68页，课件共112页，创作于2023年2月手术所见：探查见肿瘤位于回盲部，10*8*5cm，侵及浆膜层，侵及末端小肠5cm，肝、腹膜正常。右结肠动脉根部见肿大淋巴结。完成右半结肠切除。切开标本，见肿块呈鱼肉状，隆起型。术中诊断：结肠恶性肿瘤第69页，课件共112页，创作于2023年2月手术病理：回肠一段长25cm,周径4cm，结肠长28cm,周径6cm，距上切端15cm下切端28cm回盲部见一溃疡隆起型肿块10*10cm,质嫩，绕肠全周，切面灰白色，浸润深层。阑尾长6cm，φ1cm，灰白色，切面灰白色，层次不清。病理诊断：（回盲部）弥漫性大B细胞淋巴瘤，浸润浆膜外。慢性阑尾炎。第70页，课件共112页，创作于2023年2月CASE10第71页，课件共112页，创作于2023年2月临床资料患者：男88岁影像号：833380病例号：2008014528临床：右下腹痛3天。实验室检查：血常规：WBC：14.2*10^9/L。其他检查：

B超示：胆囊炎。胆囊多发结石。第72页，课件共112页，创作于2023年2月结肠肝曲癌侵犯胆囊第73页，课件共112页，创作于2023年2月手术所见：腹腔内见血性腹水约200ML。病灶位于结肠肝曲，与肝脏膈面、第一肝门区、胆囊侵犯，融合成团，形成10*8*5CM大小肿块，周围可及明显肿大淋巴结，肿块无法切除，预回肠横结肠吻合。手术诊断：结肠肝区癌晚期第74页，课件共112页，创作于2023年2月CASE11第75页，课件共112页，创作于2023年2月临床资料患者：男81岁影像号：835801病例号：2008015287临床：消瘦6月余。第76页，课件共112页，创作于2023年2月

（右半结肠）溃疡型粘液腺癌，浸润浆膜外第77页，课件共112页，创作于2023年2月手术所见：探查升结肠近中部肿块约7*7*6cm，未侵及浆膜层外，肠系膜上血管根部可见肿大淋巴结，大网膜、肝脏、盆腔未见明显转移结节。小肠无明显扩张，腹腔内少量积液。从横结肠中段切断横结肠，距回盲部20cm切断末端回肠，完成右半结肠切除。打开标本，见肿块环肠整圈，呈浸润溃疡型。术中诊断：结肠恶性肿瘤第78页，课件共112页，创作于2023年2月手术病理：右半结肠癌根治标本：回肠21cm，周径5cm，结肠18cm,周径6.5cm,距下切端5cm，上切端30cm，见隆起型肿块5*4*1.5cm,质硬，绕肠全周，切面灰白色，侵及深层。阑尾5*1*1cm，灰红色，管腔狭窄。病理诊断：（右半结肠）溃疡型粘液腺癌，浸润浆膜外，单纯性阑尾炎第79页，课件共112页，创作于2023年2月CASE12第80页，课件共112页，创作于2023年2月临床资料患者：女90岁影像号：739602病例号：2008016732临床：腹胀伴2天肛门停止排气排便。PE：全腹压痛（＋），反跳痛（－），未及肌卫。实验室检查：6.7*10^9/L,N89%。第81页，课件共112页，创作于2023年2月升结肠溃疡型溃疡型中低分化腺癌，部分为粘液腺癌，侵及浆膜外第82页，课件共112页，创作于2023年2月手术所见：探查术中见结肠肝曲肿瘤，直径3cm，侵及浆膜外，绕肠一周，与十二指肠降段前壁侵犯，近端升结肠及回盲肠腔扩张，行右半结肠癌根治，术中诊断：升结肠肝曲癌伴结肠梗阻。第83页，课件共112页，创作于2023年2月手术病理：回肠长11cm，周径4.5cm，结肠长19cm，周径6.5cm，。距上切18cm，下切8.5cm处，见一溃疡形肿块4.5*3.5cm，饶肠璧一圈，灰白质硬。阑尾长4.5cm直径0.5cm，灰白。病理诊断：升结肠溃疡型溃疡型中－低分化腺癌，部分为粘液腺癌，侵及浆膜外。第84页，课件共112页，创作于2023年2月腹股沟疝第85页，课件共112页，创作于2023年2月CASE13第86页，课件共112页，创作于2023年2月临床资料患者：女92影像号：775142病例号：2008002591临床：发现右侧腹股沟肿块一周PE：右侧腹股沟韧带上方可及一肿块，肿块大约8×6CM，质地硬，有触痛，无法回纳。B超：右侧腹股沟下段见混合性包块，考虑腹股沟疝嵌顿可能大，肿瘤不能完全除外。

第87页，课件共112页，创作于2023年2月右侧腹股沟疝嵌顿第88页，课件共112页，创作于2023年2月手术所见：术中见疝囊位于腹股沟韧带下方，疝囊5*4cm，疝囊胫嵌顿，切断腹股沟韧带，松解疝囊颈，切开疝囊壁，疝囊内容物为小肠，暗红色，预热盐水后见嵌顿小肠色泽转红，有蠕动，回纳入腹腔，高位结扎。术中诊断：右侧腹股沟股疝嵌。第89页，课件共112页，创作于2023年2月手术病理：囊壁组织6*3.5*1cm，灰红色，质软，切面见出血。病理诊断：（右腹股沟）示纤维囊壁组织及脂肪组织伴出血、纤维蛋白及中性粒细胞渗出，符合疝囊壁组织。第90页，课件共112页，创作于2023年2月CASE14第91页，课件共112页，创作于2023年2月盆腔炎第92页，课件共112页，创作于2023年2月CASE15第93页，课件共112页，创作于2023年2月临床资料患者：女27岁影像号：833377病例号：2008014525临床：转移性右下腹痛3天PE：中上腹、中下腹压痛（＋），反跳痛（＋），伴肌卫，未及肿块。实验室检查：WBC10*10^9/L,N84%。第94页，课件共112页，创作于2023年2月右侧输卵管囊肿，双侧输卵管积脓，慢性盆腔炎，盆腔粘连第95页，课件共112页，创作于2023年2月手术所见：镜下见子宫中后位，子宫后壁与直肠粘连，子宫后陷凹封闭，右侧输卵管伞端闭锁，并与卵巢粘连包裹，壶腹部至伞端形成一5*5*4cm囊肿，位于有卵巢上方并凸向前盆腔，囊壁呈紫蓝色，右输卵管壶腹部至宫角处扭曲，增粗，质硬，表面充血。分离右输卵管与卵巢粘连时见右输卵管间有黄色脓液流出。右卵巢3*2*2cm，充血、质脆，左输卵管与左卵巢粘连包裹于左侧阔韧带后叶，左输卵管伞端闭锁。壶腹部增粗4*3*2cm，表面充血，分离左输卵管于卵巢间粘连后见左卵巢3*2*1cm，粘连于卵巢窝内。肝表面见琴弦样粘连索带。考虑右侧输卵管积脓、左输卵管积水可能。分离过程中右卵巢破裂。双侧输卵管积脓，术中诊断：双侧输卵管积脓，慢性盆腔炎，盆腔粘连。第96页，课件共112页，创作于2023年2月手术病理：左侧输卵管6*1*1cm，局部扩张，灰红色。右侧输卵管3*1*1cm，局部扩张，灰红色。病理诊断：（双侧输卵管）示管腔扩张，粘膜慢性炎伴较多中性粒细胞浸润，血管扩张淤血伴灶性出血，结合临床符合积脓改变。第97页，课件共112页，创作于2023年2月CASE16第98页，课件共112页，创作于2023年2月临床资料患者：女40