全民健保財務制度

壹、健保財務制度規劃全民健保財務制度第一页，共二十九页。1(一)三個行為者間之互動1.被保險人2.保險人3.醫療提供者(二)三項目標間之協調1.公平(財務負擔、醫療使用可近性)2.成本3.品質保險人品質公平成本被保險人醫療提供者部分負擔費用$繳交保險費$發放健保卡提供醫療服務核付醫療費用$申請醫療費用品質成本健康照護基本課題第二页，共二十九页。2全民健保財務制度(一)就健保法相關條文及實際收入結構來觀察，全民健保的財務收入來自下列三方面混和財源：1.主要財源的保費屬於指定用途稅性質(§18、§25、§26)2.部分負擔性質近於規費(§33、§35)3.其他補充財源的菸酒附加捐、社會福利彩券收益的5﹪，亦為指定用途的其他稅課和非課稅收入(§64、§65)第三页，共二十九页。3(二)健保法對於醫療給付範圍及支付方式的相關規範1.廣泛性給付項目：除排除條款所訂範圍外(§39-41)，包含西醫門診、住院、牙醫、中醫、藥品及預防保健服務(§31-32)。2.總額支付：(1)每年度醫療給付費用總額，由衛生署於年度開始六個月前擬定其範圍，報請行政院核定(§47)。(2)費協會應於年度開始三個月前，在上述核定範圍內，協定醫療給付費用總額及其分配方式，報請衛生署核定(§49)。第四页，共二十九页。4(三)健保法對於保險財務平衡的相關規範：1.保險費率介於4.25%~6%(§19)2.前二年如有短絀，由中央撥補，以後如需調整費率，由衛生署報請行政院核定(§19)3.保險費率至少每二年精算一次，每次精算25年(§20)4.費率調整的條件(§20、§67)：(1)未來五年精算費率之平均值與當年費率相差正負5%(2)安全準備低於一個月或超過三個月保險給付(3)保險給付項目、給付內容或標準有所增減，致影響保險財務第五页，共二十九页。5(四)健保財務運作特性：1.全民健保為社會保險，為非營利性質，保險收支無所謂盈虧，但每年有結餘或短絀。2.除開辦前二年，若有短絀，由政府補撥外，以後年度財務平衡需透過費率調整。3.全民健保財務運作為隨收隨付(pay-as-you-go)性質，安全準備高於三個月或低於一個月保險給付均須調整費率。第六页，共二十九页。6貳、健保財務收支現況分析第七页，共二十九页。7我國健保實施前後醫療保健支出

成長趨勢比較(一)健保實施以後(85-87年平均)較實施以前(81-83年平均)，無論民間、保險與政府部門或總計國內醫療保健支出成長率，相對趨緩(二)各部門成長率比較，無論健保實施前後，保險部門成長率均高於民間及政府部門，尤其健保實施後，政府保健支出呈現負成長，顯示健保有減輕民間負擔與政府衛生保健支出的功能第八页，共二十九页。8我國與主要國家醫療保健支出占GDP比率比較(一)我國目前醫療保健支出佔GDP比重較先進國家為低(二)若考慮人口老化因素，則我國醫療保健支出佔GDP比重與日本、英國約為相當，而較美、德、加為低第九页，共二十九页。9參、健保醫療支出結構分析第十页，共二十九页。10肆、健保醫療支出成長預估第十一页，共二十九页。11未來醫療費用調整趨勢：

一、根據八十八年費率精算報告，未來二十五年內，健保醫療支出每年成長率約7.8﹪，比費基成長率高約3.0至3.7個百分點，亦比GDP成長率高約0.5至1.3個百分點，因而平衡費率必須由4.79﹪(民國89年)逐漸調升至10.38%(民國112年)，至於健保醫療保健支出佔GDP的比率則由3.1%提高為3.7%。第十二页，共二十九页。12預估未來二十五年(民國88年至112年)健保醫療支出與平衡費率說明：87年適用費率為4.25%，而非平衡費率。第十三页，共二十九页。13二、健保醫療支出佔國內醫療保健支出的比率將由55%(民國87年)增為58%(民國110年)，而國內醫療保健支出佔GDP的比率則由5.3%提高為6.3%，此一比率與日本1995年老年人口比為14.6%時(我國民國110年時老年人口比約略相當)醫療費用所佔比率約略相當。三、未來門、住診申請費用的比例，將由68：32(民國87年)，逐漸調為60：40(民國110年)。四、影響未來健保醫療費用成長的主要因素為醫療服務強度。第十四页，共二十九页。14

預估未來二十五年總醫療費用成長影響因素單位：年成長率(%)說明：醫療總費用含醫療申請費用(不含牙醫)及部分負擔。第十五页，共二十九页。15保險財源保險費滯納金及利息資金收益菸酒稅社會健康保險附加捐社會福利彩券收益之一定比例第十六页，共二十九页。16保險財源保險費

第一類至第四類被保險人及其眷屬：(18、19)

投保金額×保險費率×（1＋眷口數）眷口數以三口為上限第五類及第六類保險對象：（25、26）

精算結果之全體保險對象每人平均保險費滯納金及利息

寬限十五日。寬限期滿次日至完納前一日，每日加徵應納費額之0.2％，至費額之30％。逾寬限期150日起至完納前一日，加徵利息5％，按日計算。第十七页，共二十九页。17資金收益（66）菸酒稅社會健康保險附加捐（64）社會福利彩券收益之一定比例（65）第十八页，共二十九页。18相關規定保險費率被保險人及其每一眷屬之保險費以6％為上限，開辦第一年以4.25％計繳保險費，第二年起，依規定重新評估，如需調整，由主管機關報請行政院核定之。（19）保險費率由保險人至少每兩年精算一次，每次精算25年由主管機關聘請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士15人至21人審查之。（20）費率經精算結果，有下列情形之一者，由主管機關重新擬訂，報請行政院核定之：（20）前五年精算費率之平均值與當年費率相差超過正負百分之五。安全準備降至最低限額。增減給付項目、給付內容或給付標準，致影響財務者。第十九页，共二十九页。19投保金額（21、22、23）受分級表規範：下限為基本工資。上限人數超過被保險人總人數3％並持續12個月時，次月起調高分級表，加高等級。受雇者：薪資所得。雇主及自營業者：營利所得。專技人員：執行業務所得。無固定所得者：自行申報並由保險人查核，如申報不實，保險人得逕予調整。第二十页，共二十九页。20分擔比率（27）由政府、雇主及被保險人依保險對象類別而不同雇主及政府應負擔之眷屬人數，依第一類至第四類被保險人實際眷屬人數平均計算之。（28）安全準備（63）為平衡保險財務，應提列安全準備。年度收支短絀時，由安全準備先行填補。第二十一页，共二十九页。21財務流程費用預估部分負擔保險給付審查制度支付制度財務責任制度財源籌措眷屬人數費率預估投保薪資地區人口論人計費財務分擔政府雇主被保險人第二十二页，共二十九页。22健保本質權利義務對等的制度保險費反映經濟能力自給自足的財務制度政府經營的保險制度第二十三页，共二十九页。23開源措施（一）職業工會投保金額依法調升加強中斷投保民眾開單加強投保金額查核菸品健康福利捐（70億）菸酒稅法：菸品每千支課徵250元健康福利捐，全民健保分配七成，另三成平分至菸害防制、衛生保健及社會福利公益彩券（4億）：公益彩券盈餘之5％第二十四页，共二十九页。24開源措施（二）擴大保險費之徵收基礎（修法）§分級表上限為下限之五倍§公務員朝全薪投保。「最近一年各業受僱勞工參加全民健保之平均投保金額與行政院主計處發布之各行業受僱員工平均經常性薪資之比率」費率調整至五年精算平衡費率第二十五页，共二十九页。25節流措施﹙一﹚短期：實施醫院合理門診量調低藥品給付價格重要醫令即時報備擬訂90年總額範圍加強稽核院所申報成立健保體檢小組第二十六页，共二十九页。26節流措施﹙二﹚中期：多元化給付逐步推動總額支付制度擴大實施論病例計酬試辦論人計酬制度建置IC卡回歸母法--A.非處方藥不給付B.門診部分負擔增為20%

第二十七页，共二十九页。27節流措施﹙三﹚長期：永續經營加強民眾衛生教育研議健保體制改革研議醫療儲蓄帳戶第二十八页，共二十九页。28内容总结壹、健保財務制度規劃。(一)就健保法相關條文及實際收入結構來觀察，全民健保的財務收入來自下列三方面混和財源：。2.部分負擔性質近於規費(§33、§35)。3.保險費率至少每二年精算一次，每次精算25年(§20)。4.費率調整的條件(§20、§67)